Când evaluează un pacient cu o suspiciune de fractură ascunsă radiografic, există două opțiuni pentru medicul de urgență: mai multe teste sau mai mult timp.

Mai multe teste echivalează cu vizualizări radiografice suplimentare sau imagistică avansată (CT sau RMN).

Mai mult timp înseamnă tratarea pacientului pentru diagnosticul suspectat și organizarea unei evaluări în serie.

Voi discuta trei cazuri și voi explora opțiunile de gestionare a urgențelor.

Cazul 1: Fractură ocultă de scafoid

O femeie în vârstă de 26 de ani a căzut pe o mână întinsă și are dureri izolate la încheietura mâinii, tabacheră sensibilă și tubercul scafoidian. Radiografiile încheieturii mâinii cu vedere a scafoidului sunt normale.

Diagnostic: suspiciune de fractură ascunsă a scafoidului.

Studiile de urmărire au arătat că 75 până la 80 la sută dintre pacienții cu un diagnostic de urgență de „suspiciune de fractură a scafoidului” nu au o fractură.1,2 Există îngrijorarea că mulți pacienți sunt imobilizați în mod inutil și necesită o programare de urmărire cu randament scăzut. Aceste preocupări au determinat unele departamente de urgență să instituie un protocol de tomografie computerizată a încheieturii mâinii în timpul vizitei inițiale, în încercarea de a exclude sau de a exclude definitiv o fractură de scafoid. O metaanaliză a arătat că sensibilitatea și specificitatea CT pentru fracturile oculte ale scafoidului au fost de 0,72 (IC 95%, 0,36-0,92) și, respectiv, 0,99 (IC 95%, 0,71-1,00).3 Chiar și CT poate să nu excludă definitiv o fractură și poate fi în mod fals liniștitoare. În plus, dacă durerea de încheietura mâinii pe partea radială a pacientului provine de la o leziune parțială a ligamentului scapholunat (SLL), CT poate fi normală. Dacă un pacient cade ulterior în timpul vindecării SLL (care poate dura săptămâni sau luni), cea de-a doua forță poate transforma o ruptură parțială într-una completă, necesitând un management operațional.

IRM este adesea considerată cea mai bună opțiune imagistică avansată, deoarece arată osul și țesuturile moi. O meta-analiză a raportat că sensibilitatea și specificitatea IRM pentru fracturile oculte ale scafoidului au fost de 0,88 (IC 95%, 0,64-0,97) și, respectiv, 1,00 (IC 95%, 0,38-1,00).3 Un alt studiu mai mic a arătat că IRM-ul timpuriu a ratat 20 la sută din fracturile de scafoid ascunse radiografic.4 Prin urmare, este posibil ca nici un IRM normal să nu excludă definitiv o fractură. În plus, costul ridicat și accesul redus împiedică IRM să joace un rol ca opțiune de imagistică avansată pentru fracturile scaphoidei suspecte oculte în timpul vizitelor la Urgențe.

O scanare osoasă poate fi luată în considerare datorită unei sensibilități ridicate, deși această modalitate se estompează din utilizarea comună. Sensibilitatea și specificitatea scanării osoase pentru fracturile oculte de scafoid au fost de 0,99 (IC 95%, 0,69-1,00) și, respectiv, 0,86 (IC 95%, 0,73-0,94), dar există multe dezavantaje pentru această modalitate de imagistică în departamentul de urgență.3 Pentru detectarea fracturilor, o scanare osoasă necesită, în general, între 48 și 72 de ore de la rănire pentru a deveni pozitivă în mod fiabil (deși scanările osoase moderne pot avea nevoie de mai puțin timp). Având în vedere sensibilitatea sa ridicată, o scanare osoasă negativă la 48 până la 72 de ore exclude, în esență, o fractură, dar, ca și în cazul CT, o scanare osoasă normală nu exclude o ruptură SLL. Din păcate, o scanare osoasă pozitivă este împiedicată de o specificitate scăzută. Falsele pozitive pot fi generate de orice afecțiune care crește activitatea metabolică în os, cum ar fi o contuzie osoasă, o infecție, o inflamație, o boală articulară degenerativă și tumori. În plus, scanările osoase sunt asociate cu radiații ionizante semnificative (echivalentul a 50 de radiografii toracice). Scanările osoase sunt destul de consumatoare de timp și sunt disponibile doar în anumite ore de lucru și necesită disponibilitatea izotopilor. Scanările osoase ratează informații importante, inclusiv modelul de fractură și/sau localizarea precisă, ceea ce face ca prognosticul pentru fractura respectivă să fie dificil de evaluat. Prin urmare, o scanare osoasă pozitivă este adesea urmată de o formă de imagistică 3D (de obicei CT). Ca urmare, scanările osoase cu radionuclizi pentru fracturile de scafoid suspectate în departamentul de urgență sunt în mare parte nepractice.

.