Treatment / Management

En multidisciplinär strategi för patienter med kronisk orkialgi rekommenderas. Detta skulle helst innefatta smärtbehandlingsspecialister, psykiatri, fysioterapeuter för bäckenbotten samt primärvård och urologi. Denna typ av tillvägagångssätt tillsammans med konservativ behandling bör prövas innan man tillgriper invasiva och irreversibla kirurgiska ingrepp.

Det finns inga tydliga och etablerade riktlinjer för behandling. Följande är konsensusbehandlingsrekommendationer för idiopatisk kronisk orkialgi från den publicerade litteraturen.

Om en uppenbar källa till smärtan hittas, påbörja specifik behandling (bråck, spermatoceles, epididymit). Om det inte lyckas eller om ingen specifik etiologi hittas, påbörjas en konservativ behandling.

Konservativ behandling innefattar värme, is, höjning av scrotum, antibiotika, analgetika, NSAID-preparat, antidepressiva medel (doxepin eller amitriptylin), antikonvulsiva medel (gabapentin och pregabalin), regionala och lokala nervblockeringar, sjukgymnastik för bäckenbotten, biofeedback, akupunktur och psykoterapi i minst tre månader. Konservativ behandling har nästan alltid betraktats som förstahandsbehandling, men framgången är relativt dålig och varierar från 4,2 % till 15,2 % i vissa studier. Det finns inga bra, publicerade studier om tillförlitliga icke-kirurgiska interventioner. Det är ändå tillrådligt att prova konservativa terapier först.

Behandlingen inleds med kost- och livsstilsråd som vanligen består av att eliminera koffein, citrusfrukter, heta kryddor och choklad i kosten samt att undvika förstoppning och långvarigt stillasittande.

Antibiotika som förskrivs är vanligen trimetoprim/sulfametoxazol eller en kinolon på grund av deras lipidlöslighet. De förskrivs vanligtvis i 2 till 4 veckor. Antibiotikabehandling rekommenderas inte för empirisk användning, endast om det finns objektiva tecken eller en rimlig misstanke om en infektion.

Initial farmakologisk behandling är vanligtvis med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). De förskrivs vanligtvis i minst 30 dagar. Företrädda medel inkluderar 600 mg ibuprofen 3 gånger dagligen, naproxen (Naprosyn), celecoxib 200 mg dagligen eller piroxicam (Feldene) 20 mg dagligen. Återfallsfrekvensen efter framgångsrik NSAID-användning är så hög som 50 %. Narkotiska smärtstillande medel bör undvikas utom möjligen vid tillfällig genombrottssmärta. Det finns vissa bevis för att tamsulosin kan vara av viss nytta hos utvalda patienter.

Tricykliska antidepressiva medel verkar genom att blockera återupptaget av noradrenalin och serotonin i hjärnan. Deras analgetiska effekt tros bero på hämning av natrium- och L-typ kalciumkanalblockerare i ryggmärgens dorsalhorn. Tertiära aminer i denna klass (amitriptylin och klomipramin) är mer effektiva mot neuropatisk smärta än sekundära aminer (desipramin och nortriptylin), men är också mer sederande och mer benägna att förknippas med postural hypotension. De ges vanligen som en engångsdos vid sänggåendet och kräver vanligtvis minst 2-4 veckor för att deras effektivitet ska visa sig, även om det kan ta upp till 8 veckor. Vanlig dosering är amitriptylin 25 mg vid HS.

Om tricyklisk behandling inte är framgångsrik efter 30 dagar skulle nästa konservativa behandlingsmetod vara att lägga till ett antikonvulsivt medel som gabapentin (Neurontin) på 300 mg TID och pregabalin (Lyrica) på 75 till 150 mg dagligen. Vanligtvis används gabapentin först eftersom försäkringsskydd ofta kräver att gabapentin misslyckats innan pregabalin täcks. Dessa rekommenderas på grund av deras bevisade effektivitet vid neuropatisk smärta och deras relativa brist på biverkningar. De fungerar genom att modulera kalciumkanalerna av N-typ, vilket väsentligt påverkar smärtfibrerna. Typisk dosering av pregabalin för smärtkontroll skulle vara 75 mg 3 gånger dagligen. Om smärtan kvarstår längre än 30 dagar skulle behandlingen bedömas som ineffektiv. I en liten studie uppvisade över 60 % av patienterna med idiopatisk kronisk orkialgi en betydande smärtlindring, men storskaliga, definitiva studier saknas.

Trigger point dry needling visade sig nyligen vara effektivt hos 85 % av patienterna med kronisk orkialgi. För de patienter som svarade var det genomsnittliga antalet behandlingar med torrnålning 4,6 medan detta ökade till 6,5 för dem som inte svarade.

Bäckenbottenfysioterapi är användbar för dem med dysfunktion i bäckenmuskulaturen eller identifierbara myofasciala triggerpunkter. Hos rätt utvalda patienter har cirka 50 % noterat en förbättring av sin smärta efter 12 sessioner. Det verkar också som om sjukgymnastik kan förbättra värdena för smärta och livskvalitet hos patienter med kronisk orkialgi även efter andra behandlingar. Därför bör en fysioterapeutisk utvärdering och behandling betraktas som ett effektivt terapeutiskt alternativ med låg risk för patienter med kronisk orkialgi.

Nästa steg är spermasträngsblockering som rekommenderas innan man utför invasiva eller irreversibla kirurgiska ingrepp. Detta görs vanligen genom injektion av 20 mL 0,25 % bupivakain utan adrenalin med en 27 gauge-nål. Steroider kan tillsättas eller inte. Injektionen görs direkt i spermasträngen i nivå med tuberkulaturen i blygdbenet. Ultraljud kan användas som hjälp om anatomin är svår på grund av kroppshållning eller tidigare kirurgi. Om spermatnerverna är inblandade i smärtsignalerna bör obehaget i testiklarna snabbt lindras av injektionen. Även om detta ofta ger lindring är det sällan långvarigt. De patienter som upplever mer än 90 % smärtlindring kan erbjudas upprepade blockeringar upp till varannan vecka. Om injektionen inte ger någon smärtlindring upprepas den inte. Om blockeringen av sädesledaren inte är minst 50 % framgångsrik när det gäller att minska orkialgien bör man överväga en eventuell missad diagnos. En ny undersökning av patienten tillsammans med en noggrann genomgång av hans laboratorieundersökningar och avbildningar föreslås. I allmänhet gäller att ju bättre svaret på spermasträngsblockaden är, desto bättre är utfallet med MDSC. Användningen av ”skenblockeringar”, med normal koksaltlösning i stället för lokalbedövningsmedel, avråds på grund av etiska överväganden.

Kirurgiskt ingrepp är indicerat om spermasträngsblockeringen är minst 50 % framgångsrik när det gäller att minska orkialgien.

Omkring 1 % till 2 % av alla män som genomgår vasektomi kommer att utveckla konstant eller intermittent testikelsmärta som varar i mer än tre månader, vilket då definieras som postvasektomi-smärtsyndrom. Patienter efter vasektomi som misslyckas med konservativ behandling bör överväga en omvänd vasektomi. Detta rekommenderas särskilt om scrotala bilder visar tecken på överbelastning av epididymus och det finns ett samband mellan testikelsmärta och samlag. Framgångsfrekvensen för vasektomi-omvändning för patienter med kronisk orkialgi och postvasektomi-smärtsyndrom har rapporterats vara 69 %. Spermagranulom bör avlägsnas om de verkar vara ömma eller bidra till den scrotala smärtan.

Varicoceles är relativt vanliga fynd hos män med orkialgi och återfinns hos 2 % till 10 % av dessa patienter. Partiell eller fullständig lindring av smärtsymptomen efter varicocelekirurgi rapporteras hos 72,4 % till 94,3 % av männen i olika studier.

Epidididymektomi är ett mer aggressivt operationsalternativ som är mycket framgångsrikt (mer än 90 %) hos utvalda patienter när smärtkällan är lokaliserad till epididymis, till exempel från en spermatocele eller ett granulom. Det visar också rimlig framgång när det gäller att kontrollera smärta efter vasektomi som ett alternativ till vasectomy reversals. Epididymektomi är mindre framgångsrik hos patienter med kronisk epididymit (43 % patienttillfredsställelse). Det är troligen inte ett acceptabelt kirurgiskt val för diffus smärta i strängen eller testikeln som inte kan lokaliseras väl till epididymis.

Microsurgical Denervation of the Spermatic Cord (MDSC) har blivit de facto den kirurgiska standarden när ett ingrepp är indicerat för idiopatisk kronisk orkialgi som inte svarar på konservativa terapier. Mycket goda resultat med mikrokirurgisk denervering av den spermatiska strängen (MDSC) rapporteras, särskilt om patienterna har haft ett positivt svar på en blockering av den spermatiska strängen. Den beskrevs ursprungligen av Devine och Schellhammer 1978 och utförs med ett operationsmikroskop för att undvika skador på testikelartärerna som annars är mycket svåra att visualisera.

Införandet sker vanligen genom ett inguinalt snitt, och den spermatiska strängen exponeras och levereras ut ur såret. Ett subinguinalt snitt är ett acceptabelt alternativt tillvägagångssätt. Testikeln lämnas vanligen kvar på plats i pungen. Den spermatiska strängen stabiliseras och stöds sedan av ett Penrose-drän eller en tunga som placeras under den. Strängen dissekeras försiktigt med hjälp av ett mikroskop för att lokalisera de kremasteriska och testikulära artärerna, som identifieras och isoleras med små kärlslingor. Dessa artärer skonas tillsammans med kärlens artär, om den finns. Den peri-vasala fascian tas bort eftersom denna vävnad är full av afferenta nerver. En vasektomi görs vanligtvis om den inte tidigare har utförts. Att lämna kvar vaserna av fertilitetsskäl tenderar att minska förfarandets framgång. Ett fåtal experter rekommenderar dock att man lämnar vas efter att ha strippat den perivasala fascian i cirka 2 cm, för att undvika epididymal överbelastning och eventuellt smärtsyndrom efter vasektomi. Arteria vasalis bevaras om den inte tidigare offrats.

Cremasteriska muskelfibrer skärs av, med försiktighet för att undvika skador på arteria cremastericus. Målet med ingreppet är att transektera alla nerver i spermasträngen samtidigt som man bevarar den arteriella försörjningen (testikelartär, kremasterisk artär och kärlartären i vas deferens) och några lymfkärl som lämnas kvar för att minska sannolikheten för att utveckla en postoperativ hydrocele. Testikelvenerna och den ilioinguinala nerven offras också. (Trots detta är det ovanligt att patienterna klagar över känselbortfall i ilioinguinalnervens distributionsområde). Den proximala änden av ilioinguinalnerven begravs för att minimera neurombildning.

Ungefär 70-80 % av männen får fullständig symtomlindring och ytterligare 10-20 % får partiell smärtlindring efter MDSC. Även hos patienter som tidigare genomgått ett tidigare kirurgiskt ingrepp gav MDSC 50 % av dem fullständig smärtlindring. Fullständig smärtlindring efter denna operation kan ta upp till tre månader, men 40 % noterade fullständig smärtlindring omedelbart efter MDSC. Ingreppet har gjorts med da Vinci-robotten med liknande resultat.

Möjliga komplikationer är hydrocele-bildning (mindre än 1 % risk), sårinfektioner, incisionshematom och testikelatrofi (1 % risk).

Vasektomi-omvändning kan vara effektivt för att lindra smärtsyndrom efter vasektomi som inte reagerar på konservativa åtgärder. Endast relativt små studier finns tillgängliga, men de visar genomgående hög grad av smärtlindring av vasovasostomi, med 50 % till 69 % av patienterna som får fullständig smärtlindring. De negativa aspekterna av detta förfarande är bland annat att syftet med den ursprungliga vasektomin förnekas och att kostnaden kanske inte täcks av försäkringen. Om ingreppet inte ger en betydande smärtlindring kan det bland annat bero på neuropatiska orsaker, nervinlåsning, postoperativ ärrbildning och fortsatt vasal obstruktion. I en serie av 6 män som hade kvarstående smärta efter sin första vasectomi-omvändning utfördes en andra omvändning och 50 % av dessa män noterade smärtlindring. En epididymektomi skulle vara en alternativ kirurgisk behandling som skulle garantera bibehållen infertilitet.

Den kirurgiska behandlingen i sista hand är en orkiektomi där inguinalmetoden uppvisar en något högre framgångsfrekvens än den transskrotala metoden. Tyvärr är inte ens denna sista utväg inte 100 procent framgångsrik när det gäller att lindra kronisk smärta och kan leda till hypogonadism, så det är viktigt att informera och ge råd till patienterna i enlighet med detta.