Articolul original

Precizia testului de respirație cu 14C-urea pentru diagnosticarea Helicobacter pylori
Hospital das Clinicas Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazilia.

• Ana Thereza Britto Gomes

• Luciano Kowalsky Coelho

• Marie Secaf

• José Luiz Pimenta Módena

• Luiz Ernesto de Almeida Troncon

• Ricardo Brandt de Oliveira

ABSTRACT

CONTEXT: Dezvoltarea unor tehnici simple, precise și cu costuri reduse pentru detectarea infecției cu Helicobacter pylori are o mare relevanță.
OBIECTIV: Pentru a determina acuratețea unui test rapid de respirație cu 14C-urea (UBT) care utilizează un dispozitiv foarte simplu pentru colectarea aerului respirat.
DESIGN: Studiu prospectiv.
STADIUL: Spitalul das Clinicas al Facultății de Medicină din Ribeirão Preto.
PARTICIPANȚI: O sută treizeci și șapte de pacienți adulți care au fost supuși unei endoscopii gastrointestinale superioare în Spitalul Clinic.
MĂSURI PRINCIPALE: Histologie pentru Helicobacter pylori (HP); testul de urează; testul de respirație cu uree (UBT).
REZULTATE: O sută cincisprezece pacienți au fost infectați de HP (HP+), atât la histologie, cât și la testul de urează, iar 22 de pacienți au fost HP-negativi (HP-), conform acelorași două teste. UBT a fost capabil să discrimineze între HP+ și HP- într-un mod similar cu combinația dintre testul de urează și histologie. Atunci când această combinație de rezultate este considerată „standardul de aur” pentru infecția cu HP, atât sensibilitatea, cât și specificitatea UBT sunt mai mari de 90% pentru o gamă de puncte de tăiere și de timpi de colectare a aerului respirat.
CONCLUZIE: UBT-ul rapid care utilizează un dispozitiv simplu pentru colectarea aerului respirat are o precizie ridicată în determinarea infecției cu HP.
CUVINTE CHEIE: Helicobacter pylori. Testul respirator cu 14C-uree. Ulcer peptic.

INTRODUCERE

Descoperirea asocierii dintre Helicobacter pylori (HP) și ulcerul gastroduodenal de către Warren și Marshall în urmă cu mai mult de un deceniu1 a reprezentat un progres remarcabil în înțelegerea bolii gastrointestinale superioare (GI). De atunci, întrebarea referitoare la modul de detectare a acestei bacterii în rutina clinică a căpătat o importanță enormă. În prezent, există mai multe metode precise de detectare a HP, chiar dacă niciuna nu este perfectă.

Abordarea ideală pentru diagnosticul primar al HP este de a efectua o endoscopie pentru a obține probe de biopsie pentru histologie, testul de uree sau cultură, sau ambele, în timp ce testul de respirație cu uree (UBT) este considerat cea mai bună alegere pentru diagnosticarea infecției cu HP după tratament, atunci când nu este necesară reevaluarea endoscopică a unui pacient, cum ar fi în cazul ulcerului duodenal.2-3

UBT este simplu, robust, neinvaziv, precis și ieftin.4 În instituția noastră, fiecare test costă 70 de reali, excluzând prețul contorului beta. Justificarea sa constă în cantitatea mare de urează produsă de HP: atunci când ureea marcată cu un izotop de carbon este ingerată de un subiect Helicobacter pylori pozitiv (HP+), aceasta este descompusă în stomac în amoniac și CO2 marcat. CO2 marcat este absorbit în sânge și expirat în aerul respirat. Probele de CO2 excretat sunt colectate și analizate pentru a determina prezența izotopului. Pot fi utilizați doi izotopi de carbon: 14C, un izotop radioactiv și 13C, un izotop non-radioactiv.

De la introducerea sa de către Graham și colab,5 și, independent, de către Marshal și Surveyor,6 UBT a fost utilizat conform unui număr de protocoale diferite, de complexitate variabilă.7,8 În acest raport, descriem evaluarea unui protocol 14C-UBT de mare simplitate, care utilizează un dispozitiv simplu de casă pentru colectarea aerului, ceea ce îl face, prin urmare, foarte util în mediul clinic.

METODE

Studiul a fost aprobat de comisia de etică în cercetarea medicală a Spitalului Clinic al Facultății de Medicină din Ribeirão Preto, Universitatea din São Paulo.

O sută patruzeci și opt de pacienți adulți consecutivi (vârsta > 18 ani) trimiși la Spitalul Clinic pentru endoscopie digestivă superioară au fost luați în considerare pentru a fi incluși în studiu și s-a obținut un consimțământ informat scris de la fiecare dintre ei. Femeile care ar fi putut fi însărcinate, pacienții cu antecedente de chirurgie gastrică și cei care luaseră recent antibiotice sau inhibitori ai pompei de protoni nu au fost incluși în studiu. Pacienții care au prezentat atât testul de urează pozitiv, cât și histologia au fost considerați HP+, iar cei cu ambele teste negative au fost considerați HP-. Pacienții cu pozitivitate la doar unul dintre aceste teste au fost excluși din studiu.

Testul de ureează și histologia

În urma endoscopiei, au fost prelevate două biopsii antrale și două biopsii ale mucoasei corporale. Biopsiile antrale au fost prelevate în marea curbură la aproape 3 cm proximal de pilorus. Un specimen din fiecare regiune a fost folosit pentru testul de urează (de la Farmacia Industrială a Spitalului Clinic) imediat după ce a fost prelevat. Testul de urează utilizat a fost similar celorlalte preparate: peptonă 0,1 g; NaCl 0,5 g; glucoză 0,1 g; agar 1,0 g; roșu de fenol 2% 2,5 ml; fosfat alcalin de potasiu 0,2 g; uree 2 g și apă distilată q.s.p. 100 ml. Restul specimenelor de mucoasă au fost fixate în formol, încorporate în parafină și colorate cu hematoxilină-eozină și colorație Giemsa. Lamele au fost examinate de un anatomopatolog care nu a avut cunoștință de rezultatele celorlalte teste HP.

UBT

UBT a fost întotdeauna efectuat în decurs de o săptămână după endoscopie. După o noapte de post, a fost colectată o probă de respirație de bază pentru a se asigura că sistemul era lipsit de radioactivitate. Imediat după aceasta, pacienții au ingerat 185 KBq (5 mCi) de 14C-uree dizolvată în 10 ml de apă, iar două probe de respirație suplimentare au fost colectate la 15 și 30 de minute după ingestie. Pacienții au suflat printr-o duză de seringă de plastic care a fost, parțial umplută cu CaCl2 și bumbac, direct într-o fiolă de scintilație de sticlă de 20 ml care conținea 1,0 ml de etanol în care a fost dizolvat 1 mmol de hiamină și la care a fost adăugată fenolftaleină ca indicator de pH. Soluția roz (alcalină) a devenit incoloră la saturarea cu CO2, moment în care a fost colectată o cantitate constantă (@ 1,0 mmol) de CO2.

În fiecare flacon s-au adăugat 10 ml de soluție de scintilații și fiecare probă a fost numărată într-un contor de scintilații lichide (LS 8100 Beckman, SUA). Radioactivitatea din fiecare flacon a fost exprimată în numărări pe minut (cpm).

Utilizând valorile cpm măsurate și activitatea de fond din fiecare probă, numărul de dezintegrări pe minut (dpm) a fost calculat în conformitate cu Marshall.9

Analiza datelor

Valorile cpm la 15 minute și la 30 de minute după ingestie, precum și cea mai mare dintre aceste două valori pentru fiecare subiect, atât în grupul HP+, cât și în grupul HP-, au fost trasate pe grafice specifice, iar punctele limită au fost determinate prin inspecția vizuală a graficelor. Sensibilitățile și specificitățile și intervalele de încredere de 95% (IC 95%) ale acestora au fost calculate cu ajutorul SPSS pentru Windows.

REZULTATE

Cincisprezece pacienți au fost excluși din studiu, deoarece au prezentat doar unul dintre testele invazive pozitive, fie testul de urează (6 subiecți), fie histologia (5 subiecți). Dintre cei 137 de pacienți rămași, 115 subiecți au fost HP+ și 22 au fost HP-. Caracteristicile clinice și endoscopice ale acestor grupuri sunt prezentate în tabelul 1.

Scattergramele valorilor cpm pentru ambele grupuri HP+ și HP- obținute la 15 minute și 30 de minute după ingestia de 14C-uree, precum și cea mai mare valoare pentru fiecare subiect, sunt prezentate în figură. Figura arată că există doar o ușoară suprapunere a valorilor între cele două grupuri. Într-adevăr, doar 3 din cei 115 subiecți HP+ au avut valori mai mici de 1500 cpm, în timp ce doar un singur subiect HP- a avut o valoare mai mare de 1500 cpm, iar la niciunul dintre ei valoarea nu a fost mai mare de 2000 cpm. Valoarea cpm a fost mai mare la 30 de minute decât la 15 minute doar la 9 (6,6%) subiecți. Sensibilitatea și specificitatea au fost calculate pentru punctele de tăiere de 1000, 1500 și 2000 cpm și au fost întotdeauna mai mari de 90% (tabelul 2).

Sensibilitățile și specificitățile calculate din activitățile exprimate în dpm au fost identice cu cele calculate din cpm.

DISCUȚII

Rezultatele prezentului studiu demonstrează că infecția cu HP poate fi detectată cu acuratețe prin intermediul unui UBT simplificat. Această UBT este capabilă să discrimineze între subiecții HP+ și HP- într-un mod similar cu cel al combinației histologie plus testul de urează. De fapt, atunci când combinația dintre histologie și testul de urează este considerată „standardul de aur” pentru infecția cu HP, sensibilitatea și specificitatea calculate ale UBT sunt mai mari de 90% și adesea mai mari de 95%. Aceste rezultate confirmă constatările lui Marshall et al.7 , indicând utilitatea unui UBT rapid și ușor de efectuat. Mai mult, rezultatele noastre demonstrează că un dispozitiv foarte simplu de colectare a aerului expirat poate fi utilizat fără a se pierde din acuratețea testului.

Constatările din acest studiu indică faptul că acuratețea UBT nu depinde nici de o masă test complexă, nici de calculul producției corporale totale de CO2, așa cum au propus unii autori.8,10 De fapt, ingestia ureei diluate într-un volum mic de apă plată, probabil datorită faptului că facilitează contactul izotopului cu mucoasa gastrică, este asociată cu un vârf de radioactivitate în decurs de 30 de minute, care este astfel mai devreme decât cel observat după o masă test bogată în calorii. Acest lucru este relevant din punct de vedere practic, deoarece testul este mai ușor de efectuat, economisind timp pentru pacient și pentru tehnicianul implicat.

Este demn de remarcat faptul că excreția de 14CO2 a fost mai mare la 15 minute decât la 30 de minute după ingestia de 14C-uree pentru mai mult de 90% dintre subiecți. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă între sensibilitățile sau specificitățile calculate pe baza datelor obținute la fiecare dintre aceste două momente. Această constatare este în concordanță cu datele lui Marshall și colab. 7, care au arătat un platou de 14CO2 de la 10 minute și până la 20 de minute după ingestia de 14C-uree.

În laboratorul nostru, activitățile de fond măsurate au fost mult mai mici decât toate activitățile măsurate în probele de aer expirat obținute după ingestia de 14C-uree. Ca urmare, distribuțiile sensibilităților și specificităților calculate din dpm au fost identice cu cele calculate din cpm. Această constatare indică faptul că calcularea dpm este inutilă din punct de vedere practic.

S-a propus ca sporirea preciziei UBT să fie obținută prin furnizarea de 14C-uree într-o capsulă pentru a evita rezultatele fals-pozitive provenite de la bacteriile producătoare de uree din orofaringe.11 Cu toate acestea, producția orală de 14CO2 după ingestia de 14C-uree este imediată și de scurtă durată, durând mai puțin de 15 minute.7 Rezultatele noastre sunt în concordanță cu aceste date, deoarece suprapunerea între rezultatele obținute de la subiecții HP+ și HP- s-a produs printr-o distribuție înclinată în jos a valorilor de la subiecții HP+, mai degrabă decât prin localizarea valorilor HP- în intervalul definit de cea mai mare parte a rezultatelor numerice obținute de la HP+.

În cele din urmă, pe baza rezultatelor noastre, ar trebui să se aleagă fie 1000 cpm, fie 1500 cpm ca valoare limită, în funcție de faptul dacă este necesară o sensibilitate ridicată, respectiv o specificitate ridicată.

Acest studiu a fost realizat utilizând 14C-uree, care impune pacienților o sarcină mică, dar sigură12 de radiații ionizante. Deoarece este lipsită de radiații, 13C-ureea a luat locul 14C-ureei în testele respiratorii pentru H. pylori. Este important de remarcat faptul că acești doi izotopi sunt foarte asemănători și, prin urmare, produc rezultate similare.

CONCLUZIE

Urmărirea rapidă a UBT care utilizează un dispozitiv simplu de recoltare a aerului are o precizie ridicată în determinarea infecției cu HP.

1. Marshall BJ, Warren JR. Bacili curbi neidentificați în stomacul pacienților cu gastrită și ulcerație peptică. Lancet 1984;1:1311-4.

2. Katelaris PH, Jones DB. Testarea pentru infecția cu Helicobacter pylori după tratamentul cu antibiotice. Am J Gastroenterol 1997;92:1245-7.

3. The European Helicobacter pylori Study Group. Linii directoare pentru studiile clinice în infecția cu Helicobacter pylori. Gut 1997;41(suppl 2):S1-S23 .

4. Atherton JC, Spiller RC. Testul respirației cu uree pentru Helicobacter pylori. Gut 1994;35:723-5.

5. Graham DY, Klein PD, Klein PD, Evans DJ. Campylobacter pyloridis detectat prin testul 13C-uree. Lancet 1987;1:1174-8.

6. Marshall BJ, Surveyor I. Carbon-14 uree breath test pentru diagnosticul gastritei asociate cu Campylobacter pylori. J Nucl Med 1988;29:11-7.

7. Marshall BJ, Plankey MW, Hoffman SR, et al. A 20-minute breath test for Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1991;86:438-45.

8. Raws EAJ. Testul respirator cu 14C-uree în gastrita cu C. pylori. Gut 1989;30:798-803.

9. Marshall BJ. Testul de respirație cu 14C uree. În: A: Helicobacter pylori: tehnici de diagnostic clinic și de cercetare fundamentală. Londra: WB Saunders Company; 1996.p.83-93.

10. Steen T, Berstad K, Meling T et al. Reproductibilitatea testului de uree cu 14C repetat după o săptămână. Am J Gastroenterol 1995;90:2103-5.

11. Hamlet AK, Erlandsson KIM, Erlandsson KIM, Olbe L, et al. Un test respirator simplu, rapid și foarte fiabil pe bază de capsulă cu 14C uree pentru diagnosticarea infecției cu Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 1995;30:1058-63.

12. Stubbs JB, Marshall BJ. Estimări ale dozei de radiații pentru testul de respirație a ureei marcate cu carbon-14. J Nucl Med 1993;34:821-5.

REZUMAT

CONTEXT: O dezvoltare de tehnici simple, acurate și de joasă custodie pentru detectarea infecției cu Helicobacter pylori prezintă un mare interes.
OBIECTIV: Determinarea acurateței unui test respirator rapid (UBT) care utilizează un dispozitiv simplu pentru colectarea arcului expirat.
TIPO DE ESTUDO: Studiu prospectiv.
SITE: Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
PARTICIPANȚI: 137 de pacienți adulți care au fost supuși unei endoscopii digestive superioare la HCFMRP și care au consimțit să participe la cercetare.
VARIABILE STUDITATE: Histologie și test de urează, UBT. Variabilele studiate: sensibilitatea și specificitatea UBT.
REZULTATE: 115 pacienți au fost infectați cu HP conform rezultatelor histologice și ale testului de urează și 22 au fost negativi pentru HP conform acelorași teste. UBT a discriminat în mod clar aceste două grupuri, iar atunci când combinația dintre histologie și testul de urează a fost luată ca „standard de aur” pentru infecția cu HP, specificitatea și sensibilitatea UBT au fost mai mari de 90% pentru diferite puncte de tăiere și momente de colectare a respirației.
CONCLUZIE: UBT rapid are o acuratețe ridicată pentru infecția HP.
CUVINTE CHEIE: Helicobacter pylori. Test de respirație. Ulcer peptic.

INFORMAȚII DE PUBLICITATE

Ana Thereza Britto Gomes, MD, MSc. Facultatea de Medicină, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brazilia.
Luciano Kowalsky Coelho, MD. Facultatea de Medicină din Blumenau, Blumenau, Santa Catarina, Brazilia.
Marie Secaf, biolog. Hospital das Clinicas din Ribeirão Preto, Universitatea din São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazilia.
José Luiz Pimenta Módena, MD. Profesor asistent la Facultatea de Medicină din Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazilia.
Luiz Ernesto de Almeida Troncon, MD. Profesor asociat la Facultatea de Medicină din Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazilia.
Ricardo Brandt de Oliveira, MD. Profesor la Facultatea de Medicină din Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazilia.

Surse de finanțare: Această cercetare a fost realizată cu ajutorul financiar al FAPESP (grant nr. 1997/10502-9) și al Fondului de Cercetare și Asistență al Spitalului Clinic al Facultății de Medicină din Ribeirão Preto (FAEPA-HCFMRP).
Conflict de interese: Nu a fost declarat
Data primei prezentări: 15 decembrie 1998
Ultima primire: 28 februarie 2002
Acceptat: 20 martie 2002

.