En rad studier från hela världen har rapporterat om en oroväckande trend: sedan pandemin med coronavirus startade har det skett en betydande ökning av andelen graviditeter som slutar i dödfödsel, där barn dör i livmodern. Forskarna säger att i vissa länder har gravida kvinnor fått mindre vård än de behöver på grund av inlåsningsrestriktioner och störningar i hälso- och sjukvården. Som ett resultat av detta har man troligen missat komplikationer som kan leda till dödfödsel.

”Vad vi har gjort är att vi har orsakat en oavsiktlig ökning av dödfödslar samtidigt som vi har försökt att skydda mot COVID-19”, säger Jane Warland, specialist på barnmorskor vid University of South Australia i Adelaide.

Den största studien som rapporterar en ökning av dödföddheten, baserad på uppgifter från mer än 20 000 kvinnor som fött barn på nio sjukhus i Nepal, publicerades i The Lancet Global Health den 10 augusti1. Enligt studien ökade antalet dödfödda från 14 per 1 000 förlossningar innan landet stängdes av för att stoppa spridningen av coronaviruset i slutet av mars till 21 per 1 000 förlossningar i slutet av maj – en ökning med 50 %. Den kraftigaste ökningen observerades under de fyra första veckorna av lockdown, då människor endast fick lämna sina hem för att köpa mat och få nödvändig vård.

Studien, som leddes av Ashish K.C., perinatal epidemiolog vid Uppsala universitet i Sverige, och hans kollegor, visade att även om antalet dödfödda barn ökade, var det totala antalet oförändrat under pandemin. Detta kan förklaras av att förlossningarna på sjukhus halverades, från i genomsnitt 1 261 förlossningar varje vecka före inlåsningen till 651. Och en större andel av sjukhusfödslarna under lockdown hade komplikationer. Forskarna vet inte vad som hände med de kvinnor som inte åkte till sjukhus, eller med deras barn, så de kan inte säga om andelen dödfödda ökade i hela befolkningen.

Ökningen av andelen dödfödda bland sjukhusfödda orsakades inte av COVID-19-infektioner, säger K.C.. Snarare är det troligen ett resultat av hur pandemin har påverkat tillgången till rutinmässig förlossningsvård, som annars kanske skulle ha fångat upp komplikationer som kan leda till dödfödsel, säger han. Gravida kvinnor kan ha varit oförmögna att resa till sjukvårdsinrättningar på grund av brist på kollektivtrafik; i vissa fall rapporteras det att förlossningsbesök har ställts in. Andra kan ha undvikit sjukhusen av rädsla för att smittas av SARS-CoV-2, det virus som orsakar COVID-19, eller haft konsultationer via telefon eller Internet. De störningar som orsakats av pandemin har också kopplats till en ökning av antalet dödsfall i hjärtsjukdomar och diabetes.

”Nepal har gjort betydande framsteg under de senaste 20 åren när det gäller hälsoresultatet för kvinnor och deras barn, men de senaste månaderna har deaccelererat dessa framsteg”, säger K.C..

Global trend

Födelsedata från ett stort sjukhus i London visade på en liknande trend. I juli rapporterade Asma Khalil, förlossningsläkare vid St George’s, University of London, och hennes kollegor2 en nästan fyrfaldig ökning av förekomsten av dödfödda barn vid St George’s Hospital, från 2,38 per 1 000 födslar mellan oktober 2019 och slutet av januari i år till 9,31 per 1 000 födslar mellan februari och mitten av juni.

Khalil kallar detta för pandemins kollaterala skador. Hon säger att under lockdown kan gravida kvinnor ha utvecklat komplikationer som inte diagnostiserades, och de kan ha tvekat att komma till sjukhus och därför ha setts av läkare först när en komplikation var långt framskriden, då mindre kunde göras.

Fyra sjukhus i Indien rapporterade också3 en ökning av dödföddheten under landets lockdown. Liksom i Nepal födde färre kvinnor sina barn på dessa sjukhus. Remisserna av kvinnor som behövde akut graviditetsvård minskade också med två tredjedelar. Detta tyder på att fler förlossningar skedde obevakade, i hemmet eller på små anläggningar, enligt författarna. Skottland – ett av få länder som varje månad sammanställer uppgifter om dödfödda barn och spädbarnsdöd – har också upptäckt en ökning av antalet dödfödda barn under pandemins månader.

Störda tjänster

I normala tider rekommenderar Världshälsoorganisationen att kvinnor träffas av sjukvårdspersonal minst åtta gånger under graviditeten – även om graviditeten bedöms som lågrisk – för att upptäcka och hantera problem som kan skada mamman, barnet eller båda. En stor del av risken för dödfödsel kan undvikas om kvinnor sover på sidan från 28 veckors graviditet, slutar röka och meddelar sin barnmorska eller läkare om barnet rör sig mindre. Den sista trimestern av graviditeten är särskilt viktig för regelbundna hälsokontroller, men kvinnor övervakas vanligtvis för riskfaktorer som begränsad fostertillväxt och högt blodtryck under hela graviditeten.

När pandemin slog till rekommenderade yrkesorganisationer för mödravårdspersonal att vissa personliga konsultationer skulle ersättas med möten på distans för att skydda kvinnor från coronaviruset.

Men sjukvårdspersonal kan inte ta någons blodtryck, lyssna på barnets hjärtslag eller göra ett ultraljud på distans, säger Warland. På grund av detta kan högriskgraviditeter ha missats, säger hon, särskilt bland förstagångsmammor som är mindre benägna att veta hur en abnormitet känns. St George’s Hospital rapporterade till exempel en minskning av antalet gravida kvinnor som presenterade sig med högt blodtryck under den brittiska låsningen. Detta tyder på att ”kvinnor med högt blodtryck inte hanteras som de normalt skulle ha gjort, och oupptäckt högt blodtryck är en riskfaktor för dödfödsel”, säger Warland.

Studierna är en uppmaning att stödja hälsovårdstjänster för mödrar och nyfödda, särskilt i låg- och medelinkomstländer, säger Caroline Homer, barnmorskeforskare vid Burnet Institute i Melbourne, Australien. ”Detta är inte rätt tillfälle att minska” dessa tjänster, säger hon. Homer säger att i hela Asien-Stillahavsregionen har mödrahälsovårdspersonalen gått över till att arbeta i frontlinjen COVID-19 och att förlossningsvården har minskat den personliga kontakten med de gravida kvinnorna. På vissa ställen har tjänsterna stängt helt och hållet, säger hon.

Men Pat O’Brien, vice ordförande för Royal College of Obstetricians and Gynaecologists i London, säger att orsakerna bakom denna ökning av antalet dödfödda barn måste undersökas ytterligare.

”Vi känner till att gravida kvinnor kommer sent med minskade fosterrörelser, vilket kan vara ett tecken på att barnet mår dåligt, och att kvinnor missar förlossningsbesök. Detta kan bero på förvirring om huruvida dessa möten räknas som nödvändiga resor, rädsla för att besöka ett sjukhus eller att man inte vill belasta NHS”, säger O’Brien.

För att förstå pandemins fulla effekter på graviditeter måste framtida studier använda data på befolkningsnivå för att bedöma utfallet hos mödrar som valde att inte åka till sjukhus och som födde hemma eller i mindre inrättningar under pandemin, säger Emily Carter, folkhälsoforskare vid Johns Hopkins University i Baltimore, Maryland. ”Ibland missar vi hur allvarlig situationen var, även före pandemin, för vissa delar av befolkningen”, säger Carter.