Cyanos

Cyanos är en blå färg på hud och slemhinnor på grund av för höga koncentrationer av reducerat hemoglobin i kapillärt blod. Syrehalten i kapillärblodet antas ligga mitt emellan den i arteriellt och venöst blod. Områden med högt blodflöde och liten arteriovenös syrgasskillnad (t.ex. tunga och slemhinnor) blir inte lika lätt cyanotiska som områden med lågt blodflöde och stor arteriovenös syrgasskillnad (t.ex. huden på kalla händer och fötter). Man skiljer därför mellan perifer cyanos (akrocyanos), som är begränsad till extremiteternas hud, och central cyanos, som omfattar tunga och slemhinnor. Cirkumoral cyanos är inte ett uttryck för central cyanos och är sällan patologisk. Den absoluta koncentrationen av reducerat hemoglobin i kapillärerna som krävs för att framkalla cyanos är mellan 4 och 6 g/100 ml blod. Denna nivå föreligger vanligen när koncentrationen av reducerat hemoglobin i arteriellt blod överstiger 3 g/100 mL. Klinisk cyanos uppstår vid olika nivåer av arteriell syremättnad, beroende på mängden totalt hemoglobin (fig. 1.13).

Fysiologiskt sett kan fem mekanismer orsaka arteriell hemoglobinavmattning hos patienten som andas rumsluft på normal höjd: (1) alveolär hypoventilation, (2) diffusionsnedsättning, (3) höger-vänster-shunt, (4) missmatchning av ventilation och perfusion och (5) otillräcklig syretransport genom hemoglobin. Kliniskt sett har diffusionsnedsättning liten betydelse som enskild orsak. Obalans mellan ventilation och perfusion är den överlägset vanligaste mekanismen och kan korrigeras genom administrering av 100 % syre. Läkaren bör därför leta efter en förändring av cyanos medan patienten andas syre.

Observeröverensstämmelse avseende cyanos visade sig variera från dålig vid bedömning av akrocyanos till mycket god vid utvärdering av små barn med bronkiolit. För att minimera variabiliteten i detta resultat observeras cyanos bäst i dagsljus och med patienten vilande i ett behagligt varmt rum. Cyanosens fördelning och den perifera perfusionen bör noteras. Patienter med nedsatt hjärtminutvolym och dålig perifer perfusion kan vara cyanotiska trots normal arteriell hemoglobinmättnad. Vissa patienter kan bli cyanotiska endast under träning, vilket är en vanlig reaktion när restriktiv lungsjukdom minskar den pulmonella kapillärbädden och erytrocyternas transiteringstid blir för kort för att full mättnad ska kunna uppnås under episoder med ökad hjärtminutvolym. Medfödda hjärtsjukdomar hos spädbarn kan leda till differentiell cyanos, som endast påverkar den nedre delen av kroppen (t.ex. hos patienter med preduktal koarctation av aorta). Det är mindre vanligt att endast den övre delen av kroppen är cyanotisk (t.ex. hos patienter med transposition av de stora artärerna i kombination med patenterad ductus arteriosus och shuntning från lungor till aorta).

Det kliniska intrycket av cyanos bekräftas vanligen av en analys av arteriella blodgaser eller, mer vanligt, av pulsoximetri. Pulsoximetri tar dock inte hänsyn till förekomsten av onormalt hemoglobin. Vid till exempel methemoglobinemi är blodets syrebärande förmåga nedsatt och patienterna kan verka lavendelblå, men pulsoximetri kan överskatta syremättnaden i det arteriella blodet (SaO2). Blodet hos nyfödda barn kan däremot vara väl mättat och inte cyanotiskt vid lägre arteriell syrehalt på grund av den annorlunda syrebindande kurvan för fosterhemoglobin. Hos patienter med hypoxemi som inte uppvisar cyanos (t.ex. anemiska patienter) måste läkaren vara särskilt uppmärksam på andra kliniska tecken och symtom på hypoxi. Dessa omfattar takypné och takykardi, ansträngningsdyspné, hypertoni, huvudvärk och beteendeförändringar. Vid allvarligare hypoxi kan synstörningar, somnolens, hypotoni och slutligen koma förekomma. Dessutom kan patienten ha en förhöjd koldioxidhalt. Beroende på hur snabbt och i vilken utsträckning koldioxidhalten har stigit kommer de kliniska tecknen på hyperkarbiditet till stor del att avspegla vaskulär dilatation. Dessa tecken är blossande, varma händer och fötter, hoppande puls, förvirring eller sömnighet, muskelryckningar, svullna näthinneådror och i de allvarligaste fallen papillödem och koma.