Kräkningar hos barn som lider av akut gastroenterit stör den orala rehydreringsprocessen och är lika frustrerande för föräldrar och vårdgivare. Hjälpmedel som promethazin och metoklopramid är inte optimalt effektiva och är förknippade med biverkningar. Ondansetron, en 5-HT3-receptorantagonist som marknadsförs som Zofran, är ett säkert och effektivt antiemetikum som används flitigt inom onkologi och hos postoperativa patienter. Vi utvärderar effekten av antiemetikumet ondansetron jämfört med placebo på det kliniska utfallet hos patienter med kräkningar från gastroenterit på en pediatrisk akutmottagning.
Detta var en randomiserad, prospektiv, dubbelblind klinisk prövning på en akutmottagning på ett universitetsanslutet barnsjukhus. Barn mellan 6 månader och 12 år som hade kräkts minst 5 gånger under de föregående 24 timmarna randomiserades till att få antingen oralt ondansetron eller en smak- och färgmatchad placebo. Oral rehydrering påbörjades 15 minuter senare med 5 ml/min enligt standardprotokoll för oral rehydrering. Patienterna skrevs ut efter att de hade tömt sig och fortsatte standardmässig oral rehydrering i hemmet med införande av en BRAT-diet (bananer, ris, äppelmos och rostat bröd) efter de första 24 timmarna. Varje patient som behövde läggas in betraktades som ett behandlingssvikt, och inga ytterligare doser gavs. Patienter som skrevs ut fick ytterligare fem doser som skulle användas var åttonde timme, och de kontaktades per telefon 24 och 48 timmar efter utskrivningen för att registrera antalet episoder av kräkningar och diarré. Föräldrarna var också tvungna att fylla i en dagbok med samma information, som skickades till utredarna för bekräftelse av telefonuppgifterna. Etthundrafyrtiofem patienter deltog, varav 51 % (n=74) randomiserades till ondansetron. Vid baslinjen skiljde sig inte åldersfördelning, kön och sjukdomens svårighetsgrad mellan ondansetron- och placebogrupperna. Under observationsperioden på akutmottagningen var medianantalet episoder av kräkningar 0 i båda grupperna, men rangsumman av episoder av kräkningar var signifikant lägre i ondansetrongruppen (P = 0,001). Antalet episoder av kräkningar på ED efter inskrivning varierade från 0 till 7 i placebogruppen och 0 till 2 i ondansetrongruppen. Under de 48 timmarna av uppföljningen förblev medianantalet episoder av kräkningar 0, utan någon statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i rangsumman av episoder av diarré på akutmottagningen mellan grupperna (P = 0,622); under de följande 48 timmarna hade dock patienterna i ondansetron-gruppen betydligt mer diarré än placebogruppen. En lägre andel patienter som fick ondansetron jämfört med placebo behövde intravenös vätskebehandling (P = 0,015). Inläggningsfrekvensen var också lägre hos patienter som fick ondansetron (P = 0,007). Återbesöksfrekvensen var högre i ondansetrongruppen jämfört med placebogruppen (P = 0,047).
Ondansetron är mycket effektivt för patienter som kommer med klagomål på kräkningar. Som alltid bör man söka efter orsaken till det underliggande besväret. Jag skulle också avråda från att förskriva mer än 2-3 extra doser av ett antiemetiskt medel eftersom detta kan maskera underliggande sjukdom och vi vill att patienten ska följas upp. Vissa läkare anser att antiemetiska medel inte bör användas eftersom akut gastroenterit är en självbegränsande sjukdom, antiemetiska medel har allvarliga biverkningar och kräkningar kan hjälpa till att ”befria kroppen från giftiga ämnen”. Flera studier har dock visat att antiemetiska läkemedel ofta förskrivs vid behandling av gastroenterit hos barn och att biverkningar är ovanliga. De randomiserade kliniska studier som jag har hänvisat till visar att ondansetron är effektivt för behandling av gastroenteritrelaterade kräkningar. Dosen av ondansetron är 0,15 mg/kg, men jag gillar dock det enkla schema som används i Freedmans artikel om: 2mg för 8-15kg, 4mg/kg för 15-30kg och 8mg för >30kg.
Den kloka användningen av ondansetron kommer att avsevärt öka framgången med ORT och minska vårdkostnaderna genom att minska behovet av sjukhusvistelse för intravenös vätskebehandling. Även om det är praktiskt att ge en dos ondansetron i triageområdet och påbörja ORT, är det absolut nödvändigt att söka efter den underliggande orsaken till kräkningarna och att detta prioriteras när en patient presenterar sig med kräkningar. Kom också ihåg att phenergan har en blockruta FDA-varning mot användning till barn under 2 år.
Som en påminnelse bör patienter med enbart kräkningar aldrig ges diagnosen ”gastroenterit”. Orsaker till kräkningar är bland annat:
Infektioner-UTI, Meningit, Otitis media
Huvudskada – oavsiktligt trauma bör också uteslutas
Infödda fel i ämnesomsättningen
Endokrin- t.ex. diabetes, binjurebarksinsufficiens
GI-orsaker – intussusception, blindtarmsinflammation, malrotation med volvulositet, pylorusstenos
GU-torsion, bråck
.