En 57-årig kaukasisk kvinna kom till undersökning med klagomål om suddig syn. Hon rapporterade att oskärpan fanns på båda ögonen och att den var långsamt progressiv under de senaste månaderna.

Hon hade en sjukdomshistoria med högt blodtryck, högt kolesterol och reumatoid artrit.

Hon tog för närvarande 81 mg aspirin, atorvastin (Lipitor, Pfizer), Centrum Silver multivitamin, fiskolja, hydroxiklorokin (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, isosorbidmononitrat (Imdur, Hikma), levetiracetam (Keppra, Pfizer), Nitrostat (nitroglycerin, Pfizer), Restasis (ciklosporin, Allergan), Ranexa (ranolazin, Gilead), Trexall (metotrexat, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), losartan/hydroklortiazid (Hyzaar, Merck), sulfametoxazol/trimetoprim (Bactrim DS) och topiramat (Trokendi XR, Ortho-McNeil).

Hennes synskärpa med vanliga Rx på avstånd var 20/40 OD och 20/50-OS, medan den på nära håll var 20/40. Pinhole visade ingen förbättring OD med OS som förbättrades till 20/40. Pupillerna var jämna, runda och reagerade på ljus; ingen afferent pupilldefekt noterades OU. Den extraokulära motiliteten var fullständig utan några begränsningar OU. Intraokulärt tryck (IOP) med Goldmann-tonometri var 14 mm Hg OD och 13 mm Hg OS kl. 15.01. Vid spaltlampsbiomikroskopi upptäcktes dermatokalasi. Hornhinnan i båda ögonen var klar och de främre kamrarna var djupa och lugna OU. Vinkeln var 4×4 enligt Von Herrick-metoden.

Relaterat: Hur man bestämmer behandling för en patient med en Roth-plats

Pupillerna dilaterades med en droppe 1 % tropikamid och en droppe 2,5 % fenylefrin. Bakre undersökningen visade 1+ nukleär skleros på linserna OU. Glaskroppen var fri från celler OU. Fundusundersökningen visade att OD och OS optiska nerver var rosa och distinkta med ett 0,15/0,15 cup-to-disc-förhållande. Makula i båda ögonen uppvisade ett platt utseende med avsaknad av fovealreflexer. Den perifera näthinnan var obeaktad OU. Fundusfoton, synfält 10-2 beställdes liksom en okulär koherenstomografi med spektraldomän (SD-OCT) (se figur 1-3).

Uppkomsten av störning av fotoreceptorintegritetslinjen, perifoveal gallring och paracentrala scotom bekräftade en hög sannolikhet för toxicitet hos den här patienten. Hon ombads att omedelbart avbryta medicineringen, vilket hon gjorde. Patienten informerades om att hennes syn kunde försämras tills medicinen var helt urtvättad ur hennes system.1 En remiss för en fluoresceinangiografi (FA) för bekräftelse av bulls-eye maculopati beställdes.

Uppföljning
Patienten återbesöktes tre veckor senare för konsultation och FA.

Okorrigerad distansskärpa OD och OS var 20/70, och pinhole var 20/50 OD och OS. IOP uppmättes till 14 och 12 mm Hg i OD och OS. Undersökningen av det främre segmentet var normal OU.
Patienten dilaterades återigen med 1 % tropikamid och 2,5 % fenylefrin. Glaskroppen och synnerven var normala. Makula uppvisade mycket lätta bulls-eye makulaförändringar. FA visade subtil bulls-eye makulopati och den upprepade OCT:n visade lätt parafoveal OCT ellipsoid zon (EZ) förlust som överensstämmer med Plaquenil toxicitet.

Hon hade redan slutat med medicineringen och blev återigen informerad om att ytterligare progression och synförlust kunde ske. Synförlusten stabiliserades faktiskt vid 20/50 ungefär sex månader senare.

Diskussion
Hydroxiklorokin är ett vanligt förekommande läkemedel för reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, discoid lupus, Sjögrens syndrom, juvenil idiopatisk artrit, andra blandade autoimmuna tillstånd med blandade bindvävssjukdomar, icke-småcellig lungcancer och transplantations-versus-host-sjukdom (GVHD), för att nämna några.

Under 2011 varnade riktlinjerna för toxicitetsrisker vid en kumulativ dos på 1000 g eller överstigande 6,5 mg/kg kroppsvikt/dag. För en typisk patient skulle de flesta nå den kumulativa dosen vid 200 mg bid på 5 år.2 Det är sällsynt att synförändringar uppstår.

Relaterat:

: Är det verkligen en brist på fall? Ny information visar att hydroxiklorokin näthinnetoxicitet förekommer i 7,5 procent av fallen, vilket inte är så sällsynt.3

I de patienter som drabbas varierade den dagliga dosen och användningstiden kraftigt. De nya riktlinjerna som kom 2016 illustrerade den mest kritiska bestämningsfaktorn för risken är lika med nuvarande överdriven daglig dos i förhållande till den faktiska vikten på följande sätt: Uunder 5 mg/kg= 2 procent risk över 10 år med en kraftig ökning till 20 procent vid 20 år.4 Vidare skulle den dagliga risken vid 800 mg dosering vara 25 till 40 procent på ett till två år.

Vem mer löper hög risk? Patienter som drabbas av kronisk njursjukdom vid samtidig användning av tamoxifen har en femfaldig ökning av toxiciteten. Dessutom kan patienter som redan har näthinne- och makulasjukdom maskeras eller vara subkliniska helt enkelt för att det kan vara mycket svårt att följa dessa patienter med nuvarande teststrategier.5 Det är klokt att uppmärksamma dessa ytterligare riskfaktorer noggrant när man screenar patienter.

Att göra lämpliga screeningtester för patienterna är absolut nödvändigt eftersom när synen väl har gått förlorad är det inte reversibelt och kan fortskrida även efter det att medicineringen har avbrutits. En baslinjeundersökning bör utföras inom det första året efter påbörjad behandling, och SD-OCT med synfält skulle erbjuda klinisk nytta som screeningteknik. Även om vi naturligtvis skulle använda ett 10-2 synfält för de flesta fall, skulle undantaget vara asiatiska patienter eftersom tillståndet kan manifestera sig bortom makula, vilket kräver teststrategier med större räckvidd (24-2 eller 30-2 synfält).6,7

Screeningfrekvens kan utföras på femårsbasis såvida det inte finns förhöjda riskfaktorer, i vilket fall synfält bör utföras varje år. Andra användbara screeningtester är multifokalt elektroretinogram (mfERG) och fundus autofluorescens (FAF). Det rekommenderas inte och/eller är inte längre standardvård att beställa fundusfoton, tidsdomän OCT, FA, fullfälts ERG, Amsler-grid, test av färgseende eller elektrookulografi (EOG) för att screena för Plaquenil toxicitet. Vissa av dessa tester kan visa skador på fotoreceptorerna, men endast i sena stadier av sjukdomen.

Mer om Dr. McGee: Q&A: Okulära estetiska injektioner, irländsk whisky, optometrisk lagstiftning, att bli trädgårdsmästare

1. Marmor MF, Hu J. Effekten av sjukdomsstadiet på utvecklingen av hydroxiklorokinretinopati. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Reviderade rekommendationer om screening för klorokin- och hydroxiklorokinretinopati. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Rekommendationer om screening för klorokin- och hydroxiklorokinretinopati – 2016. American Academy of Ophthalmology. Tillgänglig på: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Tillgänglig 11/14/19.
5. Melles RB, Marmor MF. Risken för toxisk retinopati hos patienter med långvarig hydroxiklorokinbehandling. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Pericentral retinopati och rasskillnader i hydroxiklorokin-toxicitet. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentral hydroxyklorokinretinopati hos koreanska patienter. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.