Odată o boală prost înțeleasă și puternic dezbătută în cadrul medicinei cardiovasculare, sindromul de evacuare toracică (TOS) a fost recunoscut recent ca fiind un sindrom mai frecvent decât se credea anterior.1 Afecțiunea are multe prezentări, inclusiv vasculare și neurogene, dar se presupune că fiziopatologia comună a TOS se datorează unei îngustări a evacuării toracice.

Fluxul toracic este definit de o zonă prin care vena subclaviculară, artera subclaviculară și plexul brahial ies toate ca un pachet neurovascular. Din punct de vedere anatomic, ieșirea este definită superior și inferior de claviculă și, respectiv, de prima coastă; această zonă se numește spațiul costoclavicular. Artera subclaviculară și plexul brahial ies între mușchii scaleni anterior și posterior, iar vena subclaviculară trece anterior de mușchii scaleni anteriori în priza din care toate se continuă distal în braț.

Există numeroase afecțiuni care pot duce la o îngustare a acestui spațiu, inclusiv anomalii congenitale osoase și musculare, traumatisme repetitive, stres, depresie și postură proastă.1 Un studiu a arătat că 29% dintre pacienții cu TOS au anomalii osoase.2 Un alt studiu a constatat că 43% dintre pacienții care au primit corecție chirurgicală pentru TOS aveau o anomalie de dezvoltare a mușchilor scaleni și/sau de inserție musculară, în timp ce doar 8,5% aveau o coastă cervicală anormală.3

Prezentări subacute ale membrelor superioare

TOS este în continuare subdivizat în subtipuri neurogene, venoase și arteriale, în funcție de structurile care ajung să fie impactate în cadrul orificiului de evacuare. Tipul neurogenic (nTOS) este cel mai frecvent și se prezintă la aproximativ 95% dintre pacienții diagnosticați cu TOS. Subtipul venos (vTOS) este prezent la 3% până la 5% dintre pacienți. Subtipul arterial (aTOS) este cel mai rar, cuprinzând doar 1% până la 2% din prezentările celor cu TOS.1 Deși diferitele tipuri împărtășesc o fiziopatologie comună a unui spațiu de evacuare îngustat, prezentările lor clinice diferă foarte mult și ar trebui să fie luate în considerare în prezentările unilaterale ale afecțiunilor subacute ale membrelor superioare în cabinetele de îngrijire primară.

În cele ce urmează se discută despre nTOS, vTOS și aTOS, precum și despre diagnosticul și managementul clinic al acestora.

Care dintre următoarele este cea mai frecventă cauză de prezentare a sindromului de evacuare toracică în rândul pacienților dumneavoastră?

TOS neurogen

Câțiva medici subîmpărțesc în continuare pacienții cu nTOS în funcție de locul în care plexul brahial ajunge să fie afectat.4 Cei care susțin această filozofie disting impingementul dintre mușchii scaleni ca fiind un sindrom toracic superior – numit și sindrom de evacuare cervicală – și impingementul dintre prima coastă și claviculă ca fiind un adevărat sindrom de evacuare toracică.5 Pacienții cu nTOS se prezintă cel mai frecvent cu simptome de durere intermitentă, amorțeală și furnicături pe partea ipsilaterală care sunt distribuite în brațe, mâini și degete. NTOS cervical are o distribuție între C5 și C7, în timp ce nTOS adevărat are o distribuție între C8 și T1.4,5 În ceea ce privește cauzele nTOS, un studiu a arătat că 50% dintre pacienții cu nTOS au un istoric de traume repetitive în zona umărului, ceea ce se presupune că duce la modificări inflamatorii și la îngustarea orificiului de evacuare toracică.1

Chiar dacă nTOS este cel mai frecvent subtip de TOS, evaluarea clinică pentru pacienții care se prezintă cu nTOS este cea mai slab corelată dintre cele trei subtipuri. Cu toate acestea, există două teste care pot ridica suspiciunea pentru TOS: testul de stres ridicat al brațului (EAST) și testul de blocare a scalenei cu lidocaină.

Un pacient care se prezintă cu simptome de TOS și cu antecedente de traumatisme repetitive la nivelul umărului trebuie să efectueze o examinare EAST pentru a evalua nTOS. Examinarea EAST se realizează prin faptul că pacientul trebuie să abducă umărul la 90° cu cotul flectat la 90° și apoi să își plaseze mâinile cu fața în față în timp ce deschide și închide mâinile timp de 3 minute. Un rezultat pozitiv al testului apare atunci când observatorul observă o scădere a capacității de a deschide și închide mâna sau o coborâre a brațului pacientului odată cu creșterea timpului de deschidere și închidere a mâinii.1 Testul nu este foarte specific; cu toate acestea, cu o anamneză completă a pacientului, rezultatul testului poate susține o evaluare suplimentară pentru nTOS.

Un test care, din punct de vedere istoric, a fost util în diagnosticul de nTOS este testul blocului scalen cu lidocaină. Cu ghidare imagistică, scalena anterioară este injectată cu lidocaină; la pacienții cu nTOS, se observă o scădere până la aproape rezolvarea simptomelor timp de până la 4 ore. Testul de blocare cu lidocaină a avut o valoare predictivă pozitivă de 90% pentru succesul pacienților care primesc tratament ulterior.6

Managementul inițial pentru pacienții cu nTOS este neoperator și constă în terapie fizică și modificări ale stilului de viață. Modificările de succes includ evitarea comportamentelor agravante, modificări ergonomice și utilizarea selectivă a unor agenți farmacologici, inclusiv medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive și relaxante musculare, 60% până la 70% dintre pacienți raportând rezolvarea simptomelor.1 Dacă 8 până la 12 săptămâni de management nonoperator eșuează, este posibil ca pacienții să trebuiască ulterior să solicite o trimitere pentru opțiuni de management chirurgical.

TOS venos

vTOS se datorează impingerii venei subclaviculare cu tromboza rezultată. Hughes7 descrie această „tromboză de efort”, sau sindromul Paget-Schroetter, ca tromboză a venei axilare-subclaviculare asociată cu o activitate obositoare și repetitivă a extremităților superioare.8 S-a demonstrat că acești pacienți au o corelație cu o multitudine de factori agravanți subiacenți, inclusiv traumatisme, mișcări repetitive și (deși rar), un istoric de hipercoagulabilitate.1 Traumatismele la nivelul venei subclaviculare au ca rezultat afectarea musculaturii intime care perpetuează formarea trombilor; se observă de obicei la pacienții mai tineri și mai activi, cu o asociere de traume repetitive raportate la nivelul regiunii umărului. Pacienții se prezintă cu un debut acut sau cronic de tumefacție unilaterală a membrelor superioare cu decolorare roșie-violetă și durere. Unii pacienți raportează o senzație cronică de greutate la nivelul extremității.7

Diagnosticul de vTOS se face printr-o combinație de prezentare clinică și studii neinvazive. Se folosește o ecografie duplex a venei subclaviculare atât în poziție de repaus, cât și cu brațul abductor la 90°. Rezultatele sugestive pentru vTOS sunt formele de undă Doppler atât ale venelor subclaviculare, cât și ale venelor axilare, care arată o scădere semnificativă a vitezei venelor.

Tratamentul vTOS este subiectiv, în funcție de preferințele medicului curant. Managementul nonoperator al vTOS implică terapia trombolitică sau heparinizarea, în timp ce managementul chirurgical cu trombectomie și rezecția simultană a primei coaste este o altă posibilitate.9,10 Managementul operator – decompresia de evacuare toracică – ar trebui să fie efectuat la pacienții simptomatici.

TOS arterial

aTOS este subtipul cel mai rar întâlnit al sindromului de evacuare toracică și se presupune că se datorează frecării recurente a arterei subclaviculare cu fibroza rezultată și stenoza ulterioară a arterei subclaviculare. Stenoza arterială, precum și anevrismele poststenotice, pot avea ca rezultat tromboza arterială care poate prezenta simptome de scădere a fluxului sanguin la nivelul extremității. În mod cronic, pacientul se poate plânge de claudicație sau durere a extremității cu activitate, care dispare cu repaus. Dacă se formează emboli, se rup și se deplasează distal, pacienții pot prezenta simptome focale subacute, cum ar fi un deget individual cu paloare diminuată.11 Cea mai periculoasă prezentare este la pacienții care formează acut o arteră subclaviculară complet trombozată, ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin la nivelul extremității superioare. Dintre acei pacienți cu anomalii osoase congenitale, cea mai mare corelație a fost cu pacienții diagnosticați cu aTOS.2

Click to enlarge

Similar cu evaluarea vTOS, pacienții sunt cel mai bine evaluați cu formele de undă Doppler ale arterelor subclaviculare și axilare. Spre deosebire de rezultatele studiului Doppler găsite la pacienții cu vTOS, pacienții cu aTOS prezintă viteze crescute în cazul stenozei arterei și viteze absente în cazurile de ocluzie completă. Pacienții cu aTOS prezintă o corelație crescută cu anomalii osoase în comparație cu cei cu vTOS; ca urmare, pacienții cu suspiciune de aTOS ar trebui să beneficieze și de o radiografie toracică. Ca și în cazul pacienților cu vTOS, decompresia de evacuare toracică trebuie efectuată la pacienții simptomatici.

Tratament chirurgical al TOS

După eșecul tratamentului conservator pentru fiecare subtip de TOS, trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical. Abordările chirurgicale includ abordarea transaxilară, abordarea supraclaviculară și abordarea combinată.

Abordarea transaxilară decomprimă TOS prin rezecția primei coaste. Abordul supraclavicular se realizează cu scalenectomii anterioare și medii cu sau fără rezecția primei coaste. Ambele au fost raportate ca având rate de succes între 75% și 99%; până în prezent, nu au fost efectuate studii clinice randomizate pentru a compara cele două.12 În abordarea combinată, scalenectomiile anterioare și medii se fac prin abordarea supraclaviculară, iar rezecția primei coaste se face prin abordarea transaxilară. S-a raportat că abordarea combinată îmbunătățește rezultatele pe termen lung și scade ratele de recurență.13

Complicațiile intervențiilor chirurgicale în aceste cazuri includ leziuni ale structurilor neurovasculare majore, care pot fi evitate prin manipularea atentă a structurilor și controlul proximal; paralizia nervului supraclavicular, care duce la deficit senzorial; paralizia nervului frenic, care duce la compromitere respiratorie; leziuni arteriale sau venoase, care duc la hemoragie sau hemotorax; și leziuni ale canalului toracic, care duc la un revărsat chilos.

Virginia Bailey, BA, este studentă la medicină la McGovern Medical School of The University of Texas; Justin Cardenas, BS, este student la medicină la Baylor College of Medicine; iar Maura Holcomb, MD, este dermatolog practicant în Houston.

Follow @ClinicalPainAdv

1. Freischlag J, Orion K. Understanding thoracic outlet syndrome. Scientifica (Cairo). 2014;2014:248163.
2. Weber AE, Criado E. Relevanța anomaliilor osoase la pacienții cu sindrom de evacuare toracică. Ann Vasc Surg. 2014;28:924-932.
3. Makhoul RG, Machleder HI. Anomalii de dezvoltare la nivelul ieșirii toracice: o analiză a 200 de cazuri consecutive. J Vasc Surg. 1992;16:534-542.
4. Pauliukas P. Thoracic outlet syndrome: anatomy, symptoms, diagnostic evaluation, and surgical treatment. Site-ul web Slideshare. http://www.slideshare.net/povilas1/thoracic-outlet-syndrome-anatomy-symptoms-diagnostic-evaluation-and-surgical-treatment. Publicat la 12 septembrie 2011. Accesat la 16 februarie 2017.
5. Ranney D. Thoracic outlet: an anatomical redefinition that makes clinical sense. Clin Anat. 1996;9:50-52.
6. Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Injectarea anestezică ghidată ecografic a mușchiului scalene anterior pentru investigarea sindromului de ieșire toracică neurogenă. Skeletal Radiol. 2009;38:1083-1087.
7. Hughes ES. Obstrucția venoasă la nivelul extremității superioare; sindromul Paget-Schroetter; o analiză a 320 de cazuri. Surg Gynecol Obstet. 1949;88:89-127.
8. Alla VM, Natarajan N, Kaushik M, Warrier R, Nair CK. Sindromul Paget-Schroetter. Revizuirea patogenezei și tratamentul trombozei de efort. West J Emerg Med. 2010;11:358-362.
9. Joffe HV, Goldhaber SZ. Tromboza venoasă profundă a membrelor superioare. Circulation. 2002;106:1874-1880.
10. Drapanas T, Curran WL. Trombectomia în tratamentul trombozei de „efort” a venelor axilare și subclaviculare. J Trauma. 1966;6:107-119.
11. Azizzadeh A, Thompson RW. Prezentarea clinică și evaluarea pacientului în aTOS. În: Atos: Illig KA, Thompson RW, Freischlag JA, Donahue DM, Jordan SE, Edgelow PI, eds. Thoracic Outlet Syndrome. London, UK: Springer-Verlag; 2013:551-556.
12. Bharat A, Mackinnon SE, Patterson GA. Abordarea supraclaviculară pentru sindromul de ieșire toracică. În: In: Sugarbaker D, Bueno R, Colson Y, Jaklitsch M, Krasna M, Mentzer S, eds. Chirurgie toracică pentru adulți. Ediția a 2-a. New York, NY: McGraw-Hill; 2015:cap. 142.
13. Cinà C, Whiteacre L, Edwards R, Maggisano R. Tratamentul sindromului de ieșire toracică cu scalenectomie combinată și rezecția transaxilară a primei coaste. Cardiovasc Surg. 1994;2:514-518

Acest articol a apărut inițial pe Clinical Advisor

.