Det finns ingen ersättning för utmärkt kirurgisk teknik. Adhesioner kan separeras skarpt eller trubbigt; ett tillvägagångssätt som minimerar vävnadsskador och överdriven användning av cautery är dock att föredra. Detta innefattar minimering av vävnadsskador genom noggrann användning av atraumatiska instrument som inte krossar vävnad eller lämnar denuderade ytor. Det är viktigt att förhindra blodförlust, eftersom intraabdominellt blod kan öka risken för vidhäftningsbildning. När blödning inte kan förhindras används bipolär kaustik för att kontrollera den. Riklig spolning hjälper till att avlägsna eventuellt kvarvarande intraabdominellt blod. Slutligen kan en omdömesgill användning av noggrant utvalda suturer bidra till att förhindra reaktioner från främmande kroppar.
Produkter
Ett antal produkter har använts för att bidra till att minimera bildandet av adhesioner. Barriärmedel omfattar icke absorberbara barriärer, absorberbara barriärer och vätskor. Dessa medel förhindrar adhesioner genom att fysiskt separera skadade vävnader under peritoneal läkning, den tid under vilken adhesioner bildas. Denna läkningsperiod anses vanligtvis vara några dagar till några veckor.
Nej absorberbara barriärer
Nej absorberbara medel inkluderar Gore-Tex och Shelhigh No-React. Dessa medel användes ursprungligen vid hjärtkirurgi. De måste sys på plats och eftersom de inte löses upp måste de teoretiskt sett avlägsnas vid ett senare tillfälle för att förhindra fistelbildning. Behovet av en andra operation har begränsat deras utbredda användning inom gynekirurgi. Jag har sällan använt Gore-Tex hos patienter som begärt det och har inte sett någon betydande förbättring jämfört med vår nuvarande behandling, och det utsätter patienten för ytterligare ett kirurgiskt ingrepp och dess inneboende kostnader och potentiella komplikationer.
Absorberbara barriärer
Det finns flera absorberbara barriärer som har använts genom åren. Några har kommit och gått. Den enda som har visat sig ha någon nytta är en produkt som heter Interceed. Den är framställd av oxiderad regenererad metylcellulosa. Den ser ut som ett fint silkesliknande nät som kan skäras och läggas ovanpå de skadade vävnaderna eller de områden som vi försöker förhindra att vävnaden återfäster (vanligen äggstockar, livmoder och tarm emellanåt). Inom åtta timmar blir det ett geléartigt skyddande lager som absorberas inom två veckor. Det separerar vävnaderna så att de kan läka individuellt under tiden för sårbar vidhäftningsbildning. Det behöver inte sys på plats, vilket är bra eftersom absorberbara suturer kan öka risken för vidhäftningsbildning eftersom de orsakar inflammation och tar lång tid att lösa upp. Ett flertal studier har visat på en minskning av vidhäftningsbildningen. Den har en extremt god säkerhetsprofil, utan några rapporterade allergiska reaktioner. Det är nödvändigt att ha noggrann hemostas, eftersom förekomsten av blod kan öka risken för ärrbildning och vidhäftningar.
Seprafilm är ett bioabsorberbart membran som härrör från natriumhyaluronat och karboximetylcellulosa. Inom 24 timmar efter placeringen blir filmen en hydratiserad gel som absorberas av kroppen inom sju dagar. De första studierna visade optimistiska resultat. På grund av svårigheten att använda de styva folierna började vissa läkare att skapa en uppslamning där flera folier klipptes upp och blandades med normal koksaltlösning. Detta sprayades eller applicerades sedan för att täcka de ytor där vidhäftningar kan bildas. Tyvärr visade studier i Europa på ökande komplikationer efter användningen, och till slut förbjöds användningen av slam. På samma sätt har det förekommit allvarliga komplikationer även i USA, och det används sällan här längre. Se https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm för ytterligare information. Det finns fortfarande tillgängligt som ett ark som inte bör ändras, och kommer sannolikt endast att användas vid öppen kirurgi eller laparotomi.
Coseal och Tisseel är produkter som har förespråkats för användning vid förebyggande av adhesioner. Det är produkter som anges för användning vid kärlkirurgi för att förstärka ett transplantat för att hjälpa till med hemostas. De ska inte användas för att förebygga adhesioner. På samma sätt har Tisseel använts för hemostas när traditionella alternativ har misslyckats och för att förstärka platsen för en tarmresektion. Det finns några små studier som tyder på fördelar, men dessa är inte godkända av FDA för att förebygga vidhäftning. De kan användas som off-label-användning, men min erfarenhet har visat att när de används i bäckenet resulterar dessa produkter i fler adhesioner. På samma sätt har Arista, en produkt som är avsedd att användas för hemostas, också föreslagits för off label-användning för att förebygga vidhäftningar. Den består av mikroporösa polysackaridkulor (Arista) som bildar ett polysackaridpulver av potatisstärkelse. Det absorberar vatten och koncentrerar blodplättar och andra proteiner för att påskynda koagelbildningen. Hos de patienter som vi har sett det användas hos har vi också sett en ökad vidhäftningsbildning utöver vad vi skulle förvänta oss vara normalt efter den beskrivna operationen, så vi rekommenderar inte heller dess användning.
Vätskor
Absorberbara vätskehjälpmedel har många fördelar jämfört med barriärmedel som Interceed och Seprafilm eftersom de belägger alla ytor, medan barriärmedel placeras över områden som anses ha störst sannolikhet att bilda vidhäftningar. Intergel, en 0,5-procentig form av järnbelagd hyaluronsyra (hyaluronsyra är en komponent i kroppsvävnader och vätskor, t.ex. peritonealvätska), har i ett antal studier visat sig minska risken för adhesionsbildning med 40-50 %. Tyvärr drogs Intergel tillbaka från marknaden efter rapporter om biverkningar, bland annat postoperativ smärta, möjlig främmande kroppsreaktion och vidhäftningsbildning.
Spraygel är en produkt som för närvarande genomgår kliniska prövningar i USA. Två polyetylenglykol (PEG)-baserade vätskor blandas under sprutningen och bildar en vidhäftande absorberbar hydrogel. Den fäster vid de vävnader som den sprutas på och förblir intakt i 5-7 dagar, den kritiska perioden för läkning, för att sedan brytas ned till en absorberbar och lätt utsöndrad biprodukt. Frekvensen och mängden vidhäftningar minskade i de första studierna med cirka 70 %. Det har gått nästan 10 år sedan de första kliniska studierna genomfördes i USA, och FDA:s godkännande väntar fortfarande på att bli godkänt. Det är osannolikt att det kommer att godkännas inom en snar framtid.
Adept är en 4-procentig icodextrinlösning som kan placeras i slutet av operationen för att hjälpa till att minska vidhäftningar. Det tar flera dagar innan den absorberas och fungerar som en hydroflotation för att separera vävnader under läkningen. De fördelar som sågs i kliniska prövningar var små, och övervakningsstudier efter lanseringen visade på en ganska hög komplikationsfrekvens. Det bör inte heller användas vid laparotomi eller operationer där tarmresektion har utförts. Med de minimala fördelarna och den relativt höga komplikationsfrekvensen använder vi inte längre denna produkt.
PRP, eller Platelet Rich Plasma, är en produkt som utvinns ur blodet från den patient som genomgår en operation. Plasma är den blodprodukt som blir över när de röda blodkropparna har avlägsnats. Detta koncentreras ytterligare för att bilda trombocytfattig och trombocytrik plasma. Vi tar den trombocytrika plasman och sprutar eller injicerar den på de råa ytorna som finns efter excision av endometrios och vidhäftningar. En studie från 2007 visade minskad smärta efter laparoskopisk kirurgi med hjälp av PRP. Den första användningen av det i vår praktik visade också detta. En av de ytterligare fördelar som vi såg var en minskning av adhesionsbildning hos de patienter som vi opererade. Vi såg en minskning av antalet operationer som behövdes på grund av vidhäftningsinducerad smärta, och även när vi återopererade patienter av någon anledning såg vi att de som hade fått PRP hade en minskad vidhäftningsbildning jämfört med dem som inte hade fått det. Detta är logiskt eftersom PRP har använts i flera år inom flera andra medicinska områden för att hjälpa till med läkning, t.ex. ortopedi, plastikkirurgi, oftalmologi och ortodonti, för att bara nämna några. Verkningsmekanismen har sannolikt att göra med närvaron av tillväxtfaktorer i PRP och detta främjar läkning, och genom snabbare läkning får vi mindre kronisk inflammation och vidhäftningsbildning. Vi har använt det på närmare 2 000 patienter sedan 2013 med utmärkta resultat.
Finalt är fostermembran en annan produkt som har använts i flera studier för att minska vidhäftningsbildningen och förbättra läkningen. Det finns många studier som visar på dess effekter på läkning. Jag såg personligen dess verkan när jag fick det injicerat i en icke-läkande delvis trasig akillessena där senan ansluter till vadmuskeln. Efter åtta veckors ihållande smärta fick jag senan injicerad och inom tre dagar försvann min smärta och den har varit smärtfri i över fem år. Dessutom återhämtade sig min bror från en canceroperation där man använde en full tjocklek hudtransplantat, och i det område som togs från slutade det partiellt tjocka hudtransplantat som användes för att reparera den full tjocka transplantationsstället att läka. Ingen läkning skedde trots att plastikkirurgen använde alla möjligheter som stod till buds. Jag föreslog att min bror skulle använda amnionmembran med plastikkirurgens godkännande, och inom tre veckor var donationsstället helt läkt. Detta är en av anledningarna till att det används vid diabetiska sår/sår när andra behandlingar har misslyckats. Djurstudier har visat att det finns en minskning av vidhäftningar. Ytterligare studier har visat på fördelar vid andra operationer, t.ex. urologisk kirurgi och ryggradskirurgi, med minskning av vidhäftningar. Vi har använt det i över fyra år med utmärkta resultat hos patienter med svår sjukdom. Det har också visat sig minska bildandet av vidhäftningar vid våra andrahandsoperationer som utförs på grund av återkommande smärta (vanligtvis på grund av adenomyos och inte nödvändigtvis på grund av återkommande endometrios eller vidhäftningar).
Ovariesuspension
Sedan vår senaste uppdatering har vi slutligen också utfört ovariesuspension hos patienter som har haft endometriom eller allvarlig endometrios med omfattande adhesioner närvarande samt omfattande djupa excisioner längs bäckenets sidoväggar och det bakre cul de sac-området, där äggstockarna löper större risk för adhesionsbildning. Det finns flera studier som visar på effektiviteten av ovariesuspension för att förebygga adhesioner efter avancerad gynekologisk kirurgi, inklusive excision av endometrios:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363
https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3
Vi har utfört ovariesuspensioner i flera år nu och har utmärkta resultat med denna teknik. Den kräver att man tar bort den icke-absorberbara suturen efter ungefär en vecka, men den kan lätt göras på kontoret eller till och med hemma. Titta: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4
Slutsats
Slutsatsen är att den viktigaste faktorn för att förhindra att nya vidhäftningar bildas och att tidigare vidhäftningar återkommer är den kirurgiska teknik som kirurgen använder. Att minimera blödningen initialt, använda vävnadskänsliga tekniker, undvika onödig kauteri, följa de naturliga vävnadsplanerna och, enligt min åsikt, laserns vävnadsbesparande och låga effekt på vävnaden som inte devaskulariserar de omgivande vävnaderna, är alla viktiga faktorer för att bidra till att minska ärrbildning eller vidhäftningar. Användning av adjuvanta tekniker som Interceed, PRP, amnionmembraner och suspension av äggstockar har i hög grad minskat behovet av framtida adhesionskirurgi, särskilt i svåra fall av endometrios. Hos de patienter som utvecklar kliniskt relevanta återkommande adhesioner – de med symtom på grund av adhesionerna (mindre än 5 % av våra patienter), om kirurgi behövs och det finns lite eller ingen endometrios närvarande, vilket också är fallet hos långt över 90 % av våra patienter, blir sannolikheten för återkommande adhesioner ännu mindre.
Klicka här för att läsa fler utbildningsartiklar och mer information i vårt Endo Library
.