Review

Materiale și metode

Articole revizuite de colegi, numai în limba engleză, au fost căutate prin intermediul bazei de date PubMed folosind termenii de căutare „stenoză lombară, laminectomie lombară versus fuziune, fuziune lombară anterioară intercorporală lombară de sine stătătoare, fuziune lombară laterală intercorporală lombară de sine stătătoare”. Criteriile de includere au fost următoarele: articole originale referitoare la diferitele abordări chirurgicale utilizate pentru a aborda stenoza lombară, inclusiv laminectomia lombară singură, laminectomia lombară și fuziunea, ALIF ALIF de sine stătătoare și LLIF de sine stătătoare. Criteriile de excludere au inclus articolele care nu au raportat niciuna dintre corelațiile menționate anterior, cele care se axau pe alte abordări chirurgicale utilizate pentru tratarea stenozei lombare, duplicarea în cadrul bazei de date și literatura de limbă non-engleză. Articolele au fost apoi filtrate pentru a include numai articole de revizuire a textului integral sau articole de studii clinice.

Rezultate

Au fost recuperate peste 5.000 de articole folosind acești termeni de căutare inițiali menționați anterior. După trecerea în revistă a rezumatelor și a titlurilor articolelor selectate și după filtrare, au fost excluse duplicatele din grupul selectat, iar articolele suplimentare au fost eliminate după o nouă verificare a titlurilor. Articolele rămase au fost examinate cu atenție pentru a afla informațiile solicitate. După o analiză suplimentară, 23 de articole recenzate de colegi au fost utilizate pentru această analiză a literaturii pentru a discuta despre laminectomia lombară singură față de laminectomia lombară și fuziunea lombară, ALIF de sine stătătoare și LLIF de sine stătătoare, după cum urmează:

Laminectomia lombară decompresivă singură vs. Laminectomia lombară și fuziunea

Multe studii au investigat dacă decompresia cu fuziune a dus la rezultate mai bune decât decompresia singură pentru stenoza spinală lombară. Forsth et al. au realizat Swedish Spinal Stenosis Study, în care pacienții au fost randomizați la decompresie singură sau decompresie plus fuziune pentru a trata stenoza spinală lombară cu sau fără spondilolistezis degenerativ . Datele au arătat că nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește rezultatul primar, folosind indicele de invaliditate Oswestry (ODI) la doi ani și la cinci ani (scorul ODI variază de la 0 la 100, scorurile mai mari indicând o invaliditate mai severă) . Chiar și analiza subgrupului de pacienți cu și fără spondilolistezis nu a arătat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatul între grupuri. Scalele vizual-analogice (VAS) pentru durerea de spate și de picior au fost măsuri secundare de rezultat și, de asemenea, acestea nu au arătat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri la doi ani . De asemenea, nu au existat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește intervenția chirurgicală de urmărire necesară într-o perioadă medie de 6,5 ani, cu 22% dintre pacienți în grupul de fuziune și 21% dintre pacienți în grupul de decompresie – singură . Deși nu au existat diferențe majore între grupuri în ceea ce privește eficacitatea sau intervențiile chirurgicale de urmărire, au existat diferențe importante în ceea ce privește complicațiile și costul îngrijirii. În ceea ce privește complicațiile, rupturile durale au apărut la aceeași rată în ambele grupuri, dar infecția plăgii care a necesitat antibiotice, dar nu debridare, a fost de două ori mai frecventă în grupul de fuziune (10%) în comparație cu grupul de decompresie singură (4%). Durata medie a spitalizării a fost aproape de două ori mai lungă în grupul de fuziune (7,4 zile față de 4,1 zile), iar grupul de fuziune a avut, de asemenea, un timp operator mai lung, o pierdere de sânge mai mare și un cost mai mare al intervenției chirurgicale . Luate împreună, rezultatele Swedish Spinal Stenosis Study favorizează decompresia simplă față de decompresia plus fuziunea pentru stenoza lombară cu sau fără spondilolistezis.

Ghogawala et al. au efectuat studiul Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP), un studiu controlat randomizat care s-a concentrat pe o populație omogenă de pacienți cu spondilolistezis de grad 1 de nivel unic nemobil . Pacienții au fost randomizați la decompresie singură sau decompresie plus fuziune și au fost urmăriți timp de patru ani. Măsura primară de rezultat a analizat calitatea vieții legate de sănătate, care a fost măsurată cu ajutorul scorului sumar al componentei fizice Short Form-36 (SF-36) (intervalul 0-100, scorurile mai mari indicând o mai bună calitate a vieții) . S-a constatat că, la doi ani după operație, pacienții din grupul de fuziune au avut o creștere semnificativ mai mare a scorului sumar al componentei fizice SF-36 decât cei din grupul de decompresie singură. Acest efect a fost menținut timp de trei și patru ani după operație . Cu toate acestea, scorul ODI, o măsură secundară, nu a prezentat o diferență semnificativă între cele două grupuri la 2, 3 sau 4 ani după operație. O altă constatare importantă a fost că rata de reintervenție în perioada post-chirurgicală de patru ani a fost de 14% în grupul de fuziune și de 34% în grupul de decompresie-singură; această diferență s-a situat la pragul de semnificație statistică (P = 0,05) . Reoperațiile pentru grupul de decompresie-singură au fost toate pentru instabilitate clinică și toate reoperațiile în grupul de fuziune au fost pentru boala de la nivelul adiacent . Pierderea de sânge, durata procedurii și durata șederii în spital au fost toate semnificativ mai mari în grupul de fuziune. Autorii au concluzionat că laminectomia lombară plus fuziunea a fost asociată cu o îmbunătățire ușor mai mare, dar semnificativă din punct de vedere clinic, a calității vieții legate de sănătatea fizică în comparație cu laminectomia singură .

Studiul Swedish Spinal Stenosis și studiul SLIP au rezultate contradictorii în ceea ce privește eficacitatea decompresiei singure față de decompresie și fuziune, cel din urmă prezentând dovezi pentru superioritatea decompresiei plus fuziune, cel puțin pentru pacienții cu stenoză simptomatică și spondilolistezis nemobil la un singur nivel de grad 1. Studiul SLIP a fost criticat pentru dimensiunea mică a eșantionului, deoarece doar 66 de pacienți au fost randomizați . De asemenea, studiul nu a arătat nicio diferență în scorul ODI între grupuri, ceea ce pune la îndoială concluzia că grupul de fuziune a avut o calitate mai bună a vieții. Scorul ODI a fost, de asemenea, o măsură secundară de rezultat în loc de una primară, ceea ce a fost, de asemenea, criticat . Rata de 34% de reoperare în grupul decompresie-singură este, de asemenea, surprinzător de mare, iar tehnica chirurgicală a fost, prin urmare, pusă sub semnul întrebării de unii autori . Rata de reoperare a grupului de fuziune a fost citată la 14%, ceea ce a fost mai mică decât se aștepta. În recenziile lui Epstein din 2015 și 2016 ale literaturii vechi și noi, o boală la nivelul adiacent a fost observată la până la 30% dintre pacienții care au suferit o fuziune, iar ratele de reoperare s-au apropiat de 80% la cinci ani după operație . Autorii studiului SLIP susțin că scorurile ODI pot deveni mai bune în timp. Modificarea scorului ODI față de valoarea inițială pentru cele două grupuri la patru ani a fost la limita semnificației statistice, cu o valoare p de 0,05 . Cu toate acestea, ei afirmă că lipsa de putere este o preocupare majoră pentru concentrarea asupra scorurilor ODI atunci când analizează cele două grupuri . Pe de altă parte, autorii studiului SLIP susțin că populația suedeză a studiului a fost eterogenă și nu a identificat ce pacienți au avut instabilitate sau numărul de niveluri tratate, ridicând îngrijorarea că rezultatele lor de „niciun beneficiu” ar fi putut fi influențate de aceste deficiențe . În concluzie, studiul suedez oferă dovezi de nivel II care afirmă că nu există nicio diferență între grupul decompresie – singură și grupul decompresie plus fuziune. Studiul SLIP, pe de altă parte, oferă dovezi de nivel I privind eficacitatea fuziunii pentru a îmbunătăți rezultatele și pentru a reduce ratele de reintervenție în comparație cu laminectomia decompresivă singură pentru pacienții cu stenoză spinală și spondilolistezis nemobil la un singur nivel de gradul 1 .

Ahmed et al. au efectuat, de asemenea, o meta-analiză a studiilor controlate randomizate și a studiilor de cohortă retrospective și prospective care au analizat decompresia singură versus decompresia plus fuziunea pentru stenoza lombară. Rezultatele au arătat că decompresia plus fuziunea s-a dovedit a fi de 2,55 ori mai bună în comparație cu decompresia singură în ceea ce privește ODI . Grupul de decompresie plus fuziune s-a dovedit a fi de 2,1 ori mai bun decât grupul de decompresie singură în ceea ce privește VAS pentru durerile de spate și de 1,4 ori mai bun pentru durerile de picioare . În general, autorii au concluzionat că decompresia plus fuziunea este de 3,5 ori superioară decompresiei singure în ceea ce privește ODI și VAS pentru durerile de spate și durerile de picioare .

Yavin et al. au realizat o meta-analiză a studiilor care au comparat managementul nonoperator, decompresia singură și decompresia plus fuziunea pentru boala lombară degenerativă. Ei au concluzionat că îmbunătățirile în ceea ce privește durerea, dizabilitatea și satisfacția au fost cele mai mari la pacienții supuși fuziunii pentru spondilolistezis . Complicațiile și riscul reoperator au limitat rolul fuziunii la pacienții fără spondilolistezis . Resnick et al. au efectuat o analiză a literaturii și au publicat orientări privind fuziunea lombară la pacienții fără spondilolistezis. Ei au concluzionat că, în absența instabilității, nu s-a demonstrat că fuziunea lombară îmbunătățește rezultatele la pacienții cu stenoză lombară izolată și, prin urmare, nu este recomandată . În rezumat, au existat multe studii care au comparat decompresia singură cu decompresia și fuziunea pentru stenoza lombară, dar acestea au avut concluzii diferite. Anatomia, patologia, stilul de viață și dorințele pacientului, toate trebuie să fie luate în considerare atunci când se alege cea mai bună opțiune.

Fondare lombară intercorporală autonomă

Când fuziunea lombară intercorporală este indicată la un pacient, trebuie luată decizia cu privire la ce abordare să se utilizeze în siguranță și în mod eficient. Abordul anterior al coloanei lombare pentru fuziunea intercorporală este una dintre tehnicile predominante pentru tratamentul chirurgical al durerii lombare discogenice . Din punct de vedere istoric, ALIF a fost legată de complicații intraoperatorii ridicate și de eșecul fuziunii din cauza unor cuști inadecvate . Odată cu apariția noilor tehnici operatorii și a noilor colivii, s-a demonstrat că intervenția chirurgicală ALIF de sine stătătoare are rate satisfăcătoare de complicații și de fuziune. Avantajele ALIF față de alte abordări includ vizualizarea directă pe linia mediană a spațiului discal și expunerea laterală extinsă a corpurilor vertebrale, ceea ce permite eliberarea eficientă a spațiului discal și maximizarea dimensiunii și suprafeței implantului . De asemenea, permite economisirea mușchilor spinali posteriori și a mușchilor psoas anterolaterali, ceea ce reduce durerea și dizabilitatea postoperatorie . Dezavantajele includ complicații precum leziunile vasculare și viscerale și ejacularea retrogradă . Riscul general de leziuni vasculare este cuprins între 2,2 % și 6,7 %, riscul de leziuni viscerale este de 5 %, iar riscul de ejaculare retrogradă și disfuncție simpatică este de 3 % . Procedura ALIF este o opțiune bună pentru nivelul L5-S1 și una rezonabilă pentru nivelul L4-5, pe baza bifurcației marilor vase . Nu este o opțiune pentru nivelurile peste L4-5.

Rao et al. au efectuat o analiză prospectivă a pacienților cu spondilolistezis de grad scăzut care au fost supuși unei ALIF independente. Ei au constatat că spondilolistezisul preoperator a fost redus la 6,4% postoperator, iar înălțimea discului a crescut la 175% din valorile preoperatorii, ambele diferențe atingând semnificația statistică . Scorul de durere VAS s-a îmbunătățit de la 7,6 la 2,2 și ODI s-a îmbunătățit de la 56,9% la 17,8%, ambele diferențe atingând semnificația statistică . Rata de fuziune radiologică a fost de 91%. Rata generală de succes clinic a fost de 93% . Lammli et al. au analizat o serie de pacienți cu discopatie lombară degenerativă care au fost supuși unei ALIF independente de nivel 1 sau 2. La o monitorizare de doi ani, scorurile ODI și VAS s-au îmbunătățit semnificativ față de nivelurile preoperatorii la pacienții cu ALIF . Niciun pacient nu a prezentat complicații intraoperatorii sau majore. Dintre cei 118 pacienți, trei au avut reoperații care nu au avut legătură cu nivelul adiacent sau cu locul fuziunii, trei au avut reoperații legate de boala nivelului adiacent și trei au avut pseudoartroză la nivelul fuziunii . Amaral et al. au efectuat un studiu retrospectiv într-un singur centru care a analizat pacienții cu stenoză lombară și spondilolistezis de gradul 1 care au fost supuși unei ALIF L5-S1 de sine stătătoare. VAS pentru durerile de spate a scăzut de la 7,4 înainte de operație la 4,2 la trei luni, iar VAS pentru membrele inferioare a scăzut de la 5,1 înainte de operație la 2,8 la trei luni, ambele diferențe atingând semnificația statistică . ODI a scăzut de la 44 înainte de operație la 31 la trei luni, ceea ce a fost, de asemenea, semnificativ din punct de vedere statistic . Dintre cei 87 de pacienți, doi au avut leziuni venoase intraoperator și doi au avut o deschidere accidentală a peritoneului. A existat un pacient cu hematom retroperitoneal postoperator și unul cu hernie incizională, dar niciun pacient nu a avut ejaculare retrogradă . Nu au existat multe studii cu privire la chirurgia ALIF autonomă pentru stenoza lombară, dar de când cu progresele în domeniul cuștilor interbody, aceasta a arătat rezultate foarte promițătoare.

LLIF autonomă

Abordarea laterală a coloanei lombare este o tehnică nouă descrisă de Ozgur et al. care constă în accesarea spațiului discal prin intermediul unui coridor chirurgical lateral retroperitoneal și transpsoas . Această abordare poate fi utilizată pentru abordarea laterală a coloanei vertebrale de la nivelul T12-L1 până la nivelul L4-L5 . Ea nu este adecvată pentru nivelul L5-S1 din cauza obstrucției cauzate de crestele iliace . Beneficiile LLIF includ o discectomie mare, eliberarea inelară bilaterală, inserția de grefe mari, corectarea deformării și decompresia indirectă a nervilor spinali . În comparație cu abordarea anterioară, această abordare este mai puțin invazivă și evită retracția marilor vase și a lanțului simpatic . Abordul lateral, spre deosebire de abordarea anterioară, păstrează, de asemenea, de obicei, structurile ligamentare, inclusiv ligamentul longitudinal anterior . Obezitatea poate facilita abordarea laterală a discului țintă prin tragerea conținutului peritoneal în partea anterioară; prin urmare, rezultă o abordare mai ușoară prin coridorul retroperitoneal . Dimpotrivă, obezitatea poate fi o barieră în calea succesului abordului anterior utilizat în ALIF. Contraindicațiile relative la LLIF includ anatomia vasculară sau a plexului anormală sau dificilă, precum și o intervenție chirurgicală retroperitoneală anterioară . Cu LLIF, există riscuri potențiale pentru plexul lombar, mușchiul psoas, rinichii și intestinul, și trebuie să se acorde suficientă atenție în timpul abordării pentru a evita aceste structuri cheie .

Ahmadian et al. au efectuat un studiu multicentric de revizuire a diagramelor pacienților care au fost supuși LLIF minim invazive autonome, iar în cele din urmă au fost incluși 59 de pacienți cu patologii precum discopatie degenerativă, spondilolistezis și scolioză . Rata de fuziune a fost de 93% la 12 luni și doar doi pacienți au avut nevoie de o nouă operație . VAS s-a îmbunătățit de la 69,1 la 37,8, iar ODI s-a îmbunătățit de la 51,8 la 31,8, ambele diferențe atingând semnificația statistică . De remarcat, 70% dintre pacienți au avut o cedare de gradul 0, în timp ce 30% au avut cedare de gradul I și II . Marchi et al. au efectuat un studiu observațional prospectiv asupra a 52 de pacienți care au fost supuși unei LLIF independente pentru spondilolistezis de grad I/II la un singur nivel. Datele au arătat că scorurile medii VAS pentru spate au scăzut de la 78 la 31, iar scorurile medii VAS pentru picioare au scăzut de la 54 la 31, ambele diferențe atingând semnificația statistică . De asemenea, scorurile medii ODI s-au îmbunătățit semnificativ de la 66% la 30% . Fuziunea a fost observată în 86,6% din nivelurile tratate, unde în restul s-a observat o creștere osoasă incompletă; cu toate acestea, nu s-a observat pseudoartroză. Postoperator, au existat 10 pacienți (19,2%) care au prezentat o slăbiciune a psoasului și cinci pacienți (9,6%) care au avut amorțeală în partea anterioară a coapsei, dar ambele afecțiuni s-au rezolvat în termen de șase săptămâni . Au existat un total de șapte niveluri (13,5% din cazuri) în care a fost necesară o intervenție chirurgicală de revizuire. Au existat cinci cazuri de revizuire din cauza unei cedări de grad înalt care a cauzat instabilitate sau restenoză și două revizuiri deoarece nu s-a reușit decompresia . Agarwal et al. au efectuat o analiză retrospectivă asupra a 55 de pacienți cu vârsta de peste 70 de ani care au fost supuși unei LLIF de sine stătătoare. Scorul ODI a scăzut semnificativ de la 46,2 la 31,1 . Cinci pacienți au trebuit să fie supuși unei intervenții chirurgicale de revizuire pentru cedarea grefei . Studiul a concluzionat că LLIF stand-alone poate fi efectuată în siguranță și în mod eficient la vârstnici. Watkins et al. au constatat o rată de non-uniune de 19% pe nivel și 27% pe pacient . Nemani et al. au efectuat o analiză retrospectivă asupra a 117 pacienți care au fost supuși unei LLIF independente și au constatat că, la 16 luni de urmărire, 10,3 % au necesitat o intervenție chirurgicală de revizuire pentru decompresie posterioară, în principal pentru restenoză . Autorii au concluzionat că LLIF stand-alone reprezintă o procedură acceptabilă la pacienții cu stenoză spinală lombară.

Laws et al. au comparat diferențele biomecanice dintre ALIF autonomă și LLIF autonomă. Comparativ cu starea intactă, LLIF stand-alone a redus semnificativ amplitudinea de mișcare în flexie, extensie și flexie laterală . Pe de altă parte, autorii au constatat că ALIF stand-alone nu a stabilizat segmentele de mișcare în raport cu starea intactă . În general, procedura LLIF de sine stătătoare poate fi utilizată în mod eficient la anumite populații de pacienți.

.