5. Discuție

Diagnosticarea inflamației granulomatoase este o practică obișnuită în patologie. Cauzele frecvente ale reacției granulomatoase sunt agenți infecțioși precum micobacteriile, ciupercile, paraziții etc. și etiologii neinfecțioase precum sarcoidoza, corpii străini, granulomatoza Wegener, boala Crohn etc. În plus, se știe că anumite neoplazii sunt, de asemenea, asociate cu un răspuns granulomatos în parenchim, de exemplu, boala Hodgkin.1-3 Diagnosticul diferențial și managementul necesită o interpretare abilă a constatărilor clinice și a histologiei.

Infecțiile sunt cele mai frecvente cauze ale bolii granulomatoase diseminate. Unii experți consideră că o infecție este cauza principală a tuturor acestor afecțiuni, dar că aceasta rămâne încă nedetectată la unele dintre ele; în ultimul deceniu, progresele în tehnicile de diagnostic molecular au permis identificarea organismelor cauzale care nu erau recunoscute anterior.4

Tularemia este cauzată de bacteria Francisella tularensis. Apare în mod natural la iepuri, iepuri și rozătoare. F. tularensis poate fi transmisă la om prin diverse mecanisme: Mușcături de artropode infectate, contactul direct cu animale infectate, manipularea țesuturilor sau fluidelor animale infectate, contactul direct cu sol sau apă contaminată, ingestia de alimente, apă sau sol contaminate, inhalarea de aerosoli infecțioși.5-8

Din cauza dificultății de a cultiva F. tularensis, majoritatea cazurilor de tularemie sunt diagnosticate pe baza tabloului clinic și/sau a serologiei.9,10 Diagnosticul cazurilor umane de tularemie este confirmat, de obicei, prin demonstrarea unui răspuns al anticorpilor la F. tularensis, care apare la aproximativ 2 săptămâni de la debutul bolii.11 Detectarea anticorpilor serici se realizează cel mai frecvent prin aglutinare sau printr-un test ELISA.11 Antigenele disponibile în comerț pot fi, de asemenea, utilizate cu teste standard de aglutinare în tuburi. O creștere de patru ori în timpul bolii sau un titru unic de 1:160 sau mai mare este considerat diagnostic.12 În primul caz, biopsia LAP axilară a fost raportată ca limfadenită granulomatoasă supurativă. A fost trimis la clinica noastră cu diagnosticul prezumtiv de TB. Toate celelalte motive de inflamație granulomatoasă, în principal TB, au fost excluse cu ajutorul rezultatelor clinice, de laborator și radiologice. Din cauza antecedentelor de înțepătură cu spini, s-a efectuat testul de aglutinare pentru Francisella tularensis.

CSD apare numai la om, în special la cei care sunt zgâriați sau mușcați de pisici și apoi dezvoltă limfadenită regională proximală față de locul leziunii. Afectarea primară este cea a ganglionilor limfatici, care prezintă mai întâi hiperplazie limfoidă. Ulterior, granuloame dispersate cu zone centrale de necroză se unesc pentru a forma abcese. Bartonella henselae este bacilul Gram negativ responsabil.13 Diagnosticul clinic al CSD se bazează pe detectarea unui ganglion limfatic mărit și, eventual, a unei leziuni cutanate la locul de contact. Clinicienii ar trebui să investigheze istoricul de contact al pacientului cu pisici, câini, rozătoare, purici, căpușe sau alte artropode hematofage. Patologia sugestivă pentru infecția cu B. henselae include formarea de granulom, cu microabcese și hiperplazie foliculară.14,15 Abordările diagnostice de laborator includ metode de cultură, histologice, serologice și moleculare.16 Cultivarea Bartonella este încă un proces complicat.17 Un mijloc mai practic de diagnostic de laborator este serologia pentru detectarea anticorpilor B. henselae, Dezavantajele diagnosticului serologic includ sensibilitatea și specificitatea variabile, incapacitatea de a distinge între infecția activă și cea anterioară și lipsa răspunsului anticorpilor specifici speciei Bartonella, ceea ce duce la reactivitate încrucișată.14,15 Majoritatea cazurilor de CSD se rezolvă spontan și nu necesită tratament antibiotic. În CSD complicate, se recomandă tratamentul cu trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacină sau azitromicină, gentamicina fiind rezervată pacienților grav bolnavi.18

În cazul nostru, biopsia LAP axilară s-a raportat ca microabces și limfadenită granulomatoasă necrozantă. Toate celelalte motive de inflamație granulomatoasă, în principal TB, au fost excluse cu ajutorul rezultatelor clinice, de laborator și radiologice. Cu o anamneză detaliată, s-a aflat că avea antecedente de mușcătură de pisică cu 1 lună în urmă. Am observat o leziune cutanată la locul de contact. Așadar, a fost diagnosticat cu CSD în funcție de constatările clinice și histologice. Pe parcursul celor 3 luni de urmărire LAP nu a recidivat.

IGM este o boală mamară rară, de etiologie necunoscută, care tinde să apară la femeile tinere.19 Se caracterizează printr-o masă sensibilă la nivelul sânului, care imită caracteristicile clinice și radiologice ale carcinomului. Pe lângă tuberculoză, lepră și infecții bacteriene precum brucella, infecțiile fungice și parazitare, precum și reacțiile la substanțe străine pot duce, de asemenea, la mastită granulomatoasă.20-22 IGM poate fi observată la femei cu vârste cuprinse între 17 și 82 de ani, cu o vârstă medie de apariție de 30-34 de ani.20-23 Chiar dacă unele studii anterioare au susținut că IGM se dezvoltă în termen de 2 ani după naștere și este asociată cu alăptarea, utilizarea contraceptivelor orale și hiperprolactinemia, acestea nu sunt valabile pentru toate cazurile.24,25 Pentru ca diagnosticul de IGM să fie pus, este imperios necesar ca toate celelalte motive de mastită granulomatoasă, în primul rând TB, să fie excluse după detectarea inflamației granulomatoase în examenul histopatologic.22 Rezecția completă sau terapia cu corticosteroizi pot fi recomandate ca tratament optim. Deoarece 38% dintre paciente prezintă recidivă, este indicată urmărirea pe termen lung.26 Cazul nostru nu a avut antecedente de naștere, alăptare, utilizare de contraceptive orale, hiperprolactinemie în decurs de 2 ani. Biopsia țesutului mamar a evidențiat granuloame lobulare noncazante, fără dovezi de malignitate. Nivelurile serice ale markerilor tumorali au fost normale. Probele de țesut, de spută și de spălătură bronșică, precum și culturile AFB și TB au fost negative. Toate celelalte rezultate de laborator și examinările US abdominale și ale gâtului au fost normale. PPD a fost negativ. În ciuda tuturor examinărilor, nu a putut fi găsită nicio constatare legată de TB, boli fungice, boli parazitare și alte boli care cauzează leziuni granulomatoase. Acest caz a fost sugerat IGM. Pe parcursul celor 9 luni de urmărire, US al țesutului mamar a fost normal.

În țările cu incidență mare a TB, TB este luată în considerare în primul rând în diagnosticul diferențial al bolilor granulomatoase. În diagnosticul diferențial al bolilor granulomatoase trebuie să se facă o anamneză și un examen fizic detaliat, iar TB trebuie exclusă. Astfel, pot fi prevenite utilizarea inutilă a medicamentelor și costurile de tratament, efectele secundare ale medicamentelor.

.