Utilizarea tromboliticelor pentru embolia pulmonară nu este controversată – adică, dacă EP este masivă cu hipotensiune (se administrează trombolitice) sau ușoară, cu tensiune arterială normală și funcție ventriculară dreaptă (nu se administrează).

Pacienții cu embolii pulmonare cu risc intermediar – cu tensiune arterială normală, dar cu dovezi de disfuncție ventriculară dreaptă pe ecocardiogramă, adesea cu troponine anormale – sunt cei care le dau bătăi de cap medicilor lor. Mortalitatea pe termen scurt a acestor pacienți poate fi de până la 5-15%, dar majoritatea acestor pacienți se vor descurca foarte bine, iar atunci când tromboliticele pot produce o hemoragie intracraniană catastrofală în 2-3% din cazuri, de multe ori nu există nicio modalitate de a recomanda cu încredere o cale de tratament.

Tromboliticele dirijate prin cateter sunt o terapie care face obiectul unor investigații în curs de desfășurare, mai ales în cadrul unor studii cu dispozitive finanțate de industrie. Studiul MOPPETT a demonstrat că tromboliticele în jumătate de doză (50 mg tPA) ar putea reduce în siguranță rata de EP recurentă și hipertensiunea pulmonară cu debut tardiv în embolia pulmonară cu risc intermediar. În această lună, studiul multicentric și multinațional randomizat PEITHO, raportat în New England Journal of Medicine, duce conversația cu câțiva pași înainte.

Autorii au randomizat 1.000 de pacienți din 13 țări cu embolie pulmonară cu risc intermediar („submassiv”) pentru a primi un singur bolus de 30-50 mg de tenecteplază (sau TNKase – o formă mutantă de activator tisular al plasminogenului / tPA, dozat în funcție de greutate) sau placebo, împreună cu perfuzie de heparină la toți pacienții. Pacienții erau normotensivi, dar prezentau disfuncție ventriculară dreaptă la ecocardiogramă și troponină crescută; jumătate dintre ei aveau >70 de ani.

Această doză trebuie considerată o doză completă de tPA: 50 mg de tenecteplază este doza standard din prospectul medicamentului. Jumătatea dozei din MOPPETT a fost de 50 mg de alteplază, a cărei doză standard este de 100 mg (în MOPPETT, tPA a fost administrat sub formă de 10 mg într-un minut, urmat de 40 mg în 4 ore pentru pacienții >50 kg).

La 7 zile, jumătate din numărul de pacienți care au primit tenecteplază au avut deces sau șoc față de cei tratați doar cu heparină (~3% față de ~6%). Cea mai mare parte a acestei diferențe a constat în rata de șoc, nu de deces: doar 15 pacienți au murit în total (6 vs. 9) în prima săptămână. Pacienții care au primit tenecteplază au avut, de asemenea, jumătate din rata de ventilație mecanică.

După o lună (un interval de timp mai pragmatic pentru a lua în considerare rezultatele), mortalitatea a fost similară (2,4% vs. 3,2%, favorizând în mod nesemnificativ tPA). În mod notabil, aproape 5% dintre pacienții cu placebo au primit terapie trombolitică de salvare după ce au dezvoltat șoc, așa cum este permis în designul studiului; de obicei, acest lucru se întâmpla după ce trecuseră 7 zile.

Aproape 1 din 50 de pacienți care au primit tenecteplază a dezvoltat hemoragie intracraniană; majoritatea au murit sau au fost invalizi ulterior. Aproximativ 1 din 15 pacienți care au primit tenecteplază au avut hemoragii grave în afara creierului. Doar 1 pacient cu placebo a avut o hemoragie intracraniană.

Unde ne duce studiul PEITHO? Nicăieri confortabil, dar s-ar putea să ne îndrepte spre bunul-simț.

Cele de mortalitate la 30 de zile nu ar trebui luate ca o comparație între tenecteplază vs. heparină singură, deoarece cei mai bolnavi pacienți din brațul placebo au primit terapie trombolitică de salvare. Mortalitatea lor ar fi fost probabil mai mare în caz contrar, iar beneficiile tPA mai clare. Pacienții s-au descurcat foarte bine în general, mai bine decât mortalitatea mai mare descrisă în mai multe studii anterioare în rândul pacienților cu EP cu risc intermediar.

Ensamblul poate fi astfel privit din punct de vedere pragmatic ca o comparație între tPA precoce administrat pacienților normotensivi cu embolie pulmonară cu risc intermediar, față de observația pe heparină, cu tPA tardiv rezervat pentru cei care se deteriorează semnificativ. Interpretat astfel, o strategie de tPA precoce a conferit un avantaj de supraviețuire absolută de 0,8% la 30 de zile, sau un număr necesar de 125 de tratamente pentru a salva o viață. Acest lucru a venit cu prețul provocării a 2-3 hemoragii intracraniene devastatoare și a 8 hemoragii necraniene grave pe parcurs. (Toate acestea la o doză maximă de tPA.)

Văzut astfel, pentru mine PEITHO oferă o cale pentru tratamentul pacienților cu embolie pulmonară cu risc intermediar: discutați toate opțiunile de tratament și riscurile și beneficiile acestora cu un pacient și familia sa, cu o recomandare blândă pentru o observație atentă și un tratament conservator cu heparină singură inițial, în special la pacienții mai în vârstă. Pentru cei care nu reușesc terapia conservatoare, tPA pare rezonabil. „În primul rând, nu face rău” este un sfat care a fost construit pentru a dura.

Acum, ar trebui ca acel „tPA tardiv” să fie în doză completă sau în jumătate de doză? Sau este tPA precoce în doză mică (sau tromboliza dirijată prin cateter) pentru toate EP cu risc intermediar de fapt cea mai bună strategie? Pentru a răspunde la aceste întrebări va fi nevoie de un alt studiu (sau 3, sau 4…).

Guy Meyer et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.

.