Q: En av mina patienter är en 72-årig kvinna som väger 59 kg. Hennes kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault (CG) visade sig vara låg (49 ml/min). Beror detta på hennes ålder, kön och viktnedgång under de senaste fem månaderna (efter en lårbensfraktur), eller har hon en underliggande njursjukdom? Skulle ett 24-timmars urinkreatinintest vara det bästa sättet att fastställa hennes njurfunktion – och skulle det vara lämpligt för en person i hennes ålder? Finns det ett bättre sätt att utvärdera hennes njurfunktion?
En korrekt mätning av njurfunktionen är avgörande för alla patienter som misstänks ha kronisk njursjukdom (CKD). Mer än 20 miljoner vuxna i USA, eller mer än 10 % av den vuxna befolkningen, har CKD.1 Enligt US Renal Data System (USRDS) Annual Data Report 2012 ökade prevalensen av kronisk njursjukdom enbart i Medicare-populationen mer än tre gånger mellan 2000 och 2010, från 2,7 % till 9,2 %.2
CKD förbrukar en stor del av Medicare-dollarna: mer än 23 000 dollar per person och år (PPPY) årligen. För patienter med njursjukdom i slutskedet (ESRD) som får hemodialys är kostnaden häpnadsväckande 88 000 dollar per år per år.2 Kostnaden för att behandla 871 000 ESRD-patienter uppgick 2009 till mer än 40 miljarder dollar i både offentliga och privata medel.3
Riskfaktorer för CKD inkluderar, men är inte begränsade till: stigande ålder, manligt kön, ras, högt blodtryck, diabetes mellitus, rökning, familjehistoria av njursjukdom, proteinuri, exponering för nefrotoxiner och ateroskleros.4
I USA är de vanligaste metoderna för att uppskatta njurfunktionen CG-ekvationen (Cockcroft-Gault), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-studieekvationer och Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)-ekvationen. Det är ofta svårt att avgöra vilket test som är bäst lämpat för en patient, eftersom det finns för- och nackdelar med varje formel och inget test är perfekt lämpat för alla kliniska tillämpningar.4
Då vi vet att den här patientens njurfunktion är låg via CG (49 mL/min), är nästa viktiga fråga att ställa: ”Är den progressiv?”. Jag skulle rekommendera att få en urinanalys för att leta efter hematuri och albuminuri. Proteinuri är en allomfattande term. Albumin är bara en typ av protein och är den enskilt mest förutsägbara riskfaktorn för njursjukdomens utveckling. Enbart ihållande albuminuri är diagnostisk för njursjukdom.5 Det rekommenderade testet är ett slumpmässigt albumin-kreatininförhållande i urinen (ACR; se tabell 1).6
Du frågade om ett 24-timmars urin-kreatininclearance skulle kunna utvärdera hennes njurfunktion bättre. Kreatininclearance kan bestämmas med hjälp av ett 24-timmars urinprov och ett serumblodprov i ett stabilt tillstånd. Detta test bör dock tolkas med försiktighet på grund av både insamlingsfel och det faktum att kreatininclearance överskattar den verkliga glomerulära filtrationshastigheten (GFR) på grund av tubulär utsöndring av kreatinin.7,8 Därför rekommenderas detta test inte längre rutinmässigt för att bestämma njurfunktionen.8
Catherine B. York, MSN, APRN-BC Springfield Nephrology Associates, Springfield, MO
1. CDC. Nationellt faktablad om kronisk njursjukdom: allmän information och nationella uppskattningar om kronisk njursjukdom i USA, 2010. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2010.
2. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012.
3. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2011.
4. Clarkson MR, Brenner BM. Klinisk bedömning av patienten med njursjukdom. In: Clarkson MR, Brenner BM. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005: 3-19.5.
6. Njursjukdom som förbättrar globala resultat (KDIGO) CKD-arbetsgruppen. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
7. National Kidney Foundation. Riktlinje 5: bedömning av proteinuri. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification; 2000.