Definition och etiologi

Anafylaxi är en allvarlig allergisk reaktion som har ett snabbt insjuknande och kan leda till döden.1,2 Tidigare hänvisade termen anafylaktisk reaktion till symtom som utlöstes av immunglobulin (Ig) E-beroende aktivering av immuneffektorceller, medan anafylaktoida reaktioner kliniskt sett liknade anafylaktiska reaktioner, men inte medierades av antigenspecifika IgE. Även om vissa experter har förespråkat att termen anafylaktoid ska tas bort, fortsätter andra inflytelserika konsensusdokument för riktlinjer för klinisk praxis att använda termen anafylaktoid – därför kommer anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner att diskuteras som en enda enhet i detta kapitel.2

Tillbaka till början

Prevalens och riskfaktorer

Publicerade uppgifter om incidens och prevalens är sannolikt felaktiga eftersom anafylaxi är underdiagnostiserad, underrapporterad och felkodad.3,4 Några av de senaste uppgifterna tyder på att incidensen är cirka 50 till 200 episoder per 100 000 personår med en livstidsprevalens som varierar mellan 0,05 % och 2 %.5 Det uppskattas att upp till 1 500 dödsfall orsakas av anafylaxi per år i USA.6 Både incidensen och prevalensen av anafylaxi har ökat, med en oproportionerligt stor ökning av fall hos barn och yngre patienter.7 Särskilt hos barn har en femfaldig ökning av sjukhusinläggningar för livsmedelsassocierad anafylaxi noterats under det senaste decenniet.8 Riskfaktorer som påverkar incidensen av anafylaxi har identifierats (ruta 1).

Tillbaka till början

Patofysiologi

De kliniska symtomen på anafylaxi härrör från de mediatorer (tabell 1) som frisätts genom aktivering av sensibiliserade mastceller och, i mindre utsträckning, basofiler9. Anafylaktiska reaktioner utlöses av korsbindning av IgE-receptorn med hög affinitet av receptorbundet IgE som känner igen antigener som t.ex. mat-, läkemedels- eller insektsgiftantigen.1 Icke-IgE-medierade utlösare av anafylaxi inkluderar aktivering av mastceller och eosinofiler genom immunkomplex eller cytotoxiska transfusionsreaktioner. IgG-medierad anafylaxi (eller anafylaktoida reaktioner) kan utlösas av järndextran med hög molekylvikt eller monoklonala antikroppar som infliximab.10,11 Exponering för hemodialysmembran eller översulfaterat kondroitinsulfatkontaminerat heparin är förknippat med komplementmedierad anafylaxi som är relaterad till generering av komplementproteinanafylatoxiner som C3a och C5a.12 En rad olika fysiska faktorer som kyla, värme eller solljus, läkemedel som opiater och radiokontrastmedier kan utlösa anafylaxi genom direkt aktivering av medfödda immuneffektorceller (mastceller).1 Icke-steroida antiinflammatoriska medel kan utlösa anafylaxi genom att förändra arakdonsyrametabolismen.13 Vissa agenser, t.ex. radiokontrastmedier, kontaminerat heparin etc. kan aktivera flera vägar som leder till aktivering av kontakt- och komplementsystemet, främjar generering av kininer och utlöser de kliniska symtomen på anafylaxi.14 De mediatorer som identifieras i tabell 1 kan direkt bidra till det ökade luftvägsresistans, fall i PO2 och vasodilatation med hypotoni som ses under anafylaxi.

Några av de vanligaste antigenutlösarna för anafylaktiska reaktioner anges i ruta 2. Livsmedelsutlöst anafylaxi kan uppstå från vilket livsmedel som helst i vilken ålder som helst. Patienter med matallergiska reaktioner mot ägg kan ha en ökad teoretisk risk för reaktioner på det ägginnehållande influensavaccinet, även om mängden äggovalbuminprotein har minskat i vaccinet under årens lopp.15 De nuvarande rekommendationerna innefattar administrering av ett åldersanpassat trivalent inaktiverat influensavaccin i form av en engångsdos till alla patienter, även till patienter med äggallergi i anamnesen, på läkarens mottagning följt av en observationsperiod på 30 minuter. Hudtestning av influensavaccinet hos äggallergiker rekommenderas numera inte om inte patienten har en historia av reaktioner på själva vaccinet.16 Äggallergiska barn löper inte någon ökad risk för anafylaxi med mässling- påssjuka-rubellavaccinet eftersom känslighet för detta vaccin kan utlösas av känslighet för gelatin och inte för ägg.17

Träningsinducerad anafylaxi inträffar under eller omedelbart efter fysisk träning och ofta efter att ha ätit en måltid.18 Specifika livsmedel har kopplats till träningsinducerad anafylaxi. Ofta kan målmat tolereras utan anafylaxi i avsaknad av träning, och träning kan tolereras utan intag av dessa livsmedel. Om specifika livsmedel intas efter träning kan dock anafylaxi uppstå.19 En undergrupp av patienter med träningsinducerad anafylaxi kan utveckla anafylaxi när de tränar före eller efter intag av vilket livsmedel som helst, inte bara ett specifikt livsmedel.

Om livsmedel, droger, gifter eller andra utlösande faktorer inte har identifierats som orsak, kan patienten klassificeras som idiopatisk anafylaxi.20

Tillbaka till början

Signaler och symtom

Efter exponering för en antigenutlösande faktor utvecklas symtomen i allmänhet inom 5 till 30 minuter, även om symtomen kan uppträda upp till flera timmar efter exponeringen (tabell 2).2 Ett anmärkningsvärt undantag är patienter med IgE-medierad sensibilisering mot kolhydratdelar i rött kött, som utvecklar symtom på anafylaxi 3 till 6 timmar efter intag.21 Mellan 5 och 20 % av de patienter som drabbas av en anafylaktisk händelse kan drabbas av bifasisk anafylaxi under vilken symtomen kan återkomma upp till 8 timmar efter den första händelsen, och mindre än 1 % av patienterna drabbas av långvarig anafylaxi under vilken symtomen kvarstår i upp till 48 timmar.22,23

Kutana manifestationer av anafylaxi är vanligast, med respiratoriska symtom näst vanligast. Dödsfall till följd av anafylaxi beror på kardiovaskulär kollaps, bronkospasm eller ödem i de övre luftvägarna som orsakar luftvägsobstruktion. Gastrointestinala och neurologiska manifestationer kan också förekomma.

Tillbaka till början

Diagnos

När man överväger anafylaxi i differentialdiagnosen är det viktigt att utesluta andra kliniska störningar som kan maskera sig som anafylaxi (ruta 3).

I allmänhet, anafylaxi förblir ett kliniskt syndrom där noggrann genomgång av anamnesen och genomgång av alla relevanta medicinska journaler ger en indikation på diagnosen (tabell 3)36. Mätning av utvalda biomarkörer kan bidra till att bekräfta anafylaxi. Plasmahistamin kan mätas, och för att vara användbart bör det tas 15 till 60 minuter efter symtomdebut på grund av plasmahistamins korta halveringstid; en övergående förhöjning av serumhistamin under händelsen med efterföljande återgång till baslinjen är suggestiv.24 Serumtryptas kan också vara användbart för att bekräfta diagnosen anafylaxi. Tryptas är ett proteas som uttrycks i höga koncentrationer i mastceller och i mycket mindre utsträckning i basofiler; det frisätts tillsammans med histamin vid aktivering och degranulering av mastceller. Om serumprover kan tas mellan 1 och 3 timmar efter symtomdebuten kan en förhöjd tryptasnivå i serum jämfört med en grundnivå som tagits fram när patienten är symtomfri tyda på att symtomen orsakats av anafylaxi.25 Det måste noteras att histamin- och tryptastester inte är specifika för anafylaxi och att tryptastester inte har varit konsekvent förhöjda hos patienter med matinducerad anafylaxi.26 Andra biomarkörer, som t.ex. bedömning av trombocytaktiverande faktor, har föreslagits.27

Diagnostisk testning, om det är möjligt, är avgörande för att identifiera det utlösande antigenet. Detta kan göras med radioallergosorbent testning av kutan eller serum under överinseende av en allergispecialist.2 Ofta är en detaljerad anamnes som granskar receptfria läkemedel, intagna livsmedel och droger, insektsstick och fysiska aktiviteter före händelsen det bästa testet. Tyvärr kan ingen tydlig utlösande faktor dokumenteras i många fall. Diagnostiska hudtester bör skjutas upp i minst 3-4 veckor efter händelsen för att få ett korrekt hudtest för att möjliggöra återhämtning av hudens mastceller.28 I vissa fall kan ett utmanings- eller provokationstest vara indicerat, vilket görs efter att potentiella risker och fördelar har diskuterats med patienten och på en anläggning som är utrustad för att behandla anafylaxi.2

Tillbaka till början

Behandling

Snabbt erkännande av en akut anafylaktisk händelse är viktigt för att förhindra ett ogynnsamt utfall.2 Inledande åtgärder för att stabilisera patienten bör börja med en bedömning av patientens luftvägar och kardiopulmonära status (ruta 4). Luftvägarna kan säkras genom intubation eller akut cricothyroidotomi om angioödem från anafylaxi leder till att luftvägarna äventyras. Intravenös tillgång bör erhållas och uppenbara utlösande antigener (t.ex. en insektssticka eller en intravenös medicinering) bör avlägsnas om de identifieras. Livstecken bör övervakas, och Trendelenburgpositionering och syrgas bör användas vid behov. Vätska bör ges vid hypotoni. Patienterna bör hållas i ryggläge, eftersom dödsfall har inträffat när man flyttat en patient mitt i en anafylaktisk händelse från ryggläge till upprätt läge.29 Patienten bör omedelbart transporteras till en anläggning som har erfarenhet av att hantera anafylaxi.

Epinefrin är det bästa läkemedlet vid behandling av anafylaxi och ska administreras omedelbart vid diagnos. Dödsfrekvensen är högst i fall där adrenalinadministrationen fördröjs.26 Vuxna patienter bör få 0,3 till 0,5 ml adrenalin 1:1 000 (0,3 till 0,5 mg) IM upprepat två till tre gånger med ett intervall på var 5:e till var 15:e minut, eftersom upp till 20 % av de patienter som behöver adrenalin för anafylaxi behöver en andra dos.2,30 Intramuskulär administrering i den yttre delen av låret (musculus vastus lateralis) är den rekommenderade platsen för administrering. Om det inte finns något svar och patienten utvecklar tecken på chock eller kardiovaskulär kollaps kan 0,5 till 1,0 mL adrenalin 1:10 000 (0,1 mg) intravenöst ges var tionde till tjugonde minut. Om det inte går att få tillgång till dropp kan epinefrin administreras via endotrakealtuben. Kontinuerliga intravenösa epinefrininfusioner har också använts, men dess titrering bör ske på en intensivvårdsavdelning (ICU).

Andra vasopressormediciner såsom dopamin, noradrenalin eller fenylefrin har också använts i samband med kolloider eller kristalloider vid ihållande hypotension. Dessa administreras vanligtvis på intensivvårdsavdelningen. Antihistaminer – H1-antagonister (t.ex. difenhydramin 25-50 mg som ges PO, IM eller IV) och H2-antagonister (t.ex. ranitidin 50 mg IM eller IV) – kan vara användbara som komplement för symtomatisk behandling av nässelutslag och pruritus. Begränsade data tyder på att en kombination av H1- och H2-antagonister kan vara effektivare än enbart H1-antagonister.31 Kortikosteroider (t.ex. hydrokortison 100 mg till 1 g IV eller prednison 30 till 60 mg PO) som används som tilläggsbehandling kan också spela en roll när det gäller att förhindra den sena fasen av den allergiska reaktionen och kan påverka bifasisk eller långvarig anafylaxi, även om data är tvetydiga.32 Om en patient som tar betablockerare drabbas av anafylaxi kan en intravenös bolus av glukagon 1 mg vara användbar för att förhindra refraktär hypotension och relativ bradykardi. Atropin, som ges IM eller SC med 0,3-0,5 mg var 10:e minut till högst 2 mg, kan vara användbart vid bradykardi i närvaro av farmakologisk betablockad. Inhalerade β-adrenerga aerosoler kan vara användbara vid behandling av anafylaxiassocierad bronkospasm. Aminofyllin kan också övervägas hos patienter med persisterande bronkospasm på betablockerare.

För närvarande finns det liten konsensus om hur länge en patient måste observeras efter att symtomen på anafylaxi har upphört. Enligt nuvarande riktlinjer bör förlängd observation på akutmottagningen eller på sjukhus i minst 8 till 24 timmar efter återupplivning övervägas vid en måttligt allvarlig anafylaktisk reaktion, förekomst av väsande andning hos en astmatisk patient, anamnes på ett oralt intaget antigen med möjlighet till fortsatt gastrointestinal absorption och frisättning till cirkulationen, och anamnes på tidigare långvariga eller bifasiska anafylaktiska reaktioner2 .

En patient som har haft en anafylaktisk händelse bör få specifika rekommendationer baserade på diagnostisk testning för att förebygga och behandla framtida episoder (ruta 5).2 Patienterna bör bära medicinska varningssmycken som identifierar deras risk för anafylaxi och bör ordineras en eller flera självinjicerande adrenalin och instrueras om användningen. Epinefrinautoinjektorn ska aktiveras i mitten av den anterolaterala delen av låret genom eventuella kläder. Dessa autoinjektorer finns i två styrkor i USA – 0,15 mg/injektion fast dos för pediatriska patienter och 0,3 mg/injektion fast dos för vuxna. Det är viktigt att vårdpersonalen själv är bekant med användningen av autoinjektorn för adrenalin för att på ett säkert sätt kunna utbilda patienter och deras vårdgivare för att undvika oavsiktliga injektioner eller förlorad/delvis dosering.33

Om en etiologisk utlösare har identifierats bör specifika instruktioner ges för att undvika framtida episoder och patienterna bör utarbeta en skriftlig handlingsplan för akut anafylaxi.34 I vissa fall kan ytterligare riskreducering uppnås under vård av en allergispecialist, vilket kan innefatta allergenimmunoterapi mot utvalda insektsgifter, läkemedelsavkänslighet för beta-laktamantibiotika och premedicineringsregimer för reaktioner på radiokontrastmedier. Betablockerare och angiotensin-konverterande enzymhämmare bör om möjligt avbrytas. Långsiktigt förebyggande och hantering omfattar även optimering av andra samsjuklighet som kan öka risken för negativa resultat vid anafylaxi, inklusive hantering av astma eller andra andningstillstånd, kardiovaskulära sjukdomar, systemisk mastocytos eller klonala mastcellsjukdomar etc.

Om ansträngningsinducerad anafylaxi diagnostiseras och diagnostisk testning har identifierat en specifik livsmedelsutlösande faktor, måste patienten avstå från att äta det livsmedlet i 4 till 6 timmar före eller efter träning. Om inget specifikt livsmedel har identifierats ska patienten begränsa fysisk träning eller sluta omedelbart vid utveckling av prodromala symtom. Förbehandling med H1-blockerare eller uppvärmning före träning anses inte vara effektivt för att förebygga symtom. Patienten bör alltid träna tillsammans med en partner, bära med sig en mobiltelefon och alltid träna med en eller flera autoinjektorer med adrenalin.

I händelse av idiopatisk anafylaxi kan patienten ha nytta av långvarig prednisonbehandling för att framkalla remission. Patienterna kan förskrivas prednison 40 till 60 mg PO dagligen tillsammans med hydroxyzin, albuterol och självinjicerbart adrenalin följt av konvertering efter 1 till 6 veckors prednison till dosering omväxlande dagar och minskning av prednisondosen med 5 till 10 mg/dos varje månad tills nedtrappningen är klar. Diagnosen och behandlingen av idiopatisk anafylaxi bör utföras av en allergispecialist.20

Back to Top

Resultat

Det mest fruktade resultatet av anafylaxi är döden. Även om dödsfall till följd av anafylaxi är sällsynta är många potentiellt möjliga att förebygga. Många dödsfall till följd av anafylaxi är iatrogena, och förekomsten av astma är en riskfaktor. Fördröjd användning av adrenalin är en riskfaktor för ett dåligt resultat, och läkare väntar ofta olämpligt nog tills hjärtstillestånd har inträffat innan de administrerar adrenalin.35 Trots detta dör vissa patienter trots att de fått adrenalin. Dåliga utfall kan inträffa oberoende av den antigena utlösaren och dödsfall kan inträffa även vid idiopatisk anafylaxi.

Tillbaka till början

Slutsats

Anafylaxi är ett vanligt medicinskt tillstånd som drabbar både vuxna och pediatriska patienter, och dess incidens och prevalens fortsätter att öka, särskilt hos yngre personer. Även om många utlösande faktorer, riskfaktorer och grundläggande biokemiska mekanismer har karakteriserats och lämpliga behandlingar (nämligen självinjicerbart adrenalin) har utvecklats för att förhindra dödsfall på grund av anafylaxi, kan negativa resultat fortfarande inträffa. Aggressivt erkännande och snabb behandling med förstahandsvalet, epinefrin, är fortfarande avgörande för att säkerställa goda resultat för patienten. Förebyggande strategier baserade på diagnostisk testning, patientutbildning, immunmodulering där så är indicerat, undvikande av antigener och optimering av samsjuklighet kan vara till hjälp för att förhindra återkommande symtom. Ytterligare terapier och uppmuntran av randomiserade, kontrollerade försök för förebyggande och behandlingsstrategier och nya terapier krävs för att förbättra framtida resultat.

Tillbaka till början

Sammanfattning

• Epinefrin är den bästa behandlingen vid anafylaxi och bör inte undanhållas även hos patienter med kardiovaskulär sjukdom.
• Incidensen och prevalensen av anafylaxi ökar och är ofta underkänd och underdiagnostiserad.
• Diagnosen av anafylaxi förblir en klinisk diagnos, men diagnostiska tester kan hjälpa till att bekräfta diagnosen och identifiera potentiella utlösare.
• En allergi- och immunologispecialist kan hjälpa till med långsiktig riskreducering vid många, men inte alla kliniska tillstånd.

Tillbaka till början

Föreslagna läsuppgifter

• Simons FE. Anafylaxi: evidensbaserad långsiktig riskminskning i samhället. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafylaxi, mördarallergi: långsiktig hantering i samhället. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Back to Top