Abordare posterioară

Denumit și abord lombodorsal, acest abord are avantajul de a permite chirurgului să rămână într-un plan de disecție extraperitoneală și oferă acces la ambele glande suprarenale (deși acest lucru necesită două incizii).

Deși acest abord are mai multe modificări, abordarea standard are pacientul în poziție prona cu brațele întinse deasupra capului. Incizia se face deasupra coastei a 11-a sau a 12-a, cu sau fără o extensie cefalică „hockey stick”.

Diafragma este apoi disecată cefalad; dacă este necesar, se poate face o incizie prin diafragmă. Peritoneul este măturat inferior, iar organele retroperitoneale adiacente sunt identificate și mobilizate dacă este necesar.

Vasele suprarenalei pot fi apoi ligaturate și specimenul îndepărtat după mobilizare.

Deși morbiditatea acestei proceduri este raportată ca fiind scăzută, ratele de durere nervoasă sau musculo-scheletală menționate anterior pot fi subraportate. Accesul la vasculatură este, de asemenea, limitat.

Abordarea flancului

Abordarea flancului va fi familiară urologului deoarece poate fi utilizată și pentru accesul extraperitoneal la rinichi. Pacientul pentru acest abord este poziționat în decubit lateral, cu partea patologică în sus. Capitonarea adecvată a pacientului în această poziție este imperativă pentru a evita hiperextensia nervilor și pentru a proteja împotriva riscului de rabdomioliză (în special la pacientul obez).

Piciorul inferior este flexat și capitonat la nivelul șoldului; se folosesc perne între picioare, iar piciorul superior este întins și capitonat cu piciorul inferior flexat. Brațul inferior este plasat în extensie la aproximativ 90º cu o rolă axilară, iar brațul superior este plasat în poziție flexată și întinsă în placa de braț corespunzătoare.

Incizia se face deasupra coastei a 11-a și se duce în jos prin straturile musculare și fasciale deasupra coastei a 11-a. Coasta este mobilizată posterior, având grijă să se evite lezarea mănunchiului neurovascular. Coasta este apoi rezecată, iar spațiul retroperitoneal este pătruns prin fascia lombodorsală.

Peritoneul este reflectat anteriomedial și, adesea, vena cavă sau aorta poate fi identificată atunci când se operează în planul anatomic corect, în funcție de partea în care se operează. Rinichiul poate fi mobilizat, de asemenea, pentru tracțiune inferioară pentru a ajuta la expunerea suprarenalei.

Disecția începe de obicei de-a lungul laturii mediale a glandei cu ligatura structurilor vasculare. Cu o disecție ascuțită, suprarenala poate fi mobilizată de pe mușchiul psoas și separată de rinichiul ipsilateral.

Acest abord oferă o expunere excelentă la pacienții obezi, în sensul că panusul lor se va deplasa anteriomedial și va face ca disecția la glanda suprarenală să fie mai ușoară decât ar fi cu un abord anterior. Ca și în cazul abordului posterior, accesul vascular nu este la fel de expeditiv ca în cazul abordurilor anterioare. În plus, există riscul de rănire a reflexiei pleurale la nivelul coastei a 11-a în linia medioaxilară și de intrare accidentală în cavitatea pleurală sau de leziune pulmonară. În consecință, autorii pledează pentru radiografia toracică postoperatorie de rutină pentru a evalua pneumotoraxul și a exclude leziunile neidentificate. Această abordare limitează, de asemenea, chirurgul la evaluarea doar a glandei ipsilaterale.

Aborduri subcostale anterioare și pe linia mediană

Aceste două abordări sunt foarte familiare atât urologilor, cât și chirurgilor generaliști; expunerea la multe alte organe poate fi obținută prin aceste abordări.

Abordul subcostal se inițiază cu pacientul în decubit dorsal, iar incizia se face la două pături de deget sub marginea costală. Aceasta poate fi extinsă de-a lungul liniei mediane dacă este necesar sau extinsă la un chevron complet dacă se justifică accesul la ambele suprarenale.

Musul drept și fascia sunt divizate medial, iar mușchiul oblic extern, oblic intern și transversus abdominis sunt divizate cu fascia lor lateral. Ligamentul falciform este identificat în hemiabdomenul drept și ligaturat după o incizie ascuțită a peritoneului. Colonul este apoi identificat și reflectat medial prin disecție ascuțită.

Baza poate fi mobilizată în afara colonului și rinichiului în stânga prin incizia atașamentelor ligamentare, iar ficatul poate fi retractat superolateral după ce atașamentele ligamentare sunt divizate în dreapta. Trebuie avut grijă în dreapta să se identifice și să se protejeze duodenul, iar în stânga să se identifice și să se protejeze coada pancreasului. Ambele structuri pot fi reflectate medial cu o mobilizare adecvată atunci când este necesar.

Glanda suprarenală poate fi apoi mobilizată de la medial la lateral, având grijă să se lege ramurile vasculare atunci când sunt întâlnite și să se mobilizeze rinichiul pentru tracțiune inferioară atunci când este necesar. Plaga este apoi închisă în mod standard.

Accesul cu un abord pe linia mediană este foarte asemănător, cu excepția faptului că incizia se face de la xifoid inferior, circumscriind ombilicul. Intrarea în peritoneu se obține după identificarea rafei liniei mediane a tecii rectului și disecția ascuțită. Acest abord va limita în mod obligatoriu extinderea laterală a expunerii, în sensul că glanda suprarenală din dreapta este situată aproape în spatele venei cave, iar în stânga într-o poziție foarte profundă atunci când este abordată în acest mod.

Acest abord oferă avantajele de a fi bine cunoscut de toți chirurgii și de a permite explorarea bilaterală. Cu toate acestea, se pretează la o convalescență mai lungă și la o rată mai mare de ileus și poate fi dificilă în cazul pacienților obezi.

Incizia Makuuchi, o incizie în formă de J sau L concepută pentru a optimiza expunerea și a minimiza denervarea peretelui abdominal, a fost utilizată cu succes pentru adrenalectomia deschisă. Aceasta începe cefaladic față de xifoid, continuă în linia mediană până la un punct situat la 1 cm deasupra ombilicului și apoi se extinde lateral.

Abordare toraco-abdominală

Pentru această abordare, pacientul este așezat în poziție decubit dorsal, cu trunchiul superior rotit la un unghi de 45º cu o rotire a corpului. Incizia se face apoi prin al optulea sau al nouălea spațiu intercostal prin straturile musculare și se poartă medial prin cartilajul costal.

Incizia se poartă prin tecile rectului anterior și posterior, iar pleura este introdusă și plămânul este împachetat în afara câmpului. În timpul diviziunii diafragmului, se are grijă să nu se procedeze prea central; nervul frenic poate fi afectat în cazul unei diviziuni neglijente.

Se recomandă controlul diafragmului în timpul diviziunii cu suturi de tracțiune. Intrarea în cavitatea peritoneală și expunerea glandei suprarenale se realizează apoi așa cum s-a descris pentru abordurile anterioare.

Închiderea diafragmului în acest abord trebuie să se facă cu sutură neabsorbabilă în formă de opt întreruptă. Coastele musai să fie reapropiate. Înainte de închiderea anterioară completă, se plasează un tub toracic pentru aspirație și etanșare cu apă.

Acest abord oferă o expunere excelentă la retroperitoneu și la marile vase, oferind în același timp o expunere excelentă dacă este prezent un tromb IVC. Cu toate acestea, are cea mai mare morbiditate dintre toate abordurile, comportând riscurile de ileus prelungit, complicații pulmonare și necesitatea plasării unui tub toracic. În consecință, majoritatea autorilor rezervă această abordare pentru tumorile mari și pentru carcinomul adrenocortical.