American ER Doc Gone Walkabout Episodul 027

Am primit un alt „Pathway” care va fi folosit astăzi în urgența noastră – pentru managementul obstrucției esofagiene. Ar trebui să fie destul de utilă, deoarece definește care sunt diversele roluri și responsabilități ale departamentului în cazul în care managementul medical eșuează – de exemplu, cine gestionează sedarea în timp ce dezimplicarea GI prin endoscop și ce se întâmplă în continuare dacă endoscopia sub sedare procedurală doar eșuează.

Dar, am fost surprins că singurul management medical recomandat a fost glucagonul IV. Am renunțat la asta cu zeci de ani în urmă – nu a funcționat niciodată la mine (cu excepția cazului în care pacientul vomită din cauza glucagonului și aruncă în aer bolul alimentar prin globii oculari – dacă încercați chestia asta, administrați-o foarte încet), iar în studii, pare să fie în general depășit de placebo.

Cândva, la începutul anilor ’70, am aflat – și nu-mi amintesc de la cine sau de unde – că GTN (trinitrit de gliceril, sau NTG aka nitroglicerină pentru cei din jumătatea superioară a globului) a funcționat bine pentru impacturile alimentare esofagiene inferioare. Impresia mea de-a lungul anilor este că funcționează – probabil mai mult de jumătate din timp – doar 0,4 mg sublingual standard la fiecare 5 minute timp de 3 doze sau până la dispariția simptomelor. Am folosit un pahar de apă drept chaser – parțial, în speranța că greutatea apei va încuraja trecerea, dar mai mult ca un test de diagnosticare – pacientul vă poate spune dacă apa trece sau nu prin esofag. Acești oameni sunt de multe ori puțin lipsiți de volum – nu au putut mânca sau bea de ceva timp – de aceea au venit la dumneavoastră. Dacă le dați pur și simplu GTN din greșeală, toți au sincope, așa că este o atingere plăcută fie să-i avertizați că vor leșina (ceea ce face ca simptomele să se rezolve foarte dramatic), fie, poate mai bine, să introduceți un bolus salin rapid înainte de GTN – mai puțin dramatic, dar poate un pic mai ușor pentru pacient.

Majoritatea pacienților sunt capabili să indice nivelul de impactare – baza gâtului pentru nivelul de obstrucție la nivelul mușchiului cricofaringian, partea inferioară a sternului pentru obstrucția la nivelul sfincterului esofagian inferior. Ne-am aștepta ca GTN să acționeze la nivelul LES, dar nu și la nivelul cricofaringelui – mușchi neted vs. mușchi striat, și toate acestea – și acest lucru a fost adevărat în experiența mea. Presupun că o încercare cu un benzo ar putea funcționa la nivelul cricofaringelui, dar nu-mi amintesc să fi făcut așa ceva.

Am folosit trucul GTN timp de aproximativ 40 de ani și nu l-am pus niciodată la îndoială, nu am verificat niciodată dacă a fost studiat, iar acum sunt destul de surprins de faptul că se pare că, de fapt, nu are nicio bază de dovezi.

Am fost curios și am făcut o căutare rapidă pe Google și nu am putut găsi mare lucru în literatura de specialitate, cu excepția faptului că David Munter, în cartea „Proceduri” a lui Rogers și Hedges, îl recomandă pe baza a 2 scrisori către editor din 1980 în Annals of Emergency Medicine – iată o abordare reală a medicinei bazate pe dovezi. Dar, funcționează, vă spun eu, funcționează, am văzut-o cu ochii mei.

În zilele de dinainte ca endoscopia flexibilă să fie ușor disponibilă, iar chirurgii și ORL-iștii să facă esofagoscopie rigidă, asta nu se întâmpla noaptea – așa că, pur și simplu sedam naibii pacientul cu pethedină (Demerol sau meperedină, yankeii) și Valium, puneam un tub NG până la nivelul obstrucției și aspiram secrețiile pentru a minimiza riscul de aspirație la ceva mai puțin de 75%, și așteptam până la lumina zilei. Destul de puțini s-au deschis de fapt spontan înainte de efectuarea procedurii.

Apoi a existat o popularitate meritat de scurtă durată a folosirii unui agent producător de CO2 („Pop Rocks” erau populare) plus apă voluminoasă pentru a „spulbera” corpul străin. Din nefericire, locul în care acesta a fost aruncat în aer părea să nu fie bine controlat, iar friptura din mediastin nu a fost digerată bine.

O altă tehnică care poate fi apocrifă: un pacient cu o obstrucție era transportat cu rotile spre aparatul de endoscopie, pe o rampă înclinată, când transportatorul a pierdut controlul căruciorului și acesta a coborât rampa cu viteză mare, izbindu-se de un perete și scoțând hot dog-ul incriminat din gâtlejul pacientului. Fiind un tip întreprinzător care gândea repede, transportatorul a alergat la pacient și a exclamat: „Uau, ești atât de norocos, uneori trebuie să facem asta de 3 sau 4 ori înainte de a funcționa.”

Poate ar trebui să încercăm Mentos și Diet Coke pentru un efect oarecum similar (YouTube are câteva videoclipuri amuzante cu oameni care aruncă substanțe străine în plămâni în timp ce amestecă Mentos și Diet Coke în gură – nu încercați asta acasă, sau la Urgențe).

O altă notă despre vremurile de odinioară: Spuneam mai degrabă în glumă că, dacă dădeai GTN unui pacient și acesta făcea sincopă, că nu era chiar ischemie miocardică – adică sincopa de la GTN era un predictor puternic al absenței ischemiei. Acum, probabil că am ratat câteva infarcte RV prin această abordare diagnostică. Dar, poate că există o anumită realitate în această observație: persoanele cu ischemie miocardică au un tonus simpatic foarte ridicat și, în consecință, vasoconstricție (și, probabil, presiuni de umplere ridicate) și vor tolera și, într-adevăr, vor beneficia de GTN. În timp ce, pacientul care nu este bolnav, fără o creștere a tonusului simpatic, fără vasoconstricție, cu presiuni de umplere normale – are o șansă mult mai mare de hipotensiune și sincopă din cauza GTN. Medicina era mult mai amuzantă atunci când nu aveam o bază reală de dovezi pe care să operăm.

Deci, iată, un pic de istorie. Și, un număr de potențiali candidați pentru studii clinice: Mentos și Diet Coke pentru a trata obstrucția esofagiană (OK, scuze, esofagiană); evaluarea sincopei ca răspuns la GTN ca predictor negativ pentru ischemia miocardică: și (aceasta este de fapt serioasă, îmi cer scuze) GTN ca management medical pentru corpurile străine care obstrucționează esofagul inferior (blestematul de auto-corector continuă să schimbe ortografia esofagului – chiar și atunci când încerc să o scriu corect în australiană).

Mai târziu, colegi.

Data viitoare: Însemnări de la SAEM 2014

Mersul pe jos al medicilor de urgență americani

Mersul pe jos

.