Abstract

Obiective. Să evalueze rezultatele uretroplastiei mucoasei bucale într-o singură etapă în tratamentul stenozelor uretrale lungi. Metode. Acest studiu retrospectiv a fost efectuat pe 117 pacienți cu stricturi uretrale lungi care au fost supuși unei uretroplastii transperineale într-o singură etapă cu grefe de mucoasă bucală (BMG) plasate dorsal. Succesul a fost definit ca fiind faptul că nu a fost nevoie de nicio intervenție în timpul perioadei de urmărire. Rezultate. Dintre cei 117 pacienți cu vârsta medie de ani, stricturile au fost localizate în uretra peniană la 46 de pacienți (39,32%), în uretra bulbară la 33 (28,20%) și au fost panuretrale la 38 (32,48%). Etiologia stricturii uretrale a fost reprezentată de boli cu transmitere sexuală (BTS) la 17 (14,53%), lichen scleros la 15 (12,82%), traumatisme la 15 (12,82%), cateterizare la 13 (11,11%), rezecție transuretrală (RTU) la 6 (5,13%) și necunoscută la 51 (43,59%). Lungimea medie a stenozelor a fost de centimetri. În timpul urmăririi medii de luni, rata de succes a fost de 93,94% în cazul stricturilor bulbare, 97,83% în cazul stricturilor peniene și 84,21% în cazul stricturilor panuretrale (valoare P: 0,061). Concluzii. Rata de succes a uretroplastiei transperineale cu grefe de mucoasă bucală plasate dorsal este egală în diferite situsuri de stricturi cu etiologii diferite. Astfel, reconstrucția stenozelor uretrale lungi poate fi realizată în siguranță și în mod eficient în cadrul unei singure proceduri operatorii simple, folosind această metodă de uretroplastie.

1. Introducere

Strictura uretrală este o boală relativ frecventă la bărbați cu diferite etiologii . Există diferite tratamente pentru stricturile uretrale scurte, inclusiv dilatarea simplă, uretrotomia internă, excizia cicatricilor și anastomoza de la un capăt la altul, în timp ce managementul stricturilor uretrale lungi rămâne încă o mare provocare pentru urologi și există o controversă reînnoită cu privire la cele mai bune mijloace de reconstrucție . Uretroplastiile în două etape cu sau fără utilizarea unei grefe libere sunt tehnicile convenționale utilizate pentru tratamentul stricturilor uretrale anterioare lungi . Deși tehnicile de anastomoză augmentată sunt sugerate în prezent pentru aceste tipuri de stricturi, materialul pentru reconstrucție (lambou sau grefă) și localizarea grefei pe suprafața uretrei (ventrală sau dorsală) a devenit o problemă controversată . Am evaluat retrospectiv rezultatele experienței noastre în uretroplastia transperineală într-un singur stadiu, folosind grefa de mucoasă bucală plasată dorsal și rezultatele acesteia în tratamentul stenozelor uretrale lungi.

2. Material și metode

2.1. Populația de pacienți

În acest studiu retrospectiv am evaluat 117 pacienți care au fost supuși unei uretroplastii cu grefă de mucoasă bucală pentru tratamentul stricturilor uretrale lungi la Departamentul de Urologie al Spitalului Imam Reza între decembrie 2006 și decembrie 2012. Studiile preoperatorii au inclus uretrografia retrogradă, cistografia de golire și uretroscopia.

2.2. Metoda chirurgicală

Toți pacienții au fost supuși unei reparații transperineale într-o singură etapă a stricturii uretrale lungi cu BMG plasat dorsal. În poziție de litotomie și sub anestezie generală s-a făcut o incizie circumcisională și s-a deglobat penisul. Linia mediană a perineului a fost incizată și penisul a fost adus la incizia perineală [figura 1(a)]. Corpul spongios, de la începutul de la glandul penisului până la sfincter, a fost separat de corpul cavernos [figura 1(b)]. S-a făcut o incizie longitudinală pe fața dorsală a stricturii uretrale. O lungime maximă de grefă bucală, cu o lățime de aproximativ 1,5 până la 2 cm, a fost recoltată de pe unul sau doi obraji. După aceea, grefele au fost subțiate și plasate pe aspectul dorsal al uretrei și fixate pe tunica albuginee a corpului cavernos prin aplicarea mai multor suturi folosind suturi vicryl 5-0 pentru a preveni spațiile moarte [figura 1(c)]. Uretra a fost retubularizată prin suturarea marginilor uretrei incizate la marginile grefei bucale peste un cateter de silicon de 18F [figura 1(d)]. Penisul a fost înlocuit în anatomie normală. După plasarea unui drenaj, perineul a fost închis în straturi anatomice și pielea penisului a fost plasată înapoi în prima poziție. Pacienții au rămas în repaus la pat timp de 72 de ore și au fost externați în a 5-a sau a 7-a zi postoperatorie.

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 1

Diferite etape ale procedurii chirurgicale.

2.3. Urmărire

Căuta uretrală a fost menținută timp de 21 de zile. La sfârșitul celei de-a 3-a săptămâni, s-a efectuat uretrografia retrogradă (figura 2). Dacă a fost prezentă extravazarea, atunci cateterul uretral a rămas pentru încă 14 zile; dacă nu, atunci cateterul a fost îndepărtat în acel moment. Vizitele de urmărire au fost la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni după aceea și ori de câte ori pacienții aveau o problemă. În timpul fiecărei vizite de urmărire, au fost efectuate o anamneză atentă, un examen fizic, precum și o analiză și o cultură de urină.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figura 2

Uretrografie retrogradă înainte (a) și după (b) procedură.

Cistoscopia a fost efectuată la sfârșitul celei de-a treia luni. În cazul în care au existat simptome, cum ar fi debitul scăzut de urină, s-a făcut uretrografia retrogradă pentru a exclude o stenoză. Eșecul a fost definit ca fiind necesitatea oricărei intervenții în timpul perioadei de urmărire. De asemenea, am înregistrat și evaluat complicațiile, inclusiv infecțiile plăgii, dezvoltarea stenozei meatale, formarea de fistule uretrocutanate, stenoza recurentă, disfuncția erectilă, cordoane sau deformări ale penisului, formarea de diverticule uretrale, incontinența urinară sau alte disfuncții urinare, complicații ale membrelor inferioare datorate poziției de litotomie și complicații ale locului donatorului bucal. Pentru a minimiza complicațiile am folosit diferite strategii. Pentru a evita infecțiile plăgii am folosit antibiotic profilactic intravenos (cefazolină 1 gr) cu 30 de minute înainte de operație și am continuat antibioticul oral cât timp pacientul a avut cateterul Foley. În cazul în care au apărut infecții ale plăgii, acestea au fost tratate cu antibiotice supresive adecvate. Pentru a minimiza complicațiile neurologice ale membrelor inferioare, am decis să schimbăm poziția pacienților care au suferit operații de lungă durată (mai mult de 3 ore) pentru o perioadă de timp în timpul operației, din litotomie în decubit dorsal. Pacienții au deambulat la 3 zile după operație și au fost folosite exerciții de fizioterapie în timp ce se aflau în repaus la pat. Toți pacienții au fost sfătuiți să utilizeze ape de gură antiseptice postoperator pentru a reduce complicațiile bucale.

2.4. Analiză statistică

Datele au fost analizate cu ajutorul programului SPSS (versiunea 16.0) cu testul chi pătrat. valorile mai mici de 0,05 au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic. Am analizat rezultatele, inclusiv ratele de succes și de complicații și vârsta, istoricul intervențiilor chirurgicale anterioare și etiologia stricturilor în trei grupuri distincte în funcție de locul stricturii (peniene, bulbare și panuretrale).

3. Rezultate

117 pacienți cu vârsta medie de 39,5 ± 16 ani au fost supuși uretroplastiei cu grefă de mucoasă bucală în centrul nostru de reconstrucție. Etiologia stricturii uretrale a fost reprezentată de boli cu transmitere sexuală (BTS) la 17 (14,53%), lichen scleros la 15 (12,82%), traumatisme la 15 (12,82%), cateterism la 13 (11,11%), rezecție transuretrală (RTU) la 6 (5,13%) și necunoscută la 51 (43,59%). Stricturile au fost localizate în uretra peniană la 46 de pacienți (39,32%), în uretra bulbară la 33 (28,20%) și au fost panuretrale la 38 (32,48%). Lungimea medie a stenozelor a fost de centimetri. Tratamentele anterioare efectuate pentru pacienți au inclus următoarele: uretrotomie la 29 (24,79%), dilatare la 24 (20,51%) și uretroplastie la 2 (1,70%), iar 62 de pacienți (52,99%) nu au primit niciun tratament anterior.

Cu o durată medie de urmărire de luni, rata generală de succes a fost de 92,31%, iar rata de eșec a fost de 7,69%.

46 de pacienți au fost implicați cu stricturi peniene. Lungimea medie a stricturii a fost de centimetri. Etiologia stenozelor în acest grup a fost lichen sclerosus la 11 (23,91%), cateterizare la 10 (21,74%), STD la 5 (10,87%), TUR la 4 (8,70%) și necunoscută la 16 (34,87%). Rata de succes a fost de 97,83%, iar rata de eșec a fost de 2,17%. De asemenea, au fost observate stricturi bulbare la 33 de pacienți. Lungimea medie a stenozei a fost de centimetri. Etiologia stricturilor în acest grup a fost traumatismul în 7 (21,21%), cateterizarea în 3 (9,09%), TUR în 2 (6,06%), STD în 2 (6,06%) și necunoscută în 19 (57,58%). Rata de succes a fost de 93,94%, iar rata de eșec a fost de 6,06%. În cele din urmă, 38 de pacienți au fost implicați cu stricturi panuretrale. Vârsta medie a pacienților a fost de ani. Lungimea medie a stricturii a fost de centimetri. Etiologia stricturilor în acest grup a fost STD în 10 (26,32%), traumatisme în 8 (21,05%), lichen sclerosus în 4 (10,53%) și necunoscută în 16 (42,10%). Rata de succes a fost de 84,21%, iar rata de eșec a fost de 15,79%. Deci, nu a existat o diferență semnificativă în ceea ce privește rata de succes între aceste trei grupuri ( valoare: 0,061). Caracteristicile pacienților care au eșuat sunt prezentate în tabelul 1.

Complicații. Complicațiile postoperatorii generale au fost: infecția plăgii la 10 (8,55%), stenoza inelară care a dus la uretrotomie la 9 (7,69%), stenoza meatală la 5 (4,27%) și cordoane ușoare la 2 (1,70%). Nu au existat disfuncții erectile, incontinență urinară și alte probleme urinare, precum și diverticul uretral postoperator. Șase pacienți (5,12%) au prezentat parestezii la nivelul membrelor inferioare după operație, care în toate cazurile s-au rezolvat în timpul perioadei de spitalizare și toți au fost capabili să meargă normal la momentul externării. Neuropatia obturatorului a apărut la un pacient, care s-a datorat poate comprimării nervului obturator în timpul poziției de litotomie de lungă durată, dar a fost rezolvată treptat cu ajutorul exercițiilor de fizioterapie.

Un disconfort bucal minor a apărut la 20 de pacienți (17,09%) după operație, dar toți au devenit fără simptome în timpul urmăririi. Nu am întâlnit nicio hemoragie majoră în timpul intervenției și nu am avut nevoie de nicio transfuzie de sânge în timpul intervenției și în perioada postoperatorie.

4. Discuție

Stucturile uretrale sunt o sursă frecventă de tulburări ale tractului urinar inferior la adulți. În lumea dezvoltată, în prezent, stricturile postinflamatorii sunt rare. Cauzele iatrogene, cum ar fi TUR, cateterizarea uretrală, cistoscopia, prostatectomia, brahiterapia și chirurgia hipospadiasului reprezintă aproximativ jumătate din cazurile de boală de strictură uretrală tratate cu uretroplastie. În aproximativ 33% din cazuri nu poate fi identificată nicio cauză evidentă și poate fi mai mare în locații speciale, deoarece Barbagli et al. au raportat 65,3% din stricturile bulbare cu etiologie necunoscută . Lichenul scleros, în care sunt implicate organele genitale externe (glandul penisului și prepuțul), poate fi însoțit și de stricturi uretrale lungi . Tratamentul chirurgical al bolilor de strictură uretrală este un proces în continuă evoluție, iar în prezent există o controversă reînnoită cu privire la cele mai bune mijloace de reconstrucție a uretrei. Mai mult, superioritatea unei tehnici față de alta nu a fost încă clar definită .

Dilatația și uretrotomia continuă să fie cele mai frecvent utilizate tehnici, dar ratele de eșec ale acestora sunt ridicate, cu recurență la 47,6% dintre pacienți, iar mulți pacienți trec la repararea chirurgicală. Mai mult, dilatarea sau uretrotomia repetată exacerbează formarea cicatricilor, adăugând astfel la lungimea stenozei și predispunând la o reparație deschisă definitivă mai dificilă și la o rată de succes mai scăzută . Un sondaj recent a arătat că 57,8% dintre urologi nu efectuează uretroplastie, în timp ce 31-33% ar continua să gestioneze stenoza prin mijloace minim invazive, în ciuda eșecului previzibil, iar cei mai mulți dintre ei consideră că literatura de specialitate susține utilizarea uretroplastiei numai după eșecuri endoscopice repetate . În studiul nostru, aproximativ 48% dintre pacienți fuseseră supuși unor tratamente anterioare, iar 44% dintre pacienții care au eșuat prezentau antecedente de tratamente anterioare.

Uretroplastia deschisă este tratamentul standard de aur pentru stricturile uretrale, dar nu este o operație de rutină pentru un urolog generalist. Din 1993, El-Kasaby et al. au raportat prima experiență cu uretroplastia cu mucoasă bucală pentru tratamentul stricturilor uretrale peniene și bulbare ; mucoasa bucală a devenit un țesut de grefă din ce în ce mai popular pentru reconstrucția uretrală. Mucoasa bucală este lipsită de păr, cu un epiteliu gros și bogat în elastină și o lamina proprie subțire și foarte vascularizată; de asemenea, utilizarea sa evită dezavantajele și consecințele cosmetice cauzate de utilizarea pielii genitale . În 1996, Morey și McAninch au descris complet uretroplastia cu grefă de mucoasă bucală ventrală onlay, iar Barbagli și colab. au descris uretroplastia cu grefă liberă dorsală . Deși Alsikafi și colab. în studiul lor au arătat că nu există o diferență semnificativă între utilizarea grefei de piele peniană și a grefei de mucoasă bucală pentru reconstrucția uretrală, Barbagli și colab. a arătat că uretroplastia cu grefă de piele a avut o rată de eșec mai mare în comparație cu grefa de mucoasă bucală. Barbagli et al. au arătat, de asemenea, că rata de succes a uretroplastiei cu OMG ventral a fost de 83% în primul lor studiu și de 91,4% într-un alt studiu cu un număr mai mare de urmăriri. Pe de altă parte, rata de succes pentru tipul dorsal a fost de 85% și, respectiv, 79,2%. Deci, odată cu urmărirea extinsă, rata de succes a scăzut ușor în acest grup, deși această diferență se poate datora faptului că a fost selectată în primul rând pentru pacienții care prezintă stricturi uretrale complexe, lungi și, de asemenea, recurente după uretroplastia anterioară .

Tehnica chirurgicală pentru reconstrucția uretrei peniene este selectată în principiu în funcție de etiologia bolii de strictură uretrală. Controversa cu privire la cele mai bune mijloace de reconstrucție a uretrei peniene a fost reînnoită și, în ultimii ani, grefele libere au revenit în actualitate, mai puțini chirurgi utilizând lambouri genitale . Uretroplastia peniană folosind o grefă a fost mult îmbunătățită în 1999, când Hayes și Malone au sugerat o evoluție a inciziei longitudinale a plăcii uretrale a lui Snodgrass, așezând o grefă de mucoasă orală în placa uretrală incizată . După aceea, Asopa și colab. în 2001 au popularizat o tehnică similară folosind abordarea uretrotomiei sagitale ventrale sagitale pentru repararea stenozei peniene . În experiența lui Barbagli folosind tehnica lui Asopa, mucoasa orală a fost mai bună decât materialul de grefă de piele, dar diferența (82% față de 78%) nu justifică utilizarea mucoasei orale ca primă alegere . De asemenea, Pisapati et al. au raportat o rată de succes de 87% folosind aceeași tehnică pentru stenozele uretrale anterioare recurente, dar niciuna dintre recurențe nu a apărut în cazul stenozelor peniene. Alegerea materialului de substituție (mucoasă orală versus piele prepuțială) ar trebui să se bazeze în primul rând pe preferințele și experiența chirurgului. Controversa cu privire la cele mai bune mijloace de reconstrucție a uretrei peniene, folosind lambou sau grefă, precum și uretroplastia într-o singură etapă sau în două etape este încă în dezbatere . În mod tradițional, în cazul în care penisul este în general normal, iar pielea penisului, placa uretrală, corpul spongios și fascia dartos sunt adecvate pentru reconstrucția uretrei, uretroplastia într-o singură etapă este intervenția chirurgicală de elecție, dar la pacienții care au suferit un eșec în repararea hipospadiasului sau la care pielea penisului, placa uretrală și fascia dartos nu sunt adecvate pentru reconstrucția uretrei, se recomandă uretroplastia în două etape .

Deși recent a fost descrisă de diferiți autori o nouă tehnică într-o singură etapă care implică o incizie longitudinală profundă pe linia mediană a plăcii uretrale și suturarea țesutului mucoasei bucale ca grefă de inserție în patul obținut în cadrul plăcii uretrale, rezultatele pe termen lung într-o serie mare de pacienți tratați cu această nouă uretroplastie cu grefă peniană într-o singură etapă nu sunt disponibile în literatura de specialitate actuală . În experiența noastră, pe o durată medie de urmărire de luni, rata de succes pentru uretroplastia peniană folosind BMG onlay plasat dorsal a fost de 97,83%. Complicațiile postoperatorii observate în acest grup au fost infecția plăgii, stenoza meatală și stenoza inelară în 6,25%, 4,35% și, respectiv, 2,17%. Așadar, tehnica noastră poate fi adecvată cu complicații minime pentru stricturile peniene, chiar și pentru pacienții cu lichen sclerotic (23,91% dintre pacienții noștri implicați în această boală).

Tehnica chirurgicală utilizată în repararea stricturii uretrale bulbare este selectată în principal în funcție de lungimea stricturii. Uretroplastia BMG este cea mai răspândită metodă pentru repararea stenozelor lungi din uretra bulbară, dar localizarea grefei pe suprafața uretrei (dorsală versus ventrală) a devenit o problemă controversată. În experiența lui Barbaglie, plasarea grefelor pe suprafața ventrală, dorsală sau laterală a uretrei bulbare a oferit aceleași rate de succes (83% până la 85%), iar recidiva stenozei a fost distribuită uniform la toți pacienții . De asemenea, și alte studii au raportat aceleași rezultate, iar în studiul lui Abouassaly și Angermeier rata finală de succes a fost de 92% în urma unui control mediu de 29,5 luni . Recent, Barbagli și colab. au analizat modelele de eșec după uretroplastia de substituție bulbară și au investigat prevalența și localizarea stenozelor inelare fibroase anastomotice care apar la anastomoza apicală dintre grefă și placa uretrală și au fost distribuite în mod uniform între diferitele tehnici chirurgicale, utilizând fie grefe de piele, fie grefe de mucoasă bucală . În studiul nostru, la o durată medie de urmărire de luni, rata de succes a fost de 93,94%; astfel, uretroplastia cu grefă dorsală onlay de mucoasă bucală poate fi o metodă de succes pentru tratamentul stenozelor bulbare lungi cu complicații minime.

Managementul stenozelor panuretrale este o provocare pentru urologi și modul de tratare a acestor pacienți este încă o problemă dificilă și controversată în domeniul chirurgiei uretrale reconstructive. În prima experiență a autorilor în care BMG a fost plasat dorsal în tratamentul stenozelor panuretrale, rata de succes a fost de 88,2%, care a fost comparabilă cu alte metode. În plus, rata complicațiilor a fost mai mare în grupul de vârstă mai înaintată, dar rata de succes a fost aceeași în grupurile de pacienți mai în vârstă și mai tineri . De asemenea, Kulkarni et al. au raportat o rată generală de succes de 83,7% în uretroplastia panuretrală. În studiul lor, rata de succes a fost de 86,5% pentru uretroplastia primară și de 61,5% la pacienții la care uretroplastia a eșuat anterior . În studiul nostru 38 de pacienți au avut stricturi panuretrale cu o lungime medie de centimetri, iar STD a fost cea mai frecventă etiologie cunoscută. La urmărirea medie de luni, rata de succes a fost de 84,21% și rata de eșec a fost de 15,79%. Deși rata de succes la acești pacienți a fost mai mică decât la grupul penian și bulbar, această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic ( valoare: 0,061). De asemenea, complicațiile postoperatorii observate în acest grup au fost comparabile cu celelalte două grupuri. Așadar, tehnica noastră de uretroplastie poate fi o metodă de succes în managementul stricturilor panuretrale, iar succesul său este relativ comparabil cu rezultatele altor studii.

Principalul punct slab al studiului nostru este că este retrospectiv și nu prospectiv. De asemenea, este obligatorie mai multă urmărire pentru a calcula eșecurile pe termen lung.

5. Concluzie

Reconstrucția stenozelor uretrale lungi poate fi realizată în mod eficient într-o singură procedură operatorie utilizând un abord transperineal cu combinații de BMG dorsal.

Rezultatele sunt comparabile cu cele din seriile publicate care utilizează BMG dorsal prin uretroplastii dorsale standard în două etape, în care există o expunere bună și directă a segmentului de strictură. De asemenea, această metodă poate fi eficientă în toate tipurile de stricturi uretrale (peniene, bulbare și panuretrale) cu complicații relativ acceptabile.

5.1. Take Home Message

Uretroplastia de uretroplastie cu grefă de mucoasă bucală plasată dorsal utilizând o abordare transperineală într-o singură etapă este o metodă fezabilă în tratamentul stenozelor uretrale lungi cu complicații minime.

5.2. Lecții învățate

Strictura uretrală este o boală deranjantă și toți pacienții care au fost supuși cu succes unei uretroplastii au experimentat o mare schimbare în calitatea vieții lor.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.