Om du äger aktier i Johnson and Johnson har du förmodligen tillräckligt med problem. Företaget får hela tiden stryka på foten av stämningar där det påstås att talk i babypuder har gett kvinnor cancer (1). Så du behöver verkligen inte mig för att slå ner på Tylenol, som hade en världsomspännande försäljning på nästan 2 miljarder dollar 2016.

Men skyll inte på mig. Detta är inte mitt citat. Det är en del av en skriftlig intervju som jag gjorde i juli med Aric Hausknecht, M.D., ”Pain In The Time Of Opioid Denial: En intervju med Aric Hausknecht, M.D.”.

”Tylenol är den absolut farligaste medicinen som någonsin tillverkats”

Aric Hausknecht, M.D. 30 juli 2017

Varför skulle Dr. Hausknecht, neurolog och specialist på smärtlindring från New York, säga detta? Taget ur sitt sammanhang kan ett sådant svepande uttalande tyckas vara hyperboliskt. Det farligaste läkemedlet som någonsin tillverkats? Jag bad honom att utveckla det. Det gjorde han:

”Varje år drabbas ett stort antal amerikaner av avsiktliga och oavsiktliga överdoser av Tylenol (paracetamol) som kan leda till allvarlig sjuklighet och dödlighet. Analyser av nationella databaser visar att acetaminofenassocierade överdoser står för cirka 50 000 besök på akutmottagningen och 25 000 sjukhusinläggningar per år. Acetaminofen är landets främsta orsak till akut leversvikt, enligt uppgifter från en pågående studie som finansieras av National Institutes for Health. En analys av nationella dödlighetsregister visar att cirka 450 dödsfall inträffar varje år till följd av överdoser av paracetamol, varav 100 är oavsiktliga.”

Terapeutiskt index – en hörnsten i farmakologin

När man utvärderar läkemedels toxicitet kallas en kritisk parameter för det terapeutiska indexet (TI). TI är förhållandet mellan den toxiska dosen och den effektiva dosen. Det är uppenbart att ju högre TI desto bättre, eftersom ju större skillnaden mellan den terapeutiska och den toxiska dosen är, desto mindre sannolikt är en överdosering. Här är några exempel på läkemedel med låg TI:

• Litium (bipolär sjukdom)
• Warfarin (blodförtunnande medel)
• Theofyllin (astma)
• Digoxin (olika hjärtsjukdomar)

Och några exempel på läkemedel med hög TI:

• Benadryl (difenhydramin, antihistamin, sömnmedel)
• Valium (lugnande medel, hypnotika) (2)
• Neurontin (gabapentin, restless leg syndrome, flera neurologiska indikationer utanför märkningen)

Tylenol (paracetaminofen), ett analgetikum (smärtlindringsmedel), får ett frikort i många människors medvetande eftersom det inte är förenat med de risker som NSAID-läkemedlen, t.ex. aspirin och ibuprofen, innebär – blödningar, halsbränna, njurtoxicitet, magsår och salicylatallergi. Avsaknaden av gastrointestinal toxicitet är ansvarig för den utbredda uppfattningen att Tylenol är säkrare. På vissa sätt är det det, men på andra sätt är det inte det. Det kan lämna din mage ifred, men inte din lever.

Dr Hausknechts statistik kan verka förbryllande. Hur kan det finnas 50 000 besök på akutmottagningen och 25 000 sjukhusvistelser, men ändå bara 450 dödsfall per år? Detta beror på att irreversibla leverskador till följd av en akut överdosering av paracetamol kan förhindras om de behandlas i tid. Det finns en motgift som heter N-acetylcystein. Men faran med läkemedlet är inte bara från akuta doser. Både akut och kronisk användning av paracetamol kan leda till permanenta leverskador, inte för att paracetamol i sig självt är giftigt, utan för att levern omvandlar det till något som är giftigt (figur 1) och beseglar sitt eget öde i processen. (Jag ber om ursäkt för biokemin.)

Figur 1: Metabolisk aktivering och avgiftning av paracetamol. Oxidation av leverenzymer bildar N-acetylbenzookinonimin, en kemiskt reaktiv, toxisk molekyl. Kolatomen (röd pil) ”attackerar” irreversibelt olika proteiner i levern. Motgiftet N-acetylcystein absorberar (inaktiverar) bensokinoniminet, men bara om det ges i tid. Det vänder inte leverskador.

Vad är det terapeutiska indexet för Tylenol? Du kan bli ganska förvånad. Före 2011 var den maximala dagliga dosen av paracetamol som FDA rekommenderade 4 000 mg. Nu är den 3 000 mg. Den uppskattade dödliga dosen av läkemedlet är 10 gram på en dag, vilket inte skiljer sig så mycket från den maximala dagliga dosen. TI är alltså ungefär 3, vilket är ganska dåligt, särskilt i jämförelse med andra läkemedel som uppfattas som betydligt farligare:

a) http://www.acutetox.eu/pdf_human_short/1-Acetaminophen%20revised.pdf

b) https://medlineplus.gov/ency/article/002542.htm

c) https://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/03/Aug03/082903/03p-0398-cp0000…att-6-vol1.pdf

d) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/357765

** Terapeutiskt index (TI) är ett ungefärligt, men vägledande mått på sannolikheten för en toxisk eller dödlig överdos. Det är inte ett mått på absolut toxicitet, utan snarare säkerhetsmarginalen mellan terapeutiska och toxiska eller dödliga doser.

Annalkade terapeutiska index för några vanliga läkemedel. Ju högre TI, desto lägre sannolikhet för överdosering.

Så intressant att CDC, som har satt sig fast i din läkares anus för att skriva ut recept på Valium eller hydrokodon, bara alltför gärna rekommenderar att smärtpatienter ska ta ett läkemedel som med större sannolikhet orsakar en överdosering än någon av dem.

”Flera farmakologiska terapier som inte är opioida (inklusive paracetamol, NSAID och utvalda antidepressiva medel och antikonvulsiva medel) är effektiva vid kronisk smärta. Särskilt paracetamol och NSAID kan vara användbara vid artrit och ländryggssmärta…”

CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016

Nästa: ”Så Tylenol är inte så säkert, men det fungerar åtminstone, eller hur?”

NOTER:

(1) Det verkar som om bevis på skada är helt irrelevanta i rättssalen. Det är långt ifrån klart att talk är skadligt. Men det är ännu mer oklart att det finns *något* bevis för att Eva Echeverria, ett offer för äggstockscancer som använde babypuder hela sitt liv, fick sjukdomen från pudret. Advokater 1, Science 0.

(2) Det är mycket svårt att dö av en överdos av valium i avsaknad av alkohol, opioider eller andra medel som sänker det centrala nervsystemet. (Se: ”Kan valium döda dig?”). I två fallstudier överlevde personer överdoser på 500 och 2 000 mg (50 respektive 400 tabletter på fem milligram). Men 50 Tylenol-piller i vanlig styrka (16,25 g) är ungefär dubbelt så mycket som den uppskattade dödliga dosen. Ja, en engångsdos av 500 Valium-piller är mindre farlig än 50 Tylenol-piller.