Poziție și repere anatomice

Pacientul este așezat în decubit ventral pe o masă permeabilă la raze X, cu o pernă sub abdomen pentru a aplatiza lomboscia. Discografia provocativă se efectuează în sala de operație în condiții de sterilitate strictă. Cu treizeci de minute înainte de intervenție, pacientul primește antibiotice (2 g de cephazolin,i.v.). Mulți specialiști în durere amestecă, de asemenea, antibioticele în contrastul injectat intradiscal la o concentrație cuprinsă între 1 și 10 mg/ml (de exemplu, 3 mg/ml cefazolin). Administrareaantibioticelor pentru a preveni discidita este contestată. Cu toate acestea, în prezent, există un consens internațional pentru administrarea, înainte de procedură, a antibioticelor ca parte a procedurii complete de discografie. Cea mai importantă condiție de prevenire a discitei este reglementarea unor tehnici sterile stricte. Pielea din zona lombară și regiunea fesieră este dezinfectată temeinic. Specialistul în domeniul durerii și asistentul său trebuie să se spele pe mâini conform protocolului local al spitalului și trebuie să poarte îmbrăcăminteprotectoare (bonete chirurgicale, jachete chirurgicale și mănuși sterile). După ce punctul de injecție a fost marcat, pacientul este acoperit cu un câmp steril. Același lucru trebuie făcut și cu brațul în C. Din cauza rotației limitate a brațului în C, acesta trebuie să fie situat pe partea pacientului în care urmează să fie introdus acul.

Nivelurile care urmează să fie examinate prin discografie sunt selectate, pe baza unei combinații de anamneză, examen fizic șiexaminări suplimentare. Nivelul simptomatic și cele două niveluri adiacente sunt întotdeauna examinate. Unul sau două discuri intervertebrale adiacente pot servi ca niveluri de control.

Discurile cel mai puțin degenerate, sau mai probabil asimptomatice, sunt studiate primele. Pacientul trebuie să fie orbit în ceea ce privește nivelul discului șinu trebuie să fie conștient de începerea stimulării discului. Pacientul ar trebui, de preferință, să fie doar ușor sedat în timpul procedurii, dar celor care iau narcotice abundente trebuie să li se administreze o doză adecvată, astfel încât sensibilitatea lor la durere să nu fie exagerată.Pacientul trebuie să fie treaz și capabil să raporteze în mod fiabil în timpul stimulării discului.

Arma C este mai întâi poziționată cu direcția fasciculului de radiație paralelă cu placa de capăt a plăcii vertebrale inferioare a discului. În cazul discurilor mai sus de L5-S1, brațul C este apoi rotit ipsilateral până când aspectul lateral al procesului articular se suprapune peste mijlocul axial al discului care urmează să fie punctat (figura 1), iar înălțimea discului este maximă. În aceastăproiecție, acul poate fi introdus paralel cu direcția fasciculului de radiații și adus în poziție (tunel de vedere).

Figura 1. Punctul de pornire al acului, presupunând o înălțime maximă a discului, este astfel încât brațul C este rotit astfel încât coloana de fațete să fie între o treime și jumătate din corpul vertebral. Ca urmare, punctul de inserție este direct lateral față de procesul articular superior (seva).

Tinta pentru puncția inelului fibros este partea laterală-mediană a discului, chiar lateral față de marginea laterală a procesului articular superior (figura 2). La nivelul L5-S1,creasta iliacă nu permite accesul la disc folosind o abordare în josul grinzii. Brațul C este rotit până când marginea laterală a procesului articular superior al lui S1 este poziționatăaproximativ 25% peste distanța postero-anterioară a corpului vertebral.

Figura 2. Poziționarea acelor pentru o discografie perfectă la nivelurile L3/L4, L4/L5 și L5/S1.

Pentru poziționarea acelor, se folosește un ac nou pentru fiecare disc care urmează să fie examinat. După ce se anesteziază pielea și țesutul subiacent, se poate folosi o tehnică cu unul sau două ace pentru a se apropia de disc. În tehnica cu două ace, un ac de 20-G este avansat peste marginea laterală a procesului articular superior.Un ac gol de 25-G este apoi introdus prin acest ac și în fibroza inelară până când ajunge în centrul nucleului.Tehnica cu două ace poate contribui la reducerea incidenței discitei și permite intrarea în disc cu ace de diametru mic (de exemplu, 27-G), ceea ce poate contribui la prevenirea incidenței degenerării iatrogene a discului. Acul este avansat cu atenție până la poziția finală a acului. Dincolo de procesul articular superior, acul trece prin foramenul intervertebral în vecinătatea ramurii ventrale. În caz de paraestezie, acul trebuie repoziționat. Se simte o rezistență puternică în momentul în care acul trece prin fibroza inelară. Acul este împins prin fibroza inelară până în centrul discului. Progresul acului este monitorizat în diferite proiecții, mai întâi în vedere AP și apoi în vedere laterală (figura 3). În mod ideal,după plasare, acul este situat în mijlocul nucleului nucleului discului, așa cum se vede atât în vedere AP, cât și în vedere laterală.

Figura 3. Pozițiile acului cu vârfurile în mijlocul discurilorla nivelurile L3/L4, L4/L5 și L5/S1: vedere AP.

Procedură

După verificarea poziției corecte a acului, se îndepărtează stiloul de pe ac și acul este conectat la un sistem de administrare a agentului de contrast, care poate măsura presiunea intradiscală.Rata de perfuzie a agentului de contrast nu trebuie să depășească 0,05ml/sec. Această rată de perfuzie reflectă un flux static care corespunde cu presiunea de distensie în discul intervertebral. Dacă se utilizează un debit mai mare, pot apărea discografii fals pozitive din cauza vârfurilor de presiune rezultate. Aceste vârfuri de presiune, datorate comprimării plăcii terminale vertebrale și distensiei articulației facetale adiacente, provoacă adesea durere. Este important ca discul care se așteaptă să fie cel mai dureros să fie ultimul stimulat. Pacientul nu trebuie să poată vedea care disc este stimulat.

Dacă discul dureros este stimulat primul, este posibil ca ecoul acelei dureri să dureze suficient de mult timp pentru a face ca stimularea adecvată la alte niveluri să nu mai fie posibilă. Când aceste condiții au fost îndeplinite, stimularea poate fi începută.

• Cele mai jos trebuie monitorizați cu atenție următorii parametri în timpulinjecției soluției de contrast:
• Presiunea de deschidere (OP) este presiunea la care contrastul estepentru prima dată vizibil în disc.
• Presiunea de provocare este presiunea mai mare decât presiunea de deschidere la care apar plângeri de durere.
• Presiunea de vârf este presiunea finală la sfârșitul procedurii.
• În mod normal, detaliile privind presiunea, volumul și provocarea sunt înregistrate la intervale de 0,5 ml, fiind făcute notații suplimentare pentru evenimentele menționate mai sus.