Corticobasal ganglionär degeneration (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Senaste uppdatering: 25 juli 2020 . Se även indexsidan och sidan om närbesläktade syndrom av PSP.

Vi är intresserade av CGBD eftersom det är förknippat med långsamma ögonrörelser.

Corticobasal ganglionär degeneration, även känd som Corticobasal degeneration eller corticobasalt syndrom (CBS). Vi kommer att kalla det för CBGD. CBGD är en sällsynt progressiv neurologisk sjukdom som kännetecknas av en kombination av parkinsonism och kortikal dysfunktion. Det är en sällsynt sporadisk progressiv sjukdom som först rapporterades 1968. CBGD verkar vara MYCKET nära besläktat med en annan, mindre sällsynt, sporadisk neurodegenerativ sjukdom som heter Progresive Supranuclear Palsy (PSP) . Vid CBGD dominerar de kognitiva symtomen, medan det vid PSP är symtomen på ögonrörelser som dominerar bilden. De delar dock ofta samma genetik, så de är förmodligen bara samma sjukdom, sedd med olika neurologiska subspecialiteters ögon.

Parkinsonismen vid CBGD är i allmänhet ett asymetriskt akinetiskt stelt syndrom som inte reagerar på levodopa och som liknar det vid multipel systematrofi och PSP. Ögonrörelseavvikelser är vanliga, som vid PSP, och en supranuclear gaze palsy kan ses som vid PSP. Med tanke på de patologiska likheterna mellan CBGD och PSP verkar det troligt att de helt enkelt är två ”ansikten” av samma sjukdom, kanske blandat med andra obskyra neurologiska tillstånd som av en slump kan orsaka en liknande konstellation av fynd. Internet har gjort det lättare att hitta fall.

I Armstrong-kriterierna (2013) beskrivs syndrom av CGBD, associerade med patologin. Dessa kan hittas på nätet: ”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . De ger kännetecken för 5 fenotyper av CGBD, inklusive ”trolig”, ”möjlig”, frontalt beteende-spatialt syndrom, en variant av primär progressiv afasi och en variant som liknar PSP. De beskriver också diagnostiska kriterier, som innefattar de ”syndrom” som nämns ovan. Det finns definitivt en överlappning med PSP.

Neuroradiologiska avbildningsstudier vid CBGD visar på kortikal atrofi, som kan vara symmetrisk eller asymmetrisk. Andra kortikala tecken inkluderar

• Alien limb phenomenon
• Apraxi
• Dysphasi
• Kortikal sensorisk förlust
• Pyramidala tecken

Föreslagna diagnostiska kriterier inkluderar minst tre av följande:

• bradykinesi och rigiditet som inte svarar på levodopa
• alien limb phenomena
• cortical sensory signs
• focal limb dystoni
• action tremor
• myoklonus

Symtomet ”alien limb” är mycket specifikt men det är inte nödvändigt för diagnosen. Armlevitation som liknar alien limb-fenomen har rapporterats i PSP (Barclay et al, 1999), som förvisso också kan visa fokal limb dystoni och bradykinesi. Andra aspekter av denna bild kan lätt förväxlas med andra neurodegenerativa sjukdomar som Alzheimers sjukdom eller Picks sjukdom, och faktum är att även erfarna kliniker bara har rätt i 50 % av fallen eller mindre när de bedöms utifrån patologiska kriterier. Typiskt är att sjukdomen börjar i det sjätte eller sjunde decenniet. Sjukdomsutvecklingen är snabbare än vid parkinsonism men liknar den vid PSP. Nyligen har språkstörningar dokumenterats vara frekventa (Frattali et al, 2000).

Författaren till denna sida stötte på en patient med ”alien limb”, med en snabbt progressiv ataxi. Hon gick från att vara ambulerande till rullstolsbunden på bara tre veckor. Diagnosen vid obduktionen var inte CBGD utan snarare prionsjukdom (t.ex. Creutzfeldt-Jacob). Det snabba förloppet här innebar i efterhand att denna patient inte hade CBGD, eftersom den här typen av sjukdomar inte rör sig så snabbt.

Andra patienter som författaren till den här sidan har sett som bar diagnosen CGBD har inte obducerats, och därför förblir deras diagnoser oklara.

Patologi.

Det finns neuronförlust och glios och svullna achromatiska neuroner (ballongneuroner) finns i alla kortikala lager, men särskilt i övre frontala och parietala gyri. Det finns en omfattande förlust av myeliniserade axoner i den vita substansen. Spridda neuronala inklusioner kan ses som liknar Pick bodies. Ballongneuroner är starkt reaktiva för fosforylerade neurofilamenter och kan inkludera tau-proteinet (se nedan) (Dickson et al, 1986). Neuronal förlust och glios observeras också i kärnorna i de basala ganglierna. Lewy bodys och neurofibrillära tangles saknas. Substantia nigra uppvisar neuronal förlust med extraneuronalt melanin, glios och neurofibrillära inneslutningar, så kallade ”corticobasala kroppar”.

Testning — särskilt ögonrörelser

CGBD liknar förmodligen PSP i sitt okulomotoriska beteende, eftersom samma genetiska sammansättning kan resultera i båda sjukdomarna (Tuite et al, 2009), men mycket lite har publicerats. Med tanke på att denna sjukdom är sällsynt och att diagnosen är oklar, verkar solida slutsatser för oss vara förhastade. Garbutt et al (2008) föreslog att endast PSP-patienter uppvisade en fördröjning av saccaderna, medan avvikelser i saccadic gain hittades både i CBGD och PSP. Pierrot-Deseilligny och Rivaud-Pechoux (2003) föreslog att det fanns ”infrakliniska oculomotoriska anomalier” (vad det nu betyder), och särskilt saccader med lång latens.

Vi har stött på flera patienter med CBGD-fenotyp i vår praktik (naturligtvis inte bekräftat genom obduktion), och fick ett fullständigt roterande stolstest på en av dem. Patienten som presenteras nedan hade en klassisk presentation med afasi, främmande hand, ataxi och fall, men har samma okulomotoriska fynd som PSP.

Riktiga ryckvågor. Den här patienten hade ingen förmåga att konvergera.

Långsamma saccader (särskilt uppåtriktade, men även horisontellt)

Och det kanske mest karakteristiska för patienter av PSP-typ var en störning av snabba faser där ögat ”hängde upp” i banan. Vid testning med roterande stol syns detta genom en diskrepans mellan stegsvar och sinustestning, eftersom ögat ”fastnar” vid stegsvar av typen ”DC”, men klarar sig bättre på den högfrekventa roterande stolen. Snabba faser är en typ av automatisk snabb (saccadisk) ögonrörelse.

Video om dålig vertikal suppression hos patient med CGBD (7 meg, wmv-fil)

Detta ”hängande” beteende, det vill säga dåliga snabba faser, kan ses vid sängen, men som vid PSP är det mycket värre för vertikal. Filmen ovan visar avbrytande vid sängen – ett ljus tänds i Micromedicals videoglasögon och patienten ombads titta på ljuset. Huvudet roterades sedan först vertikalt och sedan horisontellt. Det är mycket tydligt att det inte finns några snabba faser för vertikal, men ganska bra snabba faser för horisontell. Detta är den typiska situationen även för PSP-patienter. Vid sängen kan man oftast se detta även utan skyddsglasögon. Vi tycker att det är lättast att använda en ”queen square”-reflexhammare, med ”pessarändan” på pannan, och låta patienten titta på toppen. Detta ger ett mål som rör sig med huvudet. Vi tror att denna observation skulle kunna göras till ett diagnostiskt test för PSP och CGBD, eftersom det är ganska enkelt och dessutom mycket känsligt. Skillnaden mellan horisontell och vertikal är nyckeln.

I det individuella spåret nedan kan man se problemet med att ”hänga upp”. Detta är horisontellt snarare än vertikalt.

Det finns fortfarande en förstärkning vid ”vändpunkten”, men sedan blir ögat ”flat line” när det går in i banan. Liknande ”hängningar” kan ses vid andra supranukleära ögonrörelsestörningar, inklusive SCA7.

På sängen kan man se detta genom att låta patienten försöka undertrycka sitt VOR, framkallat av sinusformiga rörelser av huvudet vid cirka 1 hz, medan han tittar på ett fixeringsmål i glasögonen. Horisontellt finns det snabba faser. Vertikalt går ögat upp och ner med glasögonen.

Vi anser att de okulomotoriska fynden vid CGBD är identiska med dem vid PSP.

Andra typer av tester vid CGBD.

Andra områden än oculomotorisk testning inkluderar kognitiv testning. CGBD-patienter kan ha problem med exekutiva funktioner, afasi, apraxi, beteendeförändringar och visuell rumslig dysfunktion, med relativt bevarat episodiskt minne.

MRI- och CT-undersökningar kan inledningsvis vara normala, men så småningom ses asymmetrisk kortikal atrofi hos ungefär hälften av patienterna, med mer atrofi i det frontoparietala området.

Differentialdiagnos:

CBGD är svår att diagnostisera i tidiga stadier, och erfarna undersökare diagnostiserar den vanligtvis korrekt mindre än 50 % av gångerna (Litvan et al, 1997). Man kan fråga sig om den ens kan diagnostiseras eftersom detta är en progressiv sjukdom som överlappar med MSA och PSP. CBGD och kan vara omöjlig att skilja från PSP eller en striato-niagral typ av MSA. När fler kortikala tecken utvecklas i senare stadier kan det vara möjligt att skilja nedanstående sjukdomar åt, men man kan hävda att detta bara är att ”dela upp” patienterna enligt deras progressiva mönster. Eftersom den diagnostiska känsligheten är dålig, förblir neuropatologisk bekräftelse den gyllene standarden. Även här undrar man om denna sjukdom kan definieras tillräckligt exakt för att vara användbar.

• Parkinsonism
• PSP (progressiv supranukleär pares, relaterad till tau)
• MSA (multipel systematrofi)
• Picks sjukdom

Och CBGD-patienter har normal saccadhastighet, men detta kan vara en artefakt av falldefinitionen. Om PSP och CBGD har samma patologiska mekanism (se ovan och nedan) kan de helt enkelt vara två olika presentationer av samma sjukdom.

Som nämnts ovan är den främmande handen inte specifik, och författaren till denna sida stötte på en patient med CJD som efterliknade CBGD.

Patologi: Orsaken till CBGD är för närvarande okänd, men eftersom tau-proteinet ackumuleras vid denna sjukdom kan den vara relaterad till en mutation i tau-genen. (Higgins et al, 1999). Tau är ett mikrotubulbindande protein som normalt förekommer rikligt i neuroner. Andra ”tauopatier” är Alzheimers sjukdom, Picks sjukdom, frontotemporal demens och parkinsonism, ALS-parkinson dementia complex of Guam och progressiv supranukleär pares (PSP) (Higgins et al, 1999). Enligt Di Maria et al (2000) och Houlden et al (2001) och Tuite et al (2005) delar CBGD samma tau haplotyp som PSP-patienter (se ovan), vilket tyder på att både CBGD och PSP har samma genetiska bakgrund och eventuellt samma pathoogiska mekanism. Neuropatologer menar att det finns vissa subtila skillnader mellan tau i CGBD jämfört med PSP.

Enligt Cho et al (2017) ”uppvisade patienter med CBS asymmetriskt ökad (18)F-AV-1451-bindning i putamen, globus pallidus och thalamus kontralateralt till den kliniskt mer drabbade sidan och i den ipsilaterala globus pallidus och dentate nucleus”. Detta tyder på att det finns mer tau i dessa områden.

Prognos

I likhet med andra närbesläktade sjukdomar som PSP eller MSA utvecklas CGBD gradvis fram till döden. Medianöverlevnaden har rapporterats vara mellan 5,5 och 7,9 år. Den vanligaste dödsorsaken är komplikationer till följd av immobilitet eller dysfagi, t.ex. lunginflammation eller sepsis.

Patienter med CGBD (eller PSP) utvecklas inte över veckor. De blir sämre under flera år. Om en patient blir sämre över veckor ska man tänka på något annat (kanske CJD-sjukdomen).

Konventionell behandling av CGBD.

CGBD-patienter, liksom PSP-patienter, svarar inte på levodopa-behandling (standardbehandlingen av parkinsonism), och det finns inga specifika neuroprotektiva behandlingar eller mediciner som ger en signifikant symtomlindring. Även om det finns kliniker som erbjuder riluzol som behandling för dessa typer av sjukdomar är vi uppriktigt sagt tveksamma till att de erbjuder någon nytta än hopp, eftersom detta är en situation av typen ”korna ut ur ladugården”. Vi anser att rapporter som tyder på att riluzol förbättrar denna sjukdom eller liknande sjukdomar sannolikt beror på små urvalsstorlekar eller önsketänkande.

Depression är vanligt förekommande och behandling för detta är lämplig.

Gånghjälpmedel eller rullstolar kan behövas för att mildra obalans.

Hanteringen baseras på lämplig användning av hjälpmedel, förebyggande av medicinska komplikationer och lämplig användning av omvårdnad. Patienter med CBGD och vårdgivare bör tidigt fastställa planen avseende invasiv vård — intubation, sondmatning, eftersom dessa frågor nästan säkert kommer att dyka upp under sjukdomsförloppet. Det är inte alla patienter som vill dö i en respirator. Det är bäst att tidigt klargöra vilka önskemål personen med CBGD har när det gäller olika typer av invasiv behandling, och se till att de genomförs, trots vårt medicinska systems vanliga uppdrag att upprätthålla livet till varje pris.

• Armstrong, M. J., et al. (2013). ”Kriterier för diagnos av kortikobasal degeneration”. Neurology 80(5): 496-503.
• Barclay CL, Bergeron C, Lang AE. Armlevitation vid progressiv supranukleär pares. Neurology 1999:52:879-882
• Cho, H., et al. (2017). ”(18)F-AV-1451 binder till motorrelaterad subkortikal grå och vit substans vid kortikobasalt syndrom”. Neurology 89(11): 1170-1178.
• Di Maria et al. Corticobasal degeneration delar en gemensam genetisk bakgrund med progressiv supranukleär pares. Ann Neurol 2000:47:374-377
• Dickson DW m.fl. Ballongneuroner i utvalda neurodegenerativa sjukdomar innehåller fosforylerade neurofilamentepitoper. Acta Neuropathol 71:216-223, 1986)
• Frattali CM m.fl. Språkstörningar vid kortikobasal degeneration. Neurology 2000:54:990-992
• Garbutt, S., et al. (2008). ”Okulomotorisk funktion vid frontotemporal lobardegeneration, relaterade sjukdomar och Alzheimers sjukdom”. Brain 131(Pt 5): 1268-1281.
• Higgins JJ, Litvan I, Nee LE, Loveless BS. En avsaknad av R406W tau-mutationen vid progressiv supranukleär pares och kortikobasal degeneration. Neurology 1999:52:404-406
• Houlden H m.fl. Corticobasal degeneration och progressiv supranukleär pares har en gemensam tau haplotyp. Neurology 2001:56:1702-6.
• Koller WC, Montgomery EB. Frågor om tidig diagnos av Parkinsons sjukdom. Neurology 1997:49 (Suppl 1), S10-25.
• Litvan I, med flera. Noggrannhet i den kliniska diagnosen av kortikobasal degeneration: en klinisk-patologisk studie. Neurology 1997:48:119-125
• Pierrot-Deseilligny, C. och S. Rivaud-Pechoux (2003). ”.” Rev Neurol (Paris) 159(5 Pt 2): 3S75-81.
• Riley DE, Lange AE, Lewis A, et al. Cortico-basal ganglionär degeneration. Neurology 1990;40:1203-1212
• Tuite, P. J., et al. (2005). ”Kliniska och patologiska bevis för kortikobasal degeneration och progressiv supranukleär paralys i familjär tauopati”. Arch Neurol 62(9): 1453-1457.

.