Diskussion
Vi fann att epileptiska patienter med vänstersidiga frontala foci hade signifikant oftare iktala, icke-språkliga vokaliseringar än patienter med högersidiga frontala foci.
Endast en studie nämnde lateraliseringsskillnader i iktal vokalisering vid frontallobsepilepsi (FLE). När Bancaud och Talairach studerade data från 210 patienter med FLE konstaterade de att vokaliseringen var karakteristisk för de anfall som hade sitt ursprung i den dominerande gyrus frontalis inferior.6 Detta fynd nämndes dock endast i en tabell, utan att definiera den relativa frekvensen eller lateraliseringsvärdet av iktal vokalisering. Dessutom baserades dessa uppgifter på personliga fynd utan blinda undersökare. I den här studien var vokalisering också ett framträdande kännetecken för anfall med ursprung i det kompletterande motoriska området och den främre cingulära gyrus; lateraliseringsskillnader rapporterades dock inte. I en annan studie som behandlade 16 patienter med FLE3 fann man inget samband mellan lateralisering och vokalisering, men ingen distinktion nämndes mellan PIV och ljud som berodde på motorisk eller vegetativ iktal aktivitet. Gabr et al fann att patienter med TLE med dominanta foci hade iktala vokaliseringar oftare än patienter med icke-dominanta foci (62 %v 37 %), men denna trend var inte signifikant.1
Det finns vissa fysiologiska argument för lateralisering av vokalisering. Vokalisering kan framkallas genom direkt elektrisk stimulering av två områden i frontalloben. Vid stimulering av Broca-området är den vanligaste reaktionen en störning av språkproduktionen7 , men i vissa fall kunde en vokalisering också framkallas från Broca-området och även från det kontralaterala Broca-homologområdet.8 Vid stimulering av det kompletterande motoriska området förekom vokalisering oftare i det dominanta än i det icke-dominanta kompletterande motoriska området.910 Förekomsten av afasiska symtom efter infarkt eller avlägsnande av det vänstra kompletterande motoriska området stödjer också ett lateraliserat deltagande av området i ljudgenerering.1112 Under automatiskt tal uppvisar det dominanta kompletterande motoriska området en mer markerad hyperperfusion än det icke-dominanta området.13 Dessutom är lateraliseringen av ljudproduktionen inte ett specifikt mänskligt fenomen; undermänskliga ryggradsdjur tycks ha vänster hemisfärisk dominans av vokalproduktionen.14
Vi kan inte förklara mekanismen för lateraliseringen av den iktala vokaliseringen. Förhållandet mellan kliniska manifestationer och den exakta platsen för anfallets ursprung är generellt sett problematiskt vid FLE på grund av den snabba spridningen till den angränsande eller avlägsna cortexen, eller till och med till den kontralaterala frontalloben.15 Följaktligen kan många iktala manifestationer vara ett resultat av anfallsspridning.3 Med denna begränsning i åtanke kan vi misstänka två områden, Broca-området och de kompletterande motoriska områdena, i genereringen av PIV. Dessa områden uppvisar lateraliserade och icke-lateraliserade egenskaper vid generering av ljudproduktion. Trenden mot en dorsolateral lokalisering av det epileptogena fokuset hos våra patienter med PIV och resultaten från Bancaud och Talairach kan ge upphov till möjligheten att lateraliseringen av PIV vid FLE kan vara primärt orsakad av aktivering av Broca-regionen.
Och även om distinktionen mellan PIV och ljud som beror på motorisk och vegetativ anfallsaktivitet kan ha subjektiva inslag, fann vi en tillräcklig interobservatörsöverensstämmelse. Denna distinktion, som är svår att uttrycka semantiskt, är jämförbar med distinktionen mellan dystonisk kontra tonisk hållning, huvudversion kontra huvudavvikelse,16cloni kontra ”skakning” vid pseudoanfall och ensidig blinkning kontra ansiktskloni.17
Toniska anfall var den vanligaste anfallstypen hos våra patienter. Vissa författare antog att vokalisering vid toniska anfall är ett resultat av ofrivillig iktal kontraktion av diafragma- och larynxmuskeln.18 Detta antagande har inte bekräftats. Hos sju patienter med toniska anfall bedömde vi den iktala ljudproduktionen som PIV, eftersom en apnoeisk händelse inte var uppenbar. De flesta av dessa anfall berörde endast en extremitet, utan ”generaliserade” drag. Det faktum att PIV hos de flesta patienterna hade en repetitiv karaktär stöder också uppfattningen att PIV vid toniska anfall inte är en följd av en tonisk kontraktion i svalget.
En av begränsningarna i vår studie är att vi endast hade uppgifter om talspråkslateralisering hos 12 patienter; följaktligen kunde vi inte undersöka om PIV är kopplat till höger-vänster-lateralisering eller till talspråksdominansen. En annan begränsning är att antalet patienter är litet. Dessutom var urvalet av patienter retrospektivt, och vi utvärderade endast patienter med avgränsat epileptogent område och som förblev anfallsfria efter operationen, vilket också kan orsaka en selektionsbias. På grund av dessa begränsningar måste det diagnostiska värdet av PIV utvärderas i prospektiva studier.
Slutsatsen är att vi fann att iktal vokalisering kan vara ett lateraliseringstecken vid anfall i frontalloben. Den frekventa förekomsten av PIV hos patienter med vänstersidig FLE (75 %) och dess sällsynta förekomst hos patienter med högersidig FLE (13 %) kan öka sannolikheten för en korrekt lateralisering av den epileptogena zonen under den diagnostiska processen. Lateraliseringen av PIV tyder på att inte bara tal utan även vokalisering på subverbal nivå visar en vänsterhemisfärisk dominans hos människor.