Ruptura canalului pancreatic este însoțită de scurgeri de suc pancreatic și, în consecință, determină colecții de lichid pancreatic (PFC).

Manifestările clinice ale scurgerii ductului principal pancreatic includ pseudochisturi, necroză cu pereți (WON), fistule pancreatice, ascită, efuziuni pleurale și pericardice . Conform clasificării revizuite de la Atlanta, pseudochisturile și WON sunt rezultatele tardive (> 4 săptămâni de la debutul durerii) ale colecțiilor post-pancreatită . Pseudochistul este cel mai frecvent rezultat al unei scurgeri a canalului pancreatic. WON este secundară unei necroze pancreatice focale și se caracterizează prin prezența de resturi necrotice în colecție, în timp ce conținutul pseudochistului este seros .

Sindromul ductului deconectat (DDS) este o afecțiune rară caracterizată de o scurgere pancreatică cu o secționare completă a ductului pancreatic principal în porțiunea distală a glandei. Apare, în general, ca urmare a unei pancreatite acute severe cu necroză pancreatică și poate fi observată la 16% dintre acești pacienți .

CT și MRCP scanare sunt examenele imagistice pivotale la pacienții care prezintă un PFC . CT supraestimează frecvent componenta lichidiană a unei colecții și poate diagnostica greșit WON ca fiind un pseudochist . MRCP ar putea fi utilizată ca substitut al colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde (ERCP), deoarece poate identifica o scurgere activă dintr-un duct pancreatic . EUS poate fi deosebit de utilă în identificarea resturilor necrotice în interiorul colecțiilor de lichid . EUS-FNA poate fi util în diagnosticul diferențial al leziunilor chistice prin colectarea de lichid pentru citologie, amilază și CEA . Conținutul pseudochistului este de obicei caracterizat de o concentrație ridicată de amilază și niveluri scăzute de CEA. La acești pacienți, lichidul chistului conține de obicei celule inflamatorii la evaluarea citologică . Cu toate acestea, citologia și analiza lichidului sunt caracterizate de unele limitări. Într-o serie mare, FNAC a arătat o specificitate ridicată (83%), dar o sensibilitate scăzută (34%) pentru leziunile chistice mucinoase . Numai concentrația de CEA în lichidul chistic (valoare limită = 192 ng/mL) a fost asociată cu o specificitate și o sensibilitate remarcabile (83% și, respectiv, 75%) pentru leziunile mucinoase . Într-adevăr, concentrația de amilază pe lichidul chistic poate fi ridicată nu numai în pseudochisturi, ci și în neoplasmele cu comunicare cu canalele pancreatice .

Pacientul nostru nu a avut factori de risc, antecedente sau semne de pancreatită acută. Nu a fost raportat niciun traumatism abdominal anterior. Simptomele de prezentare au fost icterul de debut și pierderea semnificativă în greutate. Durerea abdominală este cel mai frecvent simptom de prezentare a unui pseudochist . Icterul și pierderea în greutate apar mai frecvent în cazul neoplasmelor pancreatice. Într-o analiză retrospectivă amplă, icterul și pierderea în greutate reprezintă 3,9 și, respectiv, 18,6% din simptomele de prezentare a unui pseudochist . Într-adevăr, pacienții care dezvoltă pseudochisturi sunt rareori asimptomatici pentru pancreatită, ceea ce face ca diagnosticul nostru să fie mai dificil. Neoplazia chistică mucinoasă (MCN) și neoplazia mucinoasă papilară intraductală (IPMN) au fost luate în considerare ca diagnostic alternativ .

MCN-urile sunt tumori macrochistice cu pereți groși, fără comunicare cu sistemul ductal . Leziunile chistice mari detectate la CT au fost coerente cu MCN, dar rezultatele MRCP au exclus acest diagnostic. IPMN a fost luată în considerare datorită prezenței unei comunicări între chisturi și canalele pancreatice; cu toate acestea, dilatarea canalului Wirsung, caracteristică canalului principal de tip IPMN, a fost absentă.

Cu toate acestea, lipsa celulelor neoplazice pe FNAC ghidată de EUS și concentrația mare de amilaze au făcut diagnosticul de chist benign mai probabil decât cel de leziune malignă .

Managementul PFC-urilor este conservator în cazul colecțiilor mici, al defectelor ductale mici și în absența obstrucției ductale în aval ca urmare a întreruperii ductului . Tulburările ductale mari cu obstrucție în aval necesită un management operator. În prezent, doar PFC-urile simptomatice sunt recomandate pentru drenaj . În cazul nostru, prezența icterului, a compresiei gastrointestinale superioare și dimensiunea mare a pseudochisturilor au necesitat drenaj. În prezent, drenajul unui pseudochist poate fi realizat printr-o tehnică chirurgicală sau endoscopică: în ultimele decenii, tratamentul endoscopic a devenit abordarea de elecție .

Cistogastrostomia chirurgicală se realizează de obicei printr-o anastomoză între lumenul cavității chistice și stomac . Drenajul chirurgical este o terapie eficientă. După drenaj, rata de recurență a pseudochistului este de 2,5%-5%, dar rata complicațiilor poate ajunge la 30% .

Modalitățile de tratament endoscopic sunt drenajul transmural, drenajul transpapilar și pancreaticoduodenostomia sau gastrostomia.

Studiile inițiale care au comparat cistogastrostomia chirurgicală cu cea endoscopică au arătat o rezoluție echivalentă a pseudochistului și rate de complicații comparabile . Cu toate acestea, îmbunătățirea abilităților minim-invazive a făcut ca tehnica endoscopică să devină abordarea inițială preferată. Studii mai recente au concluzionat că cele două tehnici au produs succese tehnice și rate de complicații similare, dar tratamentul endoscopic a avut o durată mai scurtă de spitalizare și costuri de spitalizare mai mici . În plus, o analiză Cochrane care a comparat modalitățile de tratament chirurgical și endoscopic a concluzionat că sunt necesare studii suplimentare pe această temă . O analiză recentă a concluzionat că tratamentul optim pentru pseudochistul pancreatic este încă controversat, în absența unei meta-analize care să compare cele două abordări .

Am efectuat explorarea chirurgicală din trei motive. În primul rând, explorarea peritoneală și secțiunea congelată au putut exclude definitiv natura tumorală a leziunii chistice. În plus, drenajul chirurgical a permis o decompresie biliară și stomacală mai rapidă. În cele din urmă, o experiență redusă în drenajul endoscopic al pseudochisturilor cu ghidare EUS la instituția noastră a făcut ca tratamentul chirurgical să fie mai fiabil.

Retrospectiv, în cazul nostru, explicația mai fiabilă a originii pseudochisturilor multiple a fost o ruptură a canalului pancreatic principal secundară unei pancreatite necrotice focale asimptomatice a cozii glandei. Masa chistică complexă a fost pusă în evidență ulterior din cauza compresiunii tractului gastric și biliar.

Pudochisturile pancreatice complică în general episoadele acute și simptomatice de pancreatită. În cazul nostru, prezența unei leziuni pancreatice chistice complexe și a rupturii canalului Wirsung în absența unui episod anterior de pancreatită acută sau a unei traume abdominale a făcut ca diagnosticul să fie dificil. În astfel de cazuri, CT, RM și EUS sunt esențiale pentru a suspecta leziuni maligne și pentru a defini prezența unei comunicări cu canalele pancreatice.

.