Årliga gränser är de totala förmåner som ett försäkringsbolag kommer att betala under ett år medan en person är inskriven i en viss sjukförsäkringsplan.
Från och med 2014 förbjuder Affordable Care Act årliga dollargränser. Fram till dess begränsas de årliga beloppsgränserna enligt de föreskrifter från Department of Health and Human Services (HHS) som publicerades i juni 2010.
För planår som börjar mellan den 23 september 2010 och den 22 september 2011 får planerna inte begränsa den årliga täckningen av väsentliga förmåner som sjukhus-, läkar- och apoteksförmåner till mindre än 750 000 US-dollar. Den begränsade årliga gränsen kommer att vara 1,25 miljoner dollar för planår som börjar den 23 september 2011 eller senare och 2 miljoner dollar för planår som börjar mellan den 23 september 2012 och den 1 januari 2014. För planer som utfärdas eller förnyas från och med den 1 januari 2014 kommer alla årliga beloppsgränser för täckningen av väsentliga hälsovårdsförmåner att vara förbjudna.
Skyddande av täckningen för arbetstagare
Ett litet antal arbetstagare och individer har endast tillgång till planer med begränsade förmåner, eller ”mini-medicinska” planer med lägre årliga gränser än vad som generellt är tillåtet enligt lag, och som kan ge ett mycket begränsat skydd mot höga hälsovårdskostnader. Arbetsgivare och försäkringsgivare uppskattade att om man kräver att miniplaner ska följa de nya reglerna kan det leda till att premierna för miniplaner ökar avsevärt, vilket skulle tvinga arbetsgivare att avbryta täckningen och leda till att vissa arbetstagare blir utan ens det minimala försäkringsskydd som de har i dag.
För att skydda täckningen för arbetstagare i mini-medicinska planer tills mer prisvärda och mer värdefulla försäkringar finns tillgängliga 2014, gör lagen och de förordningar som utfärdats om årliga gränser det möjligt för Department of Health and Human Services (HHS) att bevilja tillfälliga undantag från denna enda bestämmelse i lagen som fasar ut de årliga gränserna om efterlevnaden skulle resultera i en betydande minskning av tillgången till förmåner eller en betydande ökning av premierna. Planer som får undantag måste följa alla andra bestämmelser i lagen och måste varna konsumenterna om att planen har en restriktiv täckning och låga årliga gränser. Dessutom är dessa undantag tillfälliga och efter 2014 tillåts inga undantag från bestämmelsen om årlig begränsning.
Den 17 juni 2011 införde Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) en process för planer som redan har fått undantag och som vill förnya dessa undantag för plan- eller försäkringsår som börjar före den 1 januari 2014. Den nya vägledningen förlänger giltighetstiden för de undantag som har beviljats till och med 2013, om de sökande lämnar in årlig information om sin plan och uppfyller kraven för att se till att de inskrivna förstår begränsningarna för sin täckning. Befintliga mottagare av undantag måste ansöka om att förlänga sitt nuvarande undantag och alla ansökningar måste lämnas in senast den 22 september 2011; efter detta datum kommer ansökningar om förlängning inte längre att beaktas. Planer som ännu inte har ansökt om undantag måste också ansöka senast den 22 september 2011.
Det har dessutom utfärdats vägledning om tillämpningen av de befintliga kriterierna för undantag från årsgränserna på sjukförsäkringsarrangemang (Health Reimbursement Arrangements, HRA). CCIIO publicerade kompletterande riktlinjer den 19 augusti 2011 som undantar HRAs som omfattas av de begränsade årliga begränsningarna som en klass från att individuellt behöva ansöka om undantag från de årliga begränsningarna. En HRA som var i kraft före den 23 september 2010 är undantagen från att ansöka om undantag från årsgränsen för planår som börjar den 23 september 2010 eller senare men före den 1 januari 2014. Dessa HRA:s måste fortfarande uppfylla kraven på bevarande av registeruppgifter och årliga meddelanden till deltagare och abonnenter som anges i den kompletterande vägledning som utfärdades den 17 juni 2011. CCIIO har skräddarsytt modellen för meddelandet till de unika omständigheterna för HRAs.