După ce s-a finalizat evaluarea incontinenței și s-a luat decizia de a proceda la o procedură cu praștie, rămân opțiuni. Prima este alegerea materialului de grefă. Grefele organice necesită o procedură de recoltare sau pot fi obținute de la o bancă de țesuturi. Grefele autologe includ epiteliul vaginal, fascia rectus sau fascia lata. Alogrefele includ dermul cadaveric, fascia lata, dura și pericardul. Grefele heterologe includ derma porcină și submucoasa intestinului subțire. Mai multe grefe anorganice sunt disponibile cu ușurință. Al doilea este alegerea abordării chirurgicale. Diferitele proceduri de sling efectuate astăzi sunt oarecum similare din punct de vedere tehnic. Procedurile anterioare de sling au fost efectuate folosind o abordare abdominală și vaginală combinată, cu cea mai mare parte a disecției efectuată pe cale vaginală; cu toate acestea, noile slinguri obturatoare și cu o singură incizie necesită doar disecție vaginală. Așa cum s-a raportat la începutul anilor 1900, o abordare abdominală completă este posibilă, dar poate fi asociată cu o creștere a leziunilor uretrale. Evitarea timpurie a unei proceduri combinate era frecventă din cauza îngrijorării legate de contaminarea vaginală și de creșterea infecției postoperatorii. Datorită tehnicilor chirurgicale îmbunătățite de astăzi și a acoperirii cu antibiotice, procedurile abdominale și vaginale combinate sunt sigure. Variantele de praștie includ o praștie pe toată lungimea, o praștie cu plasture, o praștie TVT, praștile Obturator (TVT-Obturator, Monarch, TOT) sau o praștie cu o singură incizie (TVT Secur, Miniarc).

Ca parte a pregătirii preoperatorii, riscurile și beneficiile procedurii, împreună cu restricțiile postoperatorii, sunt trecute în revistă cu pacienta. Mulți chirurgi îi învață pe toți pacienții auto-cateterizarea intermitentă curată înainte de operație. În ziua operației, pacientul trebuie să primească profilaxia antibiotică adecvată, în funcție de alergia și istoricul medical al pacientului, cu 60 de minute înainte de operație. Pacienta este așezată în poziția de litotomie dorsală și este pregătită și drapată în mod steril pentru chirurgia abdominală și vaginală. Se plasează un cateter Foley pe cale transuretrală.

Full-Length Sling

Dacă se planifică un sling pe toată lungimea, grefa aleasă se pregătește și se înmoaie în soluție antibiotică. Dacă se planifică o grefă fascială autologă, se finalizează o procedură de recoltare fie a fasciei lata, fie a fasciei drepte cu ajutorul unui stripper fascial Wilson sau a unui stripper venos. În mod similar, dacă se utilizează o alogrefă, și aceasta trebuie să fie hidratată într-o soluție antibiotică. În general, grefa trebuie să măsoare aproximativ 2 × 12-18 cm pentru un sling pe toată lungimea, în funcție de habitusul pacientului. Se face o incizie suprapubiană transversală cu 2 degete mai sus de simfiza pubiană, măsurând aproximativ 4 cm. Fascia rectus subiacentă trebuie expusă fie prin disecție ascuțită, fie prin disecție netedă. Epiteliul vaginal anterior este apoi infiltrat fie cu soluție salină sterilă, fie cu soluție diluată de anestezic/epinefrină. Se face o incizie vaginală anterioară pe linia mediană, de aproximativ 3 cm, la nivelul joncțiunii uretrovezicale. Epiteliul vaginal este disecat brusc și îndepărtat de țesutul periuretral și perivesical. Disecția trebuie finalizată lateral până la ramurile pubiene inferioare. Se aplică o tracțiune ușoară asupra cateterului Foley pentru a permite identificarea și palparea balonului, indicând joncțiunea uretrovesicală. Vezica urinară este decomprimată. În timp ce chirurgul protejează uretra cu mâna nondominantă, membrana perineală este perforată bilateral, permițând intrarea în spațiul lui Retzius, folosind fie foarfeca Metzenbaum, fie foarfeca Mayo curbată, la un unghi de 45°, întotdeauna lateral față de uretră și direct în spatele simfizei pubiene (Fig. 1). Porțiunea mediană a slingului este fixată cu sutură absorbabilă întârziată de-a lungul uretrei proximale, cu marginea cea mai proximală la baza vezicii urinare pentru a preveni plierea sau îndoirea materialului de grefă. Așa cum se procedează în cazul uretropexiei cu ac, forcepsul de împachetare este trecut, cu îndrumarea unui deget vaginal, de la incizia abdominală prin spațiul lui Retzius până la incizia vaginală. Brațul de grefă este apucat și dus înapoi până la incizia abdominală. Acest lucru se repetă pe partea opusă (Fig. 2). Atunci când trece prin spațiul lui Retzius, chirurgul are grijă să înceapă medial față de tuberculul pubian pentru a evita lezarea nervului ilioinguinal. Odată trecute ambele brațe de praștie, se efectuează o uretrocistoscopie pentru a exclude o leziune uretrală sau vezicală. Funcția ureterală este, de asemenea, confirmată prin injectarea intravenoasă de carmin indigo. Un cateter suprapubian este plasat sub îndrumare cistoscopică pentru drenajul vezical postoperator și încercările de golire. Brațele slingului sunt apoi suturate la fascia rectus cu ajutorul unei suturi permanente pentru a permite un unghi de joncțiune uretrovezicală de 0° față de planul orizontal. Inciziile sunt irigate cu soluție antibiotică. Inciziile vaginale și abdominale sunt reapropiate cu sutură absorbabilă întârziată (Fig. 3).

Patch Sling

O variantă a slingului cu lungime completă este slingul cu plasture. Această procedură poate fi efectuată fie cu un plasture de vagin in situ, așa cum a fost descris de Raz și asociații în 1989,2 fie cu alte grefe organice sau anorganice. Bandajul cu plasture a fost descris ca o variație a unei proceduri Pereyra sau Raz.25 Plasturele trebuie să măsoare aproximativ 2 × 5 cm. Pregătirea chirurgicală, inciziile abdominale și vaginale, precum și disecțiile sunt realizate așa cum sunt descrise pentru slingul de lungime completă. Intrarea în spațiul lui Retzius poate fi realizată sau nu, în funcție de preferințele chirurgului. Ca și în cazul procedurii de sling pe toată lungimea, porțiunea mediană a grefei de plasture este fixată suburetrale cu sutură absorbabilă întârziată, pentru a preveni plierea sau îndoirea grefei. În mod elicoidal, sutura permanentă este trecută de-a lungul axei lungi a grefei de plasture. Un purtător de ligatură Stamey este trecut, sub îndrumarea unui deget vaginal, de la incizia abdominală prin spațiul lui Retzius până la incizia vaginală de fiecare parte pentru transferul suturii. După ce ambele brațe de sutură au fost transferate, se efectuează o uretrocistoscopie după administrarea intravenoasă de carmin indigo pentru a exclude o leziune uretrală, vezicală sau ureterală. Se plasează un cateter suprapubian sub îndrumare cistoscopică pentru drenajul vezical postoperator și încercări de golire. Brațele de sutură sunt legate până la un unghi de joncțiune uretrovezicală de 0° cu planul orizontal. Inciziile sunt irigate cu soluție antibiotică. Inciziile vaginale și abdominale sunt reapropiate cu sutură absorbabilă întârziată (a se vedea Fig. 3).

Procedurile de sling pe toată lungimea și de sling cu plasturi sunt cel mai adesea efectuate sub anestezie generală; totuși, dacă este indicat din punct de vedere medical, acestea pot fi finalizate sub anestezie regională.

Tension-Free Vaginal Tape Sling

Sistemul TVT este format dintr-un mâner de introducere reutilizabil din oțel inoxidabil, un ghid de cateter rigid reutilizabil și dispozitivul de unică folosință. Dispozitivul TVT este format dintr-o panglică de 1 × 40 cm de plasă de polipropilenă acoperită de o teacă de plastic atașată pe două ace curbate din oțel inoxidabil (Fig. 4).

Procedura TVT este cel mai adesea efectuată sub anestezie locală cu sedare intravenoasă. Procedura se efectuează cu pacienta în poziție de litotomie dorsală, cu membrele inferioare susținute în scărițe de tip Allen. Se introduce un cateter Foley de 18F în uretră și se golește vezica urinară. Anestezicul local este aplicat suprapubian în două puncte, la 1-2 cm deasupra simfizei pubiene și la 2-3 cm lateral față de linia mediană. Pielea abdominală, mușchiul drept subiacent și fascia, precum și fața posterioară a osului pubian, se infiltrează bilateral. Se fac apoi două incizii mici ale pielii abdominale (0,5-1,0 cm) în aceste puncte. Nu este necesară nicio altă disecție abdominală.

Se introduce apoi un speculum Sims în vagin pentru a permite vizualizarea peretelui vaginal anterior. Bulbul Foley cu inserție este utilizat pentru a identifica localizarea ieșirii uretrale interne, în timp ce meatul extern este ușor de vizualizat. Folosind aceste două puncte ca repere, se identifică regiunea uretrei medii. Soluția de anestezic local se injectează în submucoasa vaginală în linia mediană și ușor lateral de fiecare parte a uretrei. Clemele Allis sunt plasate bilateral pentru contratracție în timp ce se face o mică incizie sagitală (1,5 cm) în linia mediană la nivelul miduretrei. Incizia trebuie să înceapă la aproximativ 1 cm de meatul uretral extern. Foarfecele Metzenbaum se utilizează apoi pentru a diseca minim peretele vaginal, eliberându-l de țesutul periuretral subiacent și dezvoltând un mic tunel bilateral. Această disecție trebuie să se limiteze la o adâncime de 1-1,5 cm. Trebuie să se aibă grijă să nu se perforeze fascia pubocervicală sau să se rănească uretra (Fig. 5). Soluția suplimentară de anestezic local trebuie injectată bilateral folosind un ac spinal lung, plasând soluția de-a lungul aspectelor inferioare și posterioare ale simfizei pubiene.

Ghidul rigid al cateterului este apoi introdus în cateterul Foley. Mânerul ghidului rigid este apoi deplasat spre partea ipsilaterală a pasajului anticipat al viitorului ac TVT. Cu ajutorul mânerului de introducere, chirurgul plasează vârful acului în tunelul periuretral dezvoltat anterior (Fig. 6). Sunt necesare două mâini pentru a trece acul în siguranță. Acul este îndreptat ușor lateral, cel mai adesea în aliniere directă cu axila ipsilaterală a pacientului. Acul TVT este avansat treptat prin aplicarea unei presiuni ușoare cu palma mâinii vaginale, cu ghidarea continuă a degetelor vaginale și o ușoară presiune din partea celei de-a doua mâini asupra mânerului de introducere. Pe măsură ce vârful acului trece prin fascia endopelvină, se apreciază o scădere distinctă a rezistenței. În acel moment, cu o deflexie în jos a mânerului de introducere, chirurgul ghidează superior acul prin spațiul lui Retzius, acul fiind imediat opus părții posterioare a simfizei pubiene (Fig. 7). Pe măsură ce acul se opune feței inferioare a mușchiului drept și a tecii fasciale, se apreciază din nou rezistența. În acest moment, mânerul de introducere este folosit doar pentru a direcționa presiunea în sens anterior, avansând vârful acului prin micile incizii abdominale realizate anterior. Mâna nondominantă a chirurgului este utilizată suprapubian pentru a ajuta la ghidarea vârfului acului (Fig. 8).

Ghidul rigid al cateterului și cateterul Foley sunt îndepărtate și se efectuează o uretrocistoscopie de diagnosticare pentru a evalua orice leziune neintenționată a uretrei sau a vezicii urinare. După ce se confirmă plasarea corectă a acului, acele trec complet prin incizia abdominală. Etapele procedurii se repetă apoi pe partea opusă. Trebuie avut grijă să se asigure că banda nu este răsucită sub uretră (Fig. 9).

După plasarea corectă a dispozitivului TVT și înainte de îndepărtarea tecii de protecție din plastic, se efectuează un test de tuse pentru a identifica poziționarea corectă a benzii. Testul de tuse se efectuează cu vezica urinară plină (250-300 ml de soluție salină) (Fig. 10). Odată obținută poziționarea corectă a benzii, se îndepărtează teaca de plastic și plasa de prolene este lăsată la locul ei fără tensiune sub miduretra. Capetele abdominale ale benzii sunt tăiate chiar sub suprafața pielii. Procedura este finalizată cu închiderea inciziilor abdominale și vaginale (Fig. 11).

TVTvT Obturator

Slingul obturator constă dintr-un trocar de unică folosință din oțel inoxidabil pe un mâner din plastic în formă de spirală pentru trecerea în jurul ramului pubian inferior în prin spațiul obturator. Acesta încorporează aceeași plasă ca și dispozitivul TVT original (Fig. 12).

Fig. 12. Obturatorul TVT (Gynecare, Somerville, NJ)

Încă o dată, acest sling poate fi realizat sub anestezie locală cu sedare intravenoasă și se realizează cu pacienta în poziție de litotomie dorsală. Disecția pentru plasare este diferența esențială față de abordarea obturatoare. După ce incizia vaginală pe linia mediană este făcută sub mijlocul uretrei în același mod ca și în cazul utilizării TVT, disecția parauretrală se realizează la 45 de grade de la linia mediană, chiar sub ramurile pubiene de fiecare parte. Înainte de introducerea praștiei, se fac marcaje pe coapsele interne, fie folosind uretra ca punct de reper, fie prin palparea foramenului obturator, pentru a marca locurile de ieșire anticipată a trocarilor. Aceste locuri sunt, de asemenea, infiltrate cu anestezic local înainte de incizie. Un ghid cu aripi de oțel permite o plasare mai ușoară și mai sigură a vârfurilor trocarului în tunelurile de disecție parauretrală și servește drept „încălțător” pentru a menține trocarul în spațiul dorit. Nu este necesar un ghid de cateter rigid, deoarece această praștie nu intră în spațiul lui Retzius și nu se apropie atât de mult de vezica urinară în timpul plasării (Fig. 13).

Fig. 13. Introducerea ghidului cu aripi și a primului trocar obturator TVT

După ce vârful trocarului este introdus de-a lungul scobiturii ghidului cu aripi, vârful este împins ușor spre interior de-a lungul traseului ghidului până când se simte o ușoară creștere urmată de o scădere a rezistenței și membrana obturatoare este perforată. Ghidul cu aripi este apoi îndepărtat, iar mânerul dispozitivului este rotit cu grijă și adus în mod vertical spre linia mediană, aducând vârful trocarului la nivelul pielii și spre semnul cutanat trasat anterior (Fig. 14).

Fig. 14. Vârful este scos prin pielea din interiorul coapsei prin rotirea mânerului dispozitivului

Tocarterul metalic este apoi retras, lăsând pe loc canula de plastic cu slingul atașat. Plasa este apoi trasă prin incizie, iar canula de plastic este tăiată și îndepărtată de plasă. Aceeași procedură se repetă pe a doua parte. După plasarea inițială, se poate efectua o cistoscopie și un test de tuse cu slingul strâns încet pe fiecare parte în mod egal, după cum se dorește. Odată ce plasarea finală este determinată, fie vizual, fie prin testul de tuse, plasa este stabilizată cu ajutorul unui hemostat sau al unui alt dispozitiv, iar tecile de plastic care acoperă banda de plasă pot fi îndepărtate bilateral. Inciziile sunt apoi închise corespunzător (Fig. 15).

Fig. 15. Banda obturatoare se află într-o poziție „hamac” la 45 de grade de linia mediană.

Single Incision Slings

TVT SECUR.

Ca și predecesorii săi, TVT și TVT Obturator (Ethicon, Somerville, NJ), TVT Secur este o plasă sau „bandă” din polipropilenă. Geometria benzii este foarte diferită la TVT Secur față de versiunile anterioare, măsurând doar 8 cm în lungime și 1 cm în lățime. Mai mult, marginile sale sunt tăiate cu un laser mai degrabă decât cu un cuțit mecanic, sigilând astfel termic marginile, ceea ce îi menține forma plană, împiedicând curbarea atunci când se aplică o forță. Capetele ochiurilor de plasă sunt laminate cu Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) și jachete fleece din polidixanonă care ajută la fixarea ochiurilor de plasă în țesutul țintă, astfel încât dispozitivele de inserție să poată fi retrase după plasarea finală. TVT Secur permite flexibilitatea plasării fie într-o configurație în „U” (comparabilă cu abordarea slingului retropubian), fie într-o configurație „hamac” (comparabilă cu TVT-O), utilizând același instrument. Deși sunt necesare tehnici similare de disecție ascuțită în comparație cu prașilele predecesoare, trebuie făcute incizii parauretrale și vaginale ușor mai mari (~1,5 cm) pentru a acomoda lățimea mai mare a dispozitivului. Diafragma urogenitală, mușchiul obturator internus și membrana obturatoare nu trebuie să fie penetrate în timpul disecției ascuțite, deoarece acest lucru poate diminua capacitatea de fixare a vârfurilor de fixare. De asemenea, trebuie să se aibă grijă să nu se suprainfiltreze cu anestezic local în țesutul de fixare țintă, ceea ce poate afecta negativ forța de extragere. Pentru stabilizare se folosește un driver de ac, în timp ce degetul mare al chirurgului aplică presiune în timpul inserției. Cistoscopia este în continuare recomandată pentru ambele abordări; cu toate acestea, producătorul notează că cistoscopia este la discreția medicului pentru configurația hamac (Fig. 16).

Fig. 16. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)

Fig. 17. Configurația „U”

Plasarea în configurație „U” este cea mai asemănătoare cu plasarea originală a TVT, cu vârful dispozitivului rotit la aproximativ 45 de grade față de linia mediană verticală. Vârful plat al dispozitivului trebuie să fie în contact direct și imediat cu partea posterioară a osului pubian în timp ce este împins în țesutul conjunctiv dens al diafragmei urogenitale. Se recomandă utilizarea unui ghid de cateter rigid pentru a deplasa vezica urinară și uretra în partea opusă în timpul inserției (Fig. 17).

Fig. 18. Configurația „Hamac”

Acest plasament este identic cu cel al abordului slingului obturator. Vârful dispozitivului de inserție este înclinat spre interior la un unghi de 45 de grade față de linia mediană sagitală în timp ce vârful este împins chiar sub marginea posterioară a ramului ischiopubian inferior și în mușchiul obturator intern. Din nou, contactul strâns cu osul este imperativ în timpul plasării (Fig. 18).

Miniarc

MiniArc utilizează un ac de 2,3 mm separat de plasă care are atașate vârfuri autofixante diferite de cele ale TVT Secur. Are, de asemenea, o funcție opțională de redocking care oferă chirurgului posibilitatea de a continua tensionarea intraoperatorie în timpul plasării, dacă se dorește. La fel ca și predecesorii săi, MiniArc necesită o singură incizie vaginală de 1,5 cm și poate fi realizat cu anestezie locală, spinală sau generală. Vârfurile permanente sunt plasate chiar dincolo de membrana obturatoare și mențin slingul în poziție. Miniarc are o singură plasare, în același mod ca și configurația TVT Secur Hammock, cu brațele plasate la un unghi de 45 de grade față de linia mediană. Cu toate acestea, plasarea dorită nu este în mușchiul obturator internus, ci doar în membrana obturatoare (Fig.19).

.