Rezerva de flux fracțional (FFR) este o tehnică de evaluare a relevanței hemodinamice a stenozelor coronariene 1,2. Ea este definită ca fiind „raportul dintre fluxul maxim realizabil în artera coronară stenotică și fluxul maxim realizabil în aceeași arteră coronară dacă aceasta ar fi normală” 1.

Rezervă de flux fracțional a devenit metoda standard de aur pentru evaluarea severității leziunilor coronariene în timpul coronarografiei coronariene invazive (ICA). Aceasta permite identificarea leziunilor coronariene specifice care cauzează ischemia miocardică și care pot fi țintite pentru revascularizare. Acest lucru se traduce prin reducerea evenimentelor coronariene și îmbunătățirea supraviețuirii în urma intervenției coronariene percutanate.

Măsurarea invazivă a rezervei de flux fracționar

Deși angiografia coronariană prin CT s-a dezvoltat într-un instrument neinvaziv fiabil pentru detectarea stenozelor coronariene, evaluarea ulterioară și potențialul tratament necesită încă angiografia coronariană invazivă. Deși astfel de stenoze pot fi mai bine verificate în timpul angiografiei coronariene invazive, adesea relevanța hemodinamică a acestor stenoze nu poate fi evaluată doar din imagistica angiografiei coronariene invazive. În timp ce tomografia computerizată cu emisie monofotonică a jucat un rol major în evaluarea deficiențelor de perfuzie miocardică și, prin urmare, în evaluarea bolii coronariene, măsurarea pe bază de fir de ghidare a presiunii sanguine coronariene, a vitezei fluxului și a rezistenței oferă acum noi posibilități de diagnosticare. În circulația coronariană, lucrările seminale facilitate de tehnologia senzorilor coronari cu fir de ghidare înseamnă acum că cardiologii intervenționiști pot măsura ischemia la nivel de leziune, aportul colateral coronarian și alți parametri ai funcției vaselor

În timpul cateterizării coronariene, un fir de presiune este plasat de-a lungul stenozei. Pentru a induce un flux maxim în vasul coronarian, se introduce hiperemia sub forma unei injecții intravenoase/intraarteriale de adenozină și se măsoară gradientul de presiune de-a lungul stenozei. Rezerva de flux fracțional se calculează ca raport între fluxul sanguin maxim distal la stenoză și fluxul maxim proximal la stenoză. Acest raport de presiune translațională în timpul fluxului maxim exprimă „semnificația funcțională” a unei leziuni coronariene. Mai multe studii au indicat că un FFR <0,8 este un cut-off fiabil pentru stenozele relevante din punct de vedere hemodinamic 4,5.

Mai multe studii prospective multicentrice au demonstrat că rezerva fracțională de flux în timpul ICA cu revascularizare intervențională îmbunătățește rata de supraviețuire fără evenimente și conduce, de asemenea, la reducerea costurilor procedurilor, deoarece doar o fracțiune din stenozele coronariene detectate prezintă o obstrucție relevantă a fluxului sanguin, așa cum este determinată de rezerva fracțională de flux, mai ales că FFR include și fluxul sanguin colateral distal față de o stenoză. Cu toate acestea, rezerva de flux fracționară intervențională rămâne o procedură invazivă, cu riscurile intervenționale inerente.

Măsurarea FFR computerizată neinvazivă

Recent, a fost demonstrată o nouă tehnică care permite calculul neinvaziv al rezervei de flux fracționară pe baza datelor angiografiei coronariene convenționale prin CT (cCTA). Calculul se bazează pe elaborarea unui model anatomic al arterelor coronare epicardice pentru fiecare caz în parte și pe calcularea fluxului coronarian maxim în timpul hiperemiei maxime pe baza unui model matematic care încorporează dinamica fluidelor. Aceste etape de postprocesare necesită cuantificarea masei miocardice specifice pacientului, deoarece aceasta permite o estimare a fluxului sanguin coronarian de bază.

Evaluarea clinică a măsurătorilor FFR computerizate

Două mari studii prospective multicentrice, DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) și DeFACTO (Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography) au evaluat acuratețea diagnostică a măsurătorilor neinvazive ale rezervei de flux fracțional bazate pe CT 2. În ambele studii, măsurătorile neinvazive au fost comparate cu rezerva de flux fracționară invazivă.

Ambele studii au demonstrat că performanța diagnostică a rezervei de flux fracționară neinvazivă computerizată a fost superioară pentru detectarea stenozelor coronariene relevante din punct de vedere hemodinamic în comparație cu angiografia coronariană CT exclusivă (DISCOVER-FLOW: acuratețe de 84% față de 59%), în principal datorită reducerii rezultatelor fals-pozitive detectate prin angiografia coronariană CT.

Limitări

Din moment ce determinarea neinvazivă a rezervei de flux fracțional se bazează pe datele cCTA, zgomotul crescut al imaginii, artefactele de întărire a fasciculului de la dispozitivele metalice și mai ales artefactele de mișcare pot influența calitatea acesteia. Deoarece cercetarea rezervei de flux fracționar bazată pe CT a fost efectuată până în prezent numai pe pacienți stabili și cazuri non-acute, acuratețea acesteia la pacienții cu sindrom coronarian acut rămâne necunoscută. În plus, etapele de postprocesare pot fi consumatoare de timp și costisitoare. În cele din urmă, modelul utilizat pentru dinamica fluidelor poate fi inexact în cazul pacienților cu modificări ale concentrației hematocritului sau hemoglobinei.

.