Definition/Introduktion
En perifer puls avser palpation av den högtrycksvåg av blod som rör sig bort från hjärtat genom kärl i extremiteterna efter systolisk utstötning. Detta fenomen är lätt att palpera och fungerar som ett användbart kliniskt verktyg och utgör en av de vanligaste fysiska undersökningsmanövrerna på alla nivåer av medicinsk vård. Palpation sker på olika ställen i de övre och nedre extremiteterna, bland annat i artärerna radialis, brachialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior och dorsalis pedis, och man utvärderar oftast frekvens, rytm, intensitet och symmetri. Perifera pulser kan användas för att identifiera många olika typer av patologi och är därför ett värdefullt kliniskt verktyg. Slutligen gör modern medicinsk teknik det möjligt att utvärdera pulserna på andra sätt än genom palpation, t.ex. med hjälp av dopplerultraljud för att ytterligare karakterisera pulsvågsformen.
Fysiologi
Under hjärtats systoliska kontraktion kastas en våg av blod med hög amplitud ut genom aortaklaffen ut mot periferin. Denna högtrycksvåg utvidgar artärerna, särskilt de följsamma ”elastiska” eller ”ledande” artärerna, som tenderar att vara större och närmare hjärtat. Den efterföljande avlastningen av denna spänning upprätthåller i viss mån den systoliska vågen av blod i hela kroppen, vilket skapar en topp följt av en nedåtgående platå i pulsvågsformen.
Denna vågform fortplantas i hela artärsystemet och kan lätt kännas och ses i flera områden i periferin. Högre tryck leder till större palperad intensitet eftersom det perifera kärlsystemet utvidgas mer förutseende och i högre grad. Detta fenomen styr många av de kliniska användningarna av attributet ”intensitet” vid bedömning av pulser.
En normal hjärtfrekvens (HR) bestäms av ålder (yngre patienter har högre HR), miljö (ansträngning ökar i allmänhet HR) och andningsstatus (HR ökar med inspiration). Intensiteten av pulsen bestäms av blodtrycket samt andra fysiologiska faktorer som t.ex. omgivningstemperaturen. Kallare temperaturer orsakar till exempel vasokonstriktion som leder till minskad intensitet. Förutom den normala variationen i en rytm som uppstår med andningscykeln bör hjärtfrekvensen vara regelbunden i avsaknad av patologi.
Patologiska tillstånd kan förändra de perifera pulsernas frekvens, rytm, intensitet och symmetri, vilket läkare kan utnyttja när de utvärderar en patient.
Hur man utför
Pulserna mäts noggrant när klinikern placerar sina fingertoppar på huden över kärlet (platser, se nedan) och fokuserar på olika aspekter av pulsen. (OBS: Även om man ofta hör att användningen av tummen för att mäta pulsen är mindre exakt sekundärt till den ökade uppfattningen av klinikerns egen pulsering under palpationen, kunde författaren inte hitta data som stödjer eller motbevisar detta påstående). Om det är möjligt bör den lem som utvärderas ha stöd under hela palpationen.
Utvärderingen börjar med en inledande gestaltning om huruvida pulsen är grenslande eller svag, snabb eller långsam, oregelbunden eller regelbunden och jämn eller ojämn bilateralt. Pulsen intensitet noteras och graderas subjektivt på en skala från 0 till 4. Enligt konvention följer alltid ”plus” efter siffran (t.ex. 1+). Noll avser en icke-påtaglig puls, 1+ är en knappt påvisbar puls, 2+ är något minskad men större än 1+, 3+ är en normal puls och bör vara lätt påtaglig, och 4+ är ”överdrivet” (t.ex. starkare än normalt). Efter att ha noterat intensiteten vänder klinikern sin uppmärksamhet mot rytmen och känner tillräckligt länge för att vara säker på att den enda variationen i rytmen kan vara den lilla fluktuation som uppstår i samband med andningscykeln. Slutligen kan frekvensen mätas: klinikern observerar en klocka medan han/hon räknar det totala antalet palpabla slag som inträffar under en förutbestämd tidsperiod. I allmänhet är 15 sekunder den minsta godtagbara tiden (multiplicerat med fyra för att få fram antalet slag per minut), men längre perioder ger troligen större noggrannhet. Om det är relevant kan klinikern auskultera hjärtat samtidigt som han eller hon palperar en perifer puls för att kontrollera om varje puls överförs som ett palpabelt slag.
Valet av var man palperar en perifer puls beror på faktorer som patientens ålder, kroppsbyggnad och den kliniska situationen (t.ex. återupplivning, rutinmässiga vitala värden vid ett kontorsbesök, utvärdering för perifer artärsjukdom etc.). Det är ofta relevant att jämföra bilaterala pulser för symmetri samt skillnaden mellan pulser i övre och nedre extremiteter.
Det som följer kommer att vara en specifik beskrivning av olika perifera pulser och var man kan hitta dem. Diagram kan vara till hjälp för att lära sig var man hittar pulserna genom palpation någon många kan hittas på nätet, inklusive i citaten för denna artikel . Det är också viktigt att känna igen förekomsten av anatomiska variationer från patient till patient och i vissa fall även en fysiologisk avsaknad av en viss puls i det förväntade området. Slutligen utelämnas karotispulsen i denna beskrivning; även om den är en viktig pulspunkt ligger den utanför räckvidden för en artikel som uteslutande fokuserar på perifera pulser.
I de övre extremiteterna är de två perifera pulserna den radiella och den brachiala. Undersökare utvärderar ofta artären radialis under en rutinundersökning av vuxna, på grund av den diskreta position som krävs för att palpera den och att den är lättillgänglig i olika typer av kläder. Liksom andra distala perifera pulser (t.ex. i fötterna) kan den också snabbare visa tecken på patologi. Palpation sker vid den främre handleden strax proximalt om tumbasen. Arteria brachialis utvärderas ofta vid hjärt- och lungräddning av spädbarn. Den palperas proximalt i armbågen mellan humerusets mediala epikondyl och den distala bicepssenan. Karotispulsådern är den pulspunkt som föredras vid återupplivning av vuxna.
I de nedre extremiteterna är de vanligaste utvärderade pulserna femorala, posteriora tibialpuls, dorsalis pedis och ibland popliteapuls. Femoralpulsen kan vara den känsligaste vid bedömning av septisk chock och kontrolleras rutinmässigt under återupplivning. Den palperas distalt till ljumskligamentet vid en punkt mindre än halvvägs från pubis till främre övre iliacal ryggraden. Den bakre tibiapulsen kan vara den svåraste att palpera, särskilt bland mindre erfarna kliniker. Den är belägen omedelbart bakom den mediala malleolus. Dorsalis pedis ligger vid den främre delen av foten, lateralt till extensor hallucis senan, och ligger i allmänhet inom 1 cm från den beniga utbuktningen av navicularbenet. Att be patienten sträcka ut sin första tå kan därför hjälpa till att lyfta fram detta landmärke och göra det lättare att identifiera pulsen, även om den kan saknas på grund av en anatomisk variation hos 10 % av den allmänna befolkningen. Slutligen finns popliteapulsen i popliteafossan något lateralt från mittlinjen.
Förutom manuell palpation finns det medicinsk teknik som kan upptäcka puls och studera vågformen objektivt. Några av de vanligaste teknikerna med denna förmåga är dopplerultraljud och arteriografi, medan andra tekniker för övervakning av perifera kärl är på frammarsch. Arteriografi och ultraljud är två metoder som kan ge en diskret vågform. Doppler ultraljud är icke-invasivt, så det är ofta ett alternativ om klinikern inte kan palpera en puls manuellt.