Klassificeringen av diabetes mellitus omfattar typ 1, typ 2 och graviditetsdiabetes, plus en catchall som helt enkelt kallas ”annat”

Klinisk definition av diabetes mellitus

Diabetes definieras av American Diabetes Association som ”en grupp sjukdomar som kännetecknas av hyperglykemi till följd av defekter i insulinsekretion, insulinpåverkan eller båda. Den kroniska hyperglykemin vid diabetes är förknippad med långvarig skada, dysfunktion och misslyckande av olika organ, särskilt ögon, njurar, nerver, hjärta och blodkärl” (ADA, 2015).

Diabetes är en sjukdom som orsakar kroniskt höga koncentrationer av socker (blodglukos) i blodet. Denna kroniska hyperglykemi ger gradvis vävnadsskador, särskilt på ögon, njurar, nerver, hjärta och både stora (makro) och små (mikro) blodkärl. För att förenkla definitionen för patienterna kan man säga att vid diabetes använder kroppen inte maten effektivt. Även om det utmärkande symptomet på diabetes är hyperglykemi finns det som nämnts ovan fyra olika klasser eller typer av diabetes baserat på de olika patologier som är inblandade.

Scenarier

Flera patienter kan uppvisa liknande symtom men diagnostiseras med olika typer av diabetes mellitus. Se om du kan avgöra vilken typ av diabetes varje patient har.

Patient 1

En 8-årig kaukasisk flicka presenterar sig med polyuri, polydipsi, viktminskning och trötthet under två månader.

Patient 2

En 57-årig överviktig afroamerikansk man presenterar polyuri, polydipsi, viktminskning och trötthet i två månader.

Patient 3

En 28-årig överviktig gravid spansktalande kvinna presenterar polyuri, polydipsi och trötthet i två månader.

Patient 4

En 15-årig kaukasisk flicka presenterar polyuri, polydipsi och trötthet i två månader.

* * * *

Var och en av dessa patienter presenterar mycket likartade symtom och alla resulterar i diagnosen DM, men ändå har var och en av dem en annan patologi och kan diagnostiseras med en annan typ av diabetes.

Patient 1 har typ 1-diabetes mellitus, och laboratorierna skulle troligen visa att patienten har insulinopeni, eller avsaknad av endogent insulin, i allmänhet på grund av en autoimmun reaktion som resulterade i förstörelse av insulinproducerande betaceller. Denna patient skulle behöva insulininjektioner resten av sitt liv.

Patient 2 har utvecklat typ 2-diabetes med riskfaktorer som ålder, etnicitet och fetma. Denna patient kommer att behöva strategier för viktminskning, måltidsplanering och troliga kombinationer av antihyperglykemiska läkemedel resten av livet om förändring av livsstilsbeteende inte är tillräckligt för att kontrollera hyperglykemin.

Patient 3 har graviditetsdiabetes, möjligen med riskfaktorer som etnicitet och övervikt. Denna patient kommer troligen att behöva insulininjektioner under hela graviditeten. I allmänhet kommer hyperglykemin att försvinna efter förlossningen. Denna patient kan löpa risk att senare utveckla typ 2-diabetes om hon förblir överviktig eller fet efter graviditeten.

Patient 4 har den ”andra” klassen av diabetes, som inkluderar mature onset diabetes of the young (MODY), och är en genetisk predisposition för insulinresistens. I kategorin ”övrigt” ingår även latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA) och andra endokrinopatier som polycystiskt ovariesyndrom. Denna patient kan eller behöver inte kräva insulininjektioner men kan i allmänhet kontrollera hyperglykemin med orala antihyperglykemikalier och balansering av rörelse och måltider.

* * * *

Kännedom om de diagnostiska kriterierna är avgörande för att identifiera vem som kvalificerar sig för att ha DM och vilken som är den bästa behandlingsstrategin för att kontrollera hyperglykemin. Kriterierna från ADA 2015 godkände fyra tester, som inkluderar:

• FPG >125 mg/dl på två olika dagar. FPG är fastande plasmaglukos, blodkoncentrationen av glukos efter >8 timmar utan kaloriintag.
• En slumpmässig blodglukoskoncentration >200 mg/dl med symtom på kronisk hyperglykemi (polyuri, polydipsi och oförklarlig viktnedgång)
• OGTT >200 mg/dl på två olika dagar. OGTT är ett oralt glukostoleranstest, mätning av en persons blodglukosnivå 2 timmar efter att ha druckit 75 g vattenfri glukos löst i vatten.
• A1C på 6,5 % eller högre (ADA, 2015)

Hyperglykemi på endast ett av de fyra testerna räcker för att ställa diagnosen DM. Ytterligare tester kan beställas för att bekräfta skillnaden mellan typ 1 och typ 2 och inkluderar en C-peptid (som mäter hur mycket insulin kroppen kan producera), studier av autoantikroppar (som avslöjar ett autoimmunsvar som ses i typ 1 och LADA) och genetiska studier (som kan avslöja en genetisk störning som i MODY).

Kategorier av diabetes

Det finns fyra huvudkategorier av diabetes: typ 1, typ 2, graviditetsdiabetes och ”annat”.

Typ 1-diabetes

Diabetes av typ 1, eller T1DM, kännetecknas av otillräcklig insulinutsöndring. Typ 1-diabetes beror vanligtvis på autoimmun förstörelse av betacellerna i bukspottkörteln. Personer med typ 1-diabetes behöver exogent (källor utanför kroppen) insulin för att överleva. Personer med typ 1-diabetes utgör endast 5 % till 10 % av alla personer med diabetes (Maitra, 2009). Personer med typ 1-diabetes kan inte tillverka tillräckligt med insulin för att överleva.

Förr kallades typ 1-diabetes för ”insulinberoende diabetes”. ADA ändrade nomenklaturen eftersom fler patienter med typ 2 blev beroende av insulin för sockerreglering, vilket var förvirrande för både patienter och vårdgivare; därför återgick namnet till ”typ 1.”

Typ 1-diabetes har också kallats för ungdomsdiabetes eftersom den vanligen uppträder hos barn och unga vuxna. Typ 1-diabetes kan uppträda som en akut sjukdom, men förstörelsen av betacellerna kan ha pågått i veckor innan de akuta symtomen uppstod.

Typ 2-diabetes

Typ 2-diabetes, eller T2DM, är den vanligaste formen av diabetes och kännetecknas av insulinresistens, eller trög reaktion av insulin efter födointag. Typ 2-diabetes utgör 90 procent av alla personer med diabetes. Insulinresistens är skelettmuskelcellernas minskade svar på att ta upp insulin. Typ 2-diabetes kännetecknas av två huvudsakliga defekter: insulinresistens, där många celler i kroppen reagerar sämre på insulin, och försämring av betacellerna, vilket leder till en trög produktion av insulin i bukspottkörteln.

Även innan sjukdomen visar kliniska tecken och symtom kan lätt förhöjda blodsockervärden (BG-nivåer) påvisas i tester. Detta stadium av sjukdomen kallas prediabetes. Utvecklingen av typ 2-diabetes sker gradvis. Med åren förvärras individens prediabetes, särskilt om personen är överviktig och inaktiv.

Typ 2-diabetes kallades tidigare för ”vuxendiabetes” eftersom sjukdomen utvecklas långsamt och vanligtvis uppträder hos äldre vuxna. Nittio till nittiofem procent av alla nuvarande fall av diabetes är typ 2. Åldern då sjukdomen diagnostiseras fortsätter dock att sjunka, även när det gäller överviktiga barn. I USA förekommer typ 2-diabetes hos mindre än 2,5 % av personer i åldern 20-39 år, 10,5 % av personer i åldern 40-59 år och 23 % av personer som är 60 år eller äldre.

Typ 2-diabetes mellitus är en progressiv sjukdom som oundvikligen förvärras med tiden, även med lämplig hantering och upprätthållande av den terapeutiska regimen. För många individer är upp till 50 % av betacellfunktionen förlorad när diagnosen ställs. Ytterligare 3-5 % kan gå förlorade under varje efterföljande år (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998). Personer med typ 2-diabetes har också en progressivt minskad insulinutsöndring. Till en början kan många personer med typ 2-diabetes leva utan ytterligare insulin, men sjukdomen förvärras och många personer med typ 2-diabetes behöver så småningom insulin på grund av sjukdomens varaktighet och bukspottkörtelns utmattning.

Med tanke på den snabba ökningen av antalet personer med detta tillstånd och den allt yngre åldern när sjukdomen diagnostiseras, måste vårdgivare vara skickliga på upptäckt, hantering, utbildning och förebyggande strategier för att minska den totala belastningen på hälsa och ekonomi för patienterna och deras familjer.

Gestationsdiabetes

Gestationsdiabetes mellitus (GDM) är diabetes som utvecklas för första gången under graviditeten och ses som ihållande hyperglykemi. På grund av den allmänna stressen under graviditeten och med ytterligare riskfaktorer som liknar dem för typ 2-diabetes, t.ex. fetma, stillasittande livsstil, fettrik kost, ålder, etnicitet och genetiska predispositioner, kan nästan 21 % av alla graviditeter utveckla hyperglykemi.

Rekommendationerna för GDM inkluderar:

• Söka efter odiagnostiserad T2DM vid det första prenatala besöket hos dem med riskfaktorer, med hjälp av standardkriterier.
• För gravida kvinnor som inte tidigare har haft diabetes bör man undersöka om det finns en GDM vid 24 till 28 veckors graviditet med en OGTT på 75 g, 2 timmar med följande strängare diagnostiska gränsvärden:
  • Fasting >92mg/dL på morgonen efter en nattlig fasta på minst 8 timmar
  • 1 timme >180mg/dL
  • 2 timmar >153mg/dL
• Om odiagnostiserad T2DM misstänks ha funnits vid tiden för graviditeten, gör en ny screening 6-12 veckor efter förlossning med hjälp av standardkriterier.
• Kvinnor som diagnostiserats med GDM bör ha livslång screening för utveckling av T2DM eller prediabetes minst vart tredje år (ADA, 2012)

Andra typer av diabetes

Typer av diabetes som faller in i klassen ”annan” diabetes mellitus inkluderar MODY, LADA, endokrinopatier och nedsatt fasteglukos (IFG).

MODY är en genetisk mutation i en autosomalt dominant gen som påverkar insulinproduktionen. Individer med denna diagnos är i allmänhet barn under 25 år med en familjehistoria av diabetes i generationer. Dessa barn producerar fortfarande en del insulin och ligger kliniskt närmare en typ 2-diabetes. De kan behöva insulin eller inte.

LADA uppträder hos unga vuxna i tjugoårsåldern och kan förväxlas med typ 2 på grund av åldern; de producerar dock inget insulin och liknar kliniskt typ 1 och behöver insulin. De har ofta betecknats som ”diabetes 1,5” eftersom de kliniskt ligger mellan typ 1 och typ 2.

Endokrinopatier kan innefatta polycystiskt ovariesyndrom, cancer eller tumörer i bukspottkörteln och andra hormonella störningar i insulinproduktionen. Försämrat fasteglukos uppvisar ett FBG högre än 100 mg/dl men lägre än 126 mg/dl, så det räknas inte som fullständig diabetes mellitus.

.

Typer av diabetes mellitus
	Typ 1	Typ 2	LADA	MODY	Andra/IFG
Typisk ålder för insjuknande	Ungdom	Vuxen	Vuxen	Ungdom	Varje ålder
Progression till insulin dependence	rapid	slow	Months/yrs	slow	varies
Förekomst av autoantikroppar	Ja	Nej	Ja	Nej	Nej	Nej
Insulinberoende	Ja	Nej	Ja inom år	Inte alltid	varierar
Insulinresistens	Nej	Ja	Nej	Ja	varierar

Svar: D