Tehnica chirurgicală pentru genioplastie
Genioplastia orizontală glisantă este utilizată pentru reducerea/avansarea bărbiei (Figura 86-15). Elevația periostală și, prin urmare, detașarea musculară sunt reduse la minimum pentru a permite o repoziționare precisă și previzibilă a țesuturilor moi. Am constatat că, cu această tehnică, există o avansare a țesutului moale față de osos de aproape 100% și o schimbare verticală de 90%. Relația de 1 : 1 dintre țesuturile moi și os, în parte, rezultă dintr-o reducere a stresului atunci când se realizează reducerea verticală. Evaluarea radiografică pe termen lung arată că avansarea obținută este stabilă, cu o resorbție osoasă minimă care apare doar la marginea superioară a segmentului distal. Depunerea osoasă are loc în apropierea punctului B al alveolei.42
Această procedură poate fi efectuată ca o procedură ambulatorie sub anestezie generală sau cu sedare intravenoasă. Vestibulul mandibular anterior este infiltrat cu anestezic local și epinefrină de la prima bicuspidă la prima bicuspidă. Se face o incizie de la canin la canin pe suprafața internă a buzei cu 2 până la 3 mm dincolo de sulcus, pentru a lăsa o manșetă de cusut adecvată. Tăietura inițială este perpendiculară pe mucoasă. Apoi, pe măsură ce mușchiul este secționat, unghiul tăieturii se modifică perpendicular pe os și se continuă prin periost. Se efectuează o disecție subperiostală chiar în partea inferioară a osteotomiei orizontale planificate. Se lasă cel puțin 5 mm de periost și mușchi atașat între marginea inferioară a simfizei și disecția subperiostală. Desprinderea tuturor țesuturilor moi din segmentul distal are ca rezultat căderea bărbiei, retracția buzei inferioare și modificări imprevizibile ale țesuturilor moi. Închiderea suturii este asistată prin ridicarea ușoară a mucoasei superioare inciziei.
Nervii mentali sunt identificați prin plasarea elevatorului periostal la colțul inciziei și la marginea inferioară a mandibulei. Periostul este înălțat posterior și tentant lateral, ceea ce expune pachetul neurovascular fără a provoca leziuni. Nervul mental este superior acestei poziții la nivelul apicilor canini. Odată ce nervii mentali și foraminele sunt vizualizate, disecția subperiostală se realizează posterior și superior față de acestea. Dacă este necesar să se finalizeze osteotomia fără tensiune asupra nervilor mentali, incizia poate fi extinsă posterior deasupra nervilor cu o foarfecă. Lungimea inciziei variază în funcție de structura osoasă individuală, de tipul de osteotomie și de localizarea nervilor mentali. În general, aceasta se întinde de la un canin la altul. Se realizează o disecție subperiostală sub marginea inferioară a mandibulei, adiacentă nervilor, care permite o retracție protectoare pentru tăierea osului.
Oteotomia trebuie să fie la cel puțin 4 mm sub apicele rădăcinilor incisive pentru a asigura viabilitatea dinților. Lungimea incisivului poate fi măsurată pe radiografiile preoperatorii și este de obicei de 24 mm de la marginea incisivă până la apexul rădăcinii. Se folosesc calibre pentru a marca linia mediană incisivă la 27 până la 28 mm de la marginea incisivă. Se fac găuri de burghiu (1 până la 1,5 mm) la 1 mm deasupra și sub linia de osteotomie pentru a menține segmentul distal aliniat corespunzător în momentul fixării.
Oteotomia se face cu un ferăstrău cu mișcare alternativă de la lateral la medial, cu grijă pentru a proteja nervul. Atât corticala bucală cât și cea linguală sunt tăiate simultan. Dacă cortexul lingual posterior nu este tăiat, atunci poate apărea o fractură nefavorabilă a plăcii corticale și poate împiedica repoziționarea ulterioară. În plus, osteotomia ar trebui să fie la 4 mm sub foramenul mental, deoarece, pe măsură ce se extinde posterior de foramen, intră în zona în care nervul poate să se scufunde inferior înainte de ieșirea sa din foramen. În cazul în care se face o ostectomie în cunei, atunci osteotomia inferioară trebuie făcută înainte de osteotomia superioară. Acest lucru va preveni mobilizarea prematură a bărbiei, ceea ce face ca cea de-a doua tăietură (inferioară) să fie mai dificilă.
Se efectuează o procedură similară pe partea opusă, iar mobilizarea este finalizată cu un osteotom. Îndepărtarea osului osteotomizat sau avansarea bărbiei, sau ambele, sunt efectuate în continuare. Se folosesc calibre pentru a măsura avansul de la cortexul bucal la cortexul bucal al segmentelor proximal și distal.
Segmentul inferior este fixat fie cu sârmă de oțel inoxidabil de calibrul 26, fie cu un șurub spongios, fie cu plăci și șuruburi. Dacă avansarea este minimă, fixarea poate fi realizată cu două sârme trecute prin cortexul bucal la 1,5 până la 2 mm de la linia mediană de fiecare parte. Dacă avansarea este mai substanțială, sârmele trebuie să fie trecute și prin cortexul lingual al segmentului distal; în aceste cazuri, se folosește o sârmă pe linia mediană sau șurubul. Pentru avansări mari care se apropie de lățimea totală a segmentului inferior sau în cazul în care o tracțiune puternică a mușchiului omohioidian rotește segmentul distal în sens inferior, cel mai bine se folosește un sistem de plăci. Noi folosim placa de genioplastie semirigidă Osteomed, care este în formă de X și este prefabricată pentru diferite distanțe de avansare. Patru șuruburi unicorticale de 6 mm asigură fixarea (a se vedea figura 86-15).
Sitemul chirurgical este irigat, iar incizia este închisă cu un singur strat de sutură absorbabilă 4-0 care mușcă simultan mucoasa și mușchiul. Apropierea strânsă între os și mușchi se obține cu benzi de bandă
putere aplicate pe bărbie și lăsate în poziție timp de 24 până la 48 de ore. Pacienții sunt ținuți cu o dietă moale timp de 1 săptămână și li se administrează antibiotice perioperator.
O preocupare frecventă în cazul osteotomiei glisante este deformarea estetică în formă de clepsidră observată în vedere frontală din cauza crestăturii de la marginea inferioară a mandibulei. Această deformare este accentuată odată cu creșterea avansării segmentului inferior. Rezultatul inestetic al crestăturii necesită adesea o grefă osoasă suplimentară în zona respectivă. Tehnica de genioplastie cu divizare sagitală descrisă de Schendel evită complicațiile de crestătură și este indicată pentru bărbia retusivă care este ușor scurtă sau lungă pe verticală.45
Această procedură poate fi efectuată și în ambulatoriu. Incizia mucoasei și disecția subperiostală cu grijă de a nu leza nervul mental se realizează așa cum s-a descris anterior. După ce periostul este ridicat inferior și posterior până la foramenul mental, linia mediană a bărbiei este marcată cu trei găuri de freză. Gaura din mijloc se află la aproximativ 24 mm de marginile incisive ale incisivilor inferiori, iar celelalte două găuri se află de o parte și de alta a primei găuri. Osteotomia este începută sub și ușor posterior față de foramenul mental drept sau stâng. Pânza de ferăstrău cu mișcare alternativă este apoi orientată vertical și în plan sagital (figura 86-16). Tăietura începe la aproximativ 6 mm sub foramenul mental și iese pe marginea inferioară. Ferăstrăul este dus înainte în acest plan până când se ajunge în zona mezială a dintelui cuspidian. În acest punct, lama ferăstrăului este rotită în poziție orizontală în timp ce restul tăieturii este finalizată în mod obișnuit, așa cum se arată. Acest lucru are ca rezultat o divizare sagitală a unei treimi laterale până la două treimi din segmentul inferior al bărbiei. Avansarea segmentului inferior al bărbiei nu are ca rezultat un decalaj la marginea inferioară a mandibulei în spatele segmentului avansat. Zona din spatele segmentului bărbătesc avansat are încă înălțimea verticală normală a mandibulei datorită divizării sagitale și nu se creează un decalaj transversal. Acest lucru este similar cu ceea ce se întâmplă în cazul osteotomiei ramusului divizat sagital atunci când corpul mandibular este avansat (figura 86-17). Segmentul inferior al bărbiei este apoi fixat în regiunea anterioară prin fixare rigidă folosind o placă mentonieră și șuruburi. Incizia orală este apoi închisă într-un mod similar cu cel descris anterior. Apropierea strânsă între os și mușchi este obținută cu benzi de bandă
putere aplicate pe bărbie și lăsate în poziție timp de 24 până la 48 de ore. Pacienții sunt ținuți cu o dietă moale timp de 1 săptămână și li se administrează antibiotice perioperator.
.