Discuție

Am constatat că pacienții epileptici cu focare frontale în partea stângă au avut vocalizări ictale, non-speach, semnificativ mai frecvente decât pacienții cu focare frontale în partea dreaptă.

Doar un singur studiu a menționat diferențele de lateralizare a vocalizării ictale în epilepsia lobului frontal (FLE). Studiind datele a 210 pacienți cu FLE, Bancaud și Talairach au afirmat că vocalizarea a fost caracteristică crizelor originare din girusul frontal inferior dominant.6 Cu toate acestea, această constatare a fost menționată doar într-un tabel, fără a defini frecvența relativă sau valoarea de lateralizare a vocalizării ictale. În plus, aceste date s-au bazat pe constatări personale, fără investigatori orbiți. În acest studiu, vocalizarea a fost, de asemenea, o caracteristică proeminentă a crizelor care provin din aria motorie suplimentară și din girusul cingular anterior; cu toate acestea, diferențele de lateralizare nu au fost raportate. Un alt studiu care se ocupă de 16 pacienți cu FLE,3 nu a găsit nicio asociere între lateralizare și vocalizare; cu toate acestea, nu a fost menționată nicio distincție între PIV și sunetele datorate activității ictale motorii sau vegetative. Gabr și colab. au constatat că pacienții cu TLE cu focare dominante au avut vocalizări ictale mai des decât pacienții cu focare non-dominante (62%v 37%), dar această tendință nu a fost semnificativă.1

Există unele argumente fiziologice pentru lateralizarea vocalizării. Vocalizarea a putut fi declanșată prin stimularea electrică directă a două zone ale lobului frontal. Stimulând aria Broca, răspunsul comun este o interferență cu producția de limbaj7; cu toate acestea, în unele cazuri, o vocalizare ar putea fi evocată și din aria Broca și, de asemenea, din aria omologă Broca contralaterală.8 Atunci când se stimulează aria motorie suplimentară, vocalizarea a apărut mai des în aria motorie suplimentară dominantă decât în cea nondominantă.910 Prezența simptomelor afazice după infarctul sau extirparea ariei motorii suplimentare stângi susține, de asemenea, o participare lateralizată a regiunii în generarea sunetelor.1112 În timpul vorbirii automate, aria motorie suplimentară dominantă prezintă o hiperperfuzie mai accentuată decât aria nondominantă.13 Mai mult, lateralizarea producerii sunetelor nu este un fenomen specific uman; vertebratele subumane par să aibă o dominanță emisferică stângă a producțiilor vocale.14

Nu suntem în măsură să explicăm mecanismul de lateralizare a vocalizării ictale. Relația dintre manifestările clinice și locul precis al originii crizelor este, în general, problematică în FLE, din cauza propagării rapide în cortexul adiacent sau îndepărtat, sau chiar în lobul frontal contralateral.15 În consecință, multe manifestări ictale pot rezulta din propagarea crizelor.3 Având în vedere această limitare, putem suspecta două zone, Broca și zonele motorii suplimentare, în generarea PIV. Aceste arii prezintă trăsături lateralizate și nelateralizate în generarea producției de sunete. Tendința spre localizarea dorsolaterală a focarului epileptogenic la pacienții noștri cu PIV și constatările lui Bancaud și Talairach pot ridica posibilitatea ca lateralizarea PIV în FLE să fie cauzată în mod primar de activarea regiunii Broca.

Deși distincția dintre PIV și sunetele datorate activității epileptogene motorii și vegetative poate avea elemente subiective, am constatat un acord interobservator suficient. Această distincție, dificil de exprimat semantic, este comparabilă cu cea dintre postură distonică versus postură tonică, versiunea capului versus deviere a capului,16cloni versus „scuturare” în pseudoconvulsii și clipire unilaterală versus cloni facială.17

Convulsia tonică a fost cel mai frecvent tip de convulsii la pacienții noștri. Unii autori au emis ipoteza că vocalizarea în crizele tonice este un rezultat al contracției involuntare ictale a mușchilor diafragmatici și laringieni.18 Această ipoteză nu a fost confirmată. La șapte pacienți cu crize tonice, am evaluat producția de sunete ictale ca fiind PIV, deoarece un eveniment apneic nu a fost evident. Cele mai multe dintre aceste crize au implicat doar un singur membru, fără caracteristici „generalizate”. Faptul că PIV la majoritatea pacienților a avut un caracter repetitiv, susține, de asemenea, opinia că PIV în crizele tonice nu este o consecință a unei contracții faringiene tonice.

Una dintre limitările studiului nostru este că am avut date despre lateralizarea vorbirii doar la 12 pacienți; în consecință, nu am putut investiga dacă PIV este legată de lateralizarea dreapta-stânga sau de dominanța vorbirii. O altă limitare este că numărul de pacienți este mic. În plus, selecția pacienților a fost retrospectivă și am evaluat doar pacienții cu o zonă epileptogenă circumscrisă și care au rămas postoperator fără crize, ceea ce ar putea cauza, de asemenea, o eroare de selecție. Din cauza acestor limitări, valoarea diagnostică a PIV trebuie evaluată în cadrul unor studii prospective.

În concluzie, am constatat că vocalizarea ictală ar putea fi un semn de lateralizare în crizele de lob frontal. Prezența frecventă a PIV la pacienții cu FLE stâng (75%) și apariția sa rară la pacienții cu FLE drept (13%) poate îmbunătăți probabilitatea unei lateralizări corecte a zonei epileptogene în timpul procesului de diagnosticare. Lateralizarea PIV sugerează că nu numai vorbirea, ci și vocalizarea la nivel subverbal prezintă, de asemenea, o dominanță emisferică stângă la om.

.