Comentariu de specialitate

Datele Trend Watch confirmă faptul că există diferențe mici, dar semnificative în practicile de prescriere a antidepresivelor de către medicii de îngrijire primară și psihiatri, care, într-o anumită măsură, reflectă diferențele dintre tipurile de pacienți consultați de cele două discipline. Datele documentează, de asemenea, că o minoritate semnificativă de prescripții pentru această clasă de medicamente pare să fie pentru alte boli decât anxietatea și depresia. De asemenea, datele ilustrează în mod dramatic „starea actuală a pieței” pentru antidepresive, care, fără îndoială, va figura în mod proeminent în planificarea modului în care vor fi introduse noi antidepresive în următorul deceniu.

În ceea ce privește primul punct, psihiatrii sunt mult mai mari prescriptori de antidepresive triciclice (TCA) și de bupropion, inhibitor al recaptării norepinefrinei și dopaminei, decât colegii lor din asistența medicală primară. TCA-urile continuă să fie o a treia linie de tratament consacrată în timp pentru pacienții care nu răspund la ISRS, fie singure, fie în combinație cu un ISRS, ceea ce explică, fără îndoială, faptul că psihiatrii continuă să le folosească mai mult.1 Rezultatele studiului STAR*D nu au confirmat faptul că TCA nortriptilina a fost superioară mirtazapinei după două cicluri de terapii mai noi,2 totuși, iar măsurile de adecvare a tratamentului, inclusiv doza zilnică medie, ridică îngrijorarea că, atunci când sunt folosite TCA-urile, acestea nu sunt prescrise suficient de energic. Bupropionul reprezintă aproximativ 15 la sută din prescripțiile de antidepresive întocmite de psihiatri, în comparație cu doar aproximativ nouă la sută din cele întocmite în asistența medicală primară. Există mai multe motive întemeiate pentru acest lucru: 1) Bupropionul este un medicament preferat pentru tratamentul fazei depresive a tulburării bipolare de peste 10 ani3 și este mai probabil ca acești pacienți să se afle sub îngrijirea unui psihiatru; 2) bupropionul este unul dintre medicamentele preferate pentru utilizarea în strategiile antidepresive combinate pentru sindroamele depresive rezistente la tratament,1 o practică utilizată mai des de către psihiatri decât de către medicii de îngrijire primară;4 și 3) bupropionul continuă să fie utilizat de unii medici ca antidot al disfuncției sexuale în timpul terapiei cu SSRI și SNRI, ceea ce, din nou, este legat de disponibilitatea mai mare a psihiatrilor de a combina antidepresivele. Fără îndoială, bupropionul este un medicament util și este singurul dintre antidepresivele prescrise pe scară largă care este, în esență, lipsit de efecte secundare sexuale.5 În mod ironic, unele dintre motivele pentru care psihiatrii folosesc preferențial bupropionul nu au fost susținute de rezultatele unor studii controlate recente privind depresia bipolară, în care eficacitatea și tolerabilitatea acestuia au fost comparabile cu cele ale SSRI sertralina6 și paroxetina7 și nu au fost mai eficiente decât placebo.7 De asemenea, superioritatea ca medicație adjuvantă nu a fost demonstrată față de buspironă în STAR*D pentru managementul pacienților rezistenți la tratament,8 și nici valoarea ca „antidot” pentru disfuncția sexuală indusă de SSRI nu a fost confirmată într-un mic studiu controlat cu placebo.9

În ceea ce privește prescrierea antidepresivelor pentru alte indicații clinice decât depresia și anxietatea, s-ar părea că aproximativ o cincime din utilizarea antidepresivelor este pentru o altă tulburare. Nu se știe niciodată cu siguranță în ce măsură aceste cifre sunt umbrite de artefacte (de exemplu, un medic codifică pentru o tulburare medicală concomitentă, cum ar fi sindromul intestinului iritabil, chiar dacă prescrie pentru a diminua simptomele de anxietate sau depresie pentru a evita stigmatizarea pacientului). Cu toate acestea, este adevărat, de asemenea, că două dintre antidepresive sunt cu adevărat aberante în această privință: Duloxetina și amitriptilina sunt ambele foarte prescrise pentru pacienții cu diverse sindroame dureroase, amitriptilina fiind prescrisă, de asemenea, pentru o varietate de alte afecțiuni din domeniul somatic/psihosomatic. Având în vedere că duloxetina este singurul dintre antidepresivele moderne care are o indicație oficială a FDA pentru gestionarea durerii (adică gestionarea durerii neuropatice diabetice), acest lucru nu este prea surprinzător, deși este demn de remarcat faptul că amitriptilina este de fapt prescrisă acum mult mai puțin pentru depresie și anxietate decât pentru alte tulburări. Acest lucru reflectă, probabil, faptul că există multe alternative bune pentru tratamentul anxietății și depresiei necomplicate, dar puține pentru tulburările somatoforme comune.

În ceea ce privește piața actuală a antidepresivelor, datele confirmă faptul că practicăm acum într-o epocă în care medicamentele generice sunt prescrise mai întâi și, de obicei, în al doilea rând, înainte de a fi luate în considerare medicamentele de marcă; această observație este la fel de adevărată în asistența medicală primară și în mediile psihiatrice. Într-adevăr, cele trei antidepresive încă protejate prin brevet de pe lista Trend Watch – escitalopram, venlafaxină XR și duloxetină – reprezintă puțin mai mult de un sfert din toate prescripțiile. Având în vedere că SSRI generice și diferitele formulări generice de bupropion reprezintă opțiuni ieftine, relativ sigure și eficiente, producătorii de compuși noi încă în curs de dezvoltare trebuie să atingă o țintă relativ exigentă pentru a avea succes comercial: Avem nevoie de medicamente care sunt fie semnificativ mai eficiente (și la fel de bine tolerate), fie semnificativ mai bine tolerate (și la fel de eficiente), fie eficiente pentru un subgrup identificabil de pacienți care nu sunt tratați eficient de standardele existente.

.