Pilulele contraceptive orale (PCO) pot fi o opțiune de tratament eficientă pentru femeile cu acnee, dar este esențial să se înțeleagă riscurile și să se identifice candidații ideali pentru terapie. În cele ce urmează, experții discută când sunt OCP-urile alegerea potrivită, ce pacienți sunt candidații ideali, barierele în calea tratamentului și importanța educației pacienților și a screening-ului.

Când sunt pilulele contraceptive orale cel mai bine indicate în tratamentul acneei? Cine este candidatul potrivit pentru tratament?

„Contraceptivele orale combinate (COC) sunt un tratament util pentru femei, fie singure, fie în combinație cu alte terapii pentru acnee. Aprobarea FDA impune ca acestea să fie utilizate la femeile care doresc, de asemenea, contracepție”, spune Linda Stein Gold, MD, director al Cercetării Clinice de Dermatologie la Henry Ford Health System din Detroit și șef de divizie de Dermatologie la Henry Ford Health System din West Bloomfield, MI. „Există o serie de contraindicații pentru utilizarea COC-urilor (de exemplu, sarcină, hipertensiune arterială) și considerații speciale (de exemplu, fumat, boli hepatice). COC-urile s-au dovedit a fi eficiente atât în cazul leziunilor inflamatorii, cât și în cazul leziunilor comedoane.”

Andrew Krakowski, MD, dermatolog pediatru și dermatolog pentru adolescenți care își desfășoară activitatea în Bryn Mawr, PA, spune că va lua în considerare adăugarea de COC-uri la armamentul pentru acnee pentru femelele adecvate cu acnee moderată până la severă. Și, deși de obicei îi place să ia în considerare antibioticele orale înainte de OCP, el explică faptul că va aborda adesea conceptul de a folosi ambele „medicamente sistemice” în același timp pentru a oferi opțiuni pacientului și pentru a începe discuția despre posibilitatea de a trata cu OCP – o conversație pe care speră să continue acasă cu familia pacientului, pe lângă conversația din cabinetul său.

„Într-adevăr, aproape că poți intra în sala de examinare și să știi dacă pacientul ar beneficia de OCP: Leziunile de acnee concentrate în jurul zonelor maxilarului și bărbiei sunt semne revelatoare. Un istoric de acnee „înfloritoare” care coincide cu ciclurile menstruale – în special perioadele care sunt deosebit de lungi și dureroase – este, de asemenea, un indiciu clinic util”, spune Dr. Krakowski.

Contraceptivele orale pot fi benefice pentru orice femeie cu acnee care nu are o contraindicație, spune Julie Harper, MD, profesor asociat clinic de dermatologie la Universitatea din Alabama-Birmingham. Pentru tratamentul acneei, Dr. Harper spune că pilula contraceptivă trebuie să fie o pilulă combinată, care combină estrogenul și un progestativ, adăugând că este recomandat ca dermatologii să nu încorporeze ACO în planul de tratament pentru cele mai tinere paciente ale lor. Tratamentul cu OCP trebuie amânat până la doi ani după menarhă.

„În afară de riscurile potențiale, cel mai mare aspect negativ al unei OCP pentru acnee este că tratamentul este pe termen lung”, explică Dr. Harper. „Prin urmare, aceste tratamente sunt cele mai bune pentru femeile care doresc, de asemenea, contracepție și care vor plănuiesc să rămână cu OCP pentru perioade lungi de timp.”

Joshua Zeichner, MD, director al Departamentului de Cercetare Cosmetică și Clinică de la Departamentul de Dermatologie al Spitalului Mount Sinai, este de acord că OCP sunt o opțiune bună pentru pacientele care suferă de acnee rezistentă la tratamentele tradiționale și care doresc, de asemenea, contracepție.

Contraceptivele orale sunt de mult timp o opțiune de tratament pentru tratarea acneei pentru pacientele de sex feminin potrivite, dar este această opțiune de tratament suficient de utilizată în dermatologie? De ce?

Există mai multe OCP aprobate de FDA pentru acnee, iar OCP oferă o opțiune de tratament care nu contribuie la rezistența la antibiotice. Prin urmare, Dr. Harper spune că dermatologii ar trebui să ia în considerare prescrierea mai multor OCP pentru acnee. „Acestea sunt trecute cu vederea deoarece dermatologii nu știu întotdeauna cum să le prescrie în mod corespunzător, cum să consilieze pacienții cu privire la riscuri și beneficii, iar medicii prescriptori au concepții greșite cu privire la ce tip de bilanț trebuie să aibă loc înainte de a iniția un tratament cu OCP”, explică ea.

Dr. Stein Gold este de acord că mulți dermatologi nu se simt confortabil să prescrie contraceptive orale combinate pentru acnee. „Există o serie de contraindicații și circumstanțe speciale care trebuie analizate înainte de prescriere”, spune ea, adăugând că nu este necesară efectuarea unui test Papanicolau și a unui examen înainte de inițierea tratamentului.

Dr. Zeichner spune că el crede că doar o minoritate de dermatologi scriu de fapt rețete pentru pilule contraceptive pentru tratamentul acneei. „Mulți nu sunt familiarizați nici cu produsele de marcă, nici cu cele generice sau s-ar putea să nu se simtă confortabil cu potențialele riscuri asociate cu pilulele. Poate fi mai ușor pentru dermatolog să trimită pacientul la ginecolog, motiv pentru care nu scriu ei înșiși pentru pilule contraceptive.”

Care sunt unele dintre cele mai mari bariere în prescrierea acestui tratament? Sunt pacienții îngrijorați de efectele secundare sau de riscuri? Dacă da, care sunt riscurile/efectele secundare pentru care pacientele își exprimă cel mai des îngrijorarea?

O barieră majoră în calea utilizării pilulelor contraceptive organice poate fi reprezentată de convingerile personale ale pacientelor și ale familiilor acestora, spune Dr. Krakowski. „Este o mare responsabilitate să te angajezi la un medicament „sistemic” pe care trebuie să îl iei nu doar pentru câteva săptămâni sau luni, ci, potențial, ani. Știind că medicamentul acționează ca un hormon care modifică alte aspecte ale fiziologiei dvs. ‘normale’ ridică întrebări și îngrijorări evidente, majoritatea dintre acestea putând fi liniștite cu o discuție sinceră”, spune el.

Dr. Zeichner vede aceleași bariere în practica sa. „Multe femei sunt îngrijorate de ideea unor tratamente pe termen lung cu orice medicament. Ele se pot opune utilizării de hormoni care le pot afecta corpul, precum și potențialelor efecte secundare, inclusiv schimbarea stării de spirit, creșterea în greutate sau sensibilitatea sânilor”, explică el.

Creșterea în greutate, în special, este îngrijorătoare pentru majoritatea pacienților, sunt de acord respondenții. „Pacientele ar trebui să fie reasigurate că ACO-urile nu ar trebui să provoace schimbări majore în greutate, nici în sus, nici în jos”, spune Dr. Harper.

O altă barieră semnificativă este reprezentată de preocupările medico-legale care se atașează la scrierea rețetelor pentru OCP, spune Dr. Krakowski. Unii medici sunt îngrijorați de riscul ca o pacientă să facă un accident vascular cerebral sau să dezvolte cancer de sân. „Nu minimalizez riscul aici (deși, personal, consider că acesta este exagerat). Cu toate acestea, OCP-urile sunt unul dintre cele mai studiate medicamente cunoscute de ființe umane. Decenii de utilizare în cadrul unei populații deosebit de vulnerabile m-au determinat să mă simt foarte sigur în ceea ce privește prescrierea lor. Am tendința de a-mi consulta colegii obstetricieni/ginecologi sau hematologi ori de câte ori există un semnal de alarmă, dar, în cea mai mare parte, nu am nicio problemă în a prescrie OCP pe cont propriu”, spune el.

Cum îi educați pe pacienți cu privire la potențialele efecte secundare și riscuri pentru a vă asigura că înțeleg raportul risc-beneficiu și eficacitatea acestui tratament?

Este întotdeauna important să discutați în detaliu cu pacientul dvs. riscurile și beneficiile unui anumit medicament, spune dr. Zeichner, iar el sfătuiește că dermatologii ar trebui, de asemenea, să se asigure că documentează discuția în fișa pacientului.

„Trec printr-o listă de efecte secundare potențiale, inclusiv sensibilitatea sânilor, perioadele neregulate, precum și unele dintre efectele secundare rare, inclusiv tulburările de dispoziție și creșterea în greutate”, oferă el. „Este important să educăm pacientele cu privire la avertismentele speciale, cum ar fi riscurile de formare a cheagurilor de sânge, astfel încât acestea să înțeleagă cum și de ce sunt etichetate în prospectul unui medicament.”

„Multe paciente au văzut reclame despre riscul de formare a cheagurilor de sânge”, adaugă Dr. Stein Gold. Ea încearcă să depășească această barieră prin educarea faptului că, la pacientele adecvate, riscul este foarte scăzut și, de fapt, mult mai mic decât riscul la pacientele însărcinate sau în post-partum.

Dr. Harper le vorbește, de asemenea, pacienților săi despre riscurile de tromboembolism venos (TEV). „Le spun că riscul lor de bază de a avea o TEV este de aproximativ trei la 10.000 de femei într-un an. Le explic că administrarea unei pilule contraceptive dublează riscul la șase la 10.000 de femei într-un an. OCP-urile care conțin progestativul drospirenonă sunt asociate cu un risc triplu (nouă la 10.000 de femei într-un an). Dacă o femeie rămâne însărcinată, riscul ei este de 12 la 10.000 de femei într-un an”, spune Dr. Harper.

Dr. Harper se asigură, de asemenea, că pacientele sale nu fumează, nu au migrene și nu suferă de hipertensiune și că înțeleg că toți acești factori cresc riscurile unei pilule contraceptive.

Ce screening/anamneză standard faceți pentru a vă asigura că pacienții sunt candidații potriviți pentru tratament?

Dr. Krakowski începe cu o anamneză simplă care depistează riscul crescut. El explică abordarea sa: „Îmi bazez întrebările pe întrebările de screening utilizate de Organizația Mondială a Sănătății și atrag atenția asupra acestui fapt, ceea ce, de obicei, ajută la liniștirea părinților – o organizație care, după cum se știe, trebuie să facă ceva bine!

„În primul rând, obțin un istoric amănunțit al „medicației curente” care include suplimentele pe bază de plante și medicamentele complementare și analizez orice afecțiuni medicale cunoscute pentru posibilele complicații cunoscute cu OCP. Apoi, intru în modul ‘hai să trecem prin lista de verificare standard’ și întreb despre data primului ciclu menstrual al pacientei (adică vârsta menarhei), ultimul ciclu menstrual, antecedente de cancer de sân, hipertensiune, accident vascular cerebral, antecedente familiale de atac de cord și probleme de coagulare (în mod specific, atât la nivelul pieptului, cât și la nivelul picioarelor), diabet, boli de ficat, deficiență cunoscută a factorului V Leiden în familie și orice antecedente de migrene cu aură. „Lista de verificare” este crucială pentru metoda mea, deoarece standardizează procesul, ceea ce mă ajută să-mi amintesc să pun toate întrebările și ajută la calmarea pacientului și a familiei față de procesul de inițiere a acestui nou tratament. Este ca și cum ar putea raționa: ‘Ei bine, dacă Dr. K poate înșira întrebările atât de minuțios, atunci nu trebuie să fim primii care fac acest lucru în clinica sa.”

„Apoi, de obicei, încorporez în discuție o afirmație afirmativă în sensul: ‘Și, bineînțeles, nu puteți fuma în timp ce luați OCP. Oh, nu fumați? Minunat, nu începeți!”‘. Închei cu confirmarea faptului că pacienta nu alăptează în prezent, nu este însărcinată sau nu încearcă să rămână însărcinată și că înțelege că OCP-urile nu protejează o persoană sau partenerul de infecțiile cu transmitere sexuală, cum ar fi HIV.

„După toate acestea, explic apoi: ‘Ei bine, ați reușit să treceți de procesul de screening al Organizației Mondiale a Sănătății pentru a începe pilulele contraceptive. Acum, trebuie să treceți cele două teste ale mele. Trebuie să vă pun să faceți pipi într-un pahar pentru a dovedi că nu sunteți însărcinată și trebuie să vă iau tensiunea arterială pentru a vă lua valorile de bază. Fă-o pentru avocați, te rog”.

„După ce toate acestea sunt terminate, le furnizez pacientelor un handout care le oferă metode alternative de ‘start’ pentru inițierea contraceptivelor de substituție orală.”

Dr. Zeichner subliniază că este important să cunoască vârsta pacientei, istoricul de fumat, istoricul de cancer mamar sau ovarian, istoricul de migrene și istoricul oricăror tulburări de coagulare.

Dr. Harper spune că este important să se documenteze tensiunea arterială în fișă și, așa cum s-a spus mai sus, să se facă o anamneză amănunțită a pacientului, inclusiv să se întrebe despre istoricul de fumat, migrene și hipertensiune arterială.

Dacă prescrieți contraceptive orale minorilor, cum implicați părinții/tutorele în planul general de tratament?

Dr. Stein Gold spune că nu prescrie contraceptive orale minorilor care nu sunt activi sexual. „Dacă pacientele nu au fost examinate, le îndrum către GYN. Voi scrie rețeta inițială, dar le impun să facă un control la GYN”, adaugă ea.

„Încerc să încurajez o discuție deschisă între pacient și părinte pentru a mă asigura că toată lumea este pe aceeași lungime de undă”, oferă Dr. Zeichner.

„Acest lucru poate fi dificil”, spune Dr. Harper. „Explicarea faptului că OCP-urile sunt un tratament hormonal aprobat de FDA pentru acnee poate ajuta. De asemenea, sublinierea atributelor pozitive ale ACO, cum ar fi reglarea ciclului menstrual și chiar protecția împotriva unor tumori maligne, cum ar fi cancerul colorectal și cancerul ovarian și uterin, poate ajuta.”

Dr. Krakowski explică faptul că părinții vin cu propriul bagaj psihosocial și că, adesea, poate interveni percepția greșită că „ACO duc la sex”. Cu toate acestea, educarea pacienților și a părinților poate contribui în mare măsură la atenuarea unora dintre aceste îngrijorări.

„Trebuie să spun că tații tind să aibă o reputație proastă în toate acestea. Am văzut o mulțime de tați care doresc doar ce este mai bine pentru fiicele lor și sunt deschiși să discute opțiunile de tratament disponibile”, spune el. „Este într-adevăr în cea mai mare parte o problemă de educație.”

.