J.G. är advokat i 30-årsåldern. Han är en snabbpratare och har den magra, seniga kroppsbyggnaden hos en distanslöpare. Hans val av yrke verkar vara förutbestämt, eftersom han talar i fullödiga stycken, hans tankar är organiserade i ämnessatser. Han är också en orolig person – en stor sådan – som i åratal använde alkohol för att lugna sin ångest.

J.G. började dricka vid 15 års ålder, när han och en vän experimenterade i föräldrarnas spritskåp. Han föredrog gin och whisky men drack det som han trodde att hans föräldrar skulle sakna minst. Han upptäckte också öl och älskade den jordiga, bittra smaken på tungan när han tog sin första kalla klunk.

Hans drickande ökade under collegetiden och under juristutbildningen. Han kunde, och gjorde det ibland, dra sig tillbaka och slutade med kallt drickande i flera veckor i taget. Men ingenting lugnade hans oroliga sinne som sprit, och när han inte drack sov han inte. Efter fyra eller sex veckor utan alkohol var han tillbaka i spritbutiken.

När han blev praktiserande försvarsadvokat drack J.G. (som bad att bli identifierad endast med sina initialer) ibland nästan en liter Jameson på en dag. Han började ofta dricka efter sin första morgon i rätten, och han säger att han skulle ha älskat att dricka ännu mer om hans schema hade tillåtit det. Han försvarade klienter som hade anklagats för att ha kört bil i berusat tillstånd, och han köpte sin egen breathalyzer för att undvika att själv hamna i rätten på grund av anklagelser om rattfylleri.

Under våren 2012 bestämde sig J.G. för att söka hjälp. Han bodde i Minnesota – landet med 10 000 rehabs, brukar folk där säga – och han visste vad han skulle göra: checka in sig själv på en anläggning. Han tillbringade en månad på ett center där behandlingen bestod av lite mer än att delta i anonyma alkoholisters möten. Han försökte att ägna sig åt programmet även om han som ateist avskräcktes av det trosbaserade tillvägagångssättet i de tolv stegen, där Gud nämns i fem av dem. Alla där varnade honom för att han hade en kronisk, progressiv sjukdom och att om han lyssnade på den listiga inre viskningen som lovade att han kunde ta bara en drink, skulle han vara iväg på en bjudning.

Mera berättelser

J.G. säger att det var detta budskap – att det inte fanns några små felsteg, och att en drink lika gärna kunde vara 100 – som satte honom in i en cykel av bingeing och abstinensen. Han återvände till rehab en gång till och sökte senare hjälp på ett öppenvårdscenter. Varje gång han blev nykter tillbringade han månader med att kämpa ihjäl sina dagar i domstolen och sina nätter hemma. Kvällen föll och hans hjärta rusade när han tänkte på ännu en sömnlös natt. ”Så jag tog en drink”, säger han, ”och det första jag tänkte på var: Jag mår bättre nu, men jag är körd. Jag är på väg tillbaka till det jag var. Jag kan lika gärna dricka så mycket som möjligt de kommande tre dagarna.”

Han kände sig helt besegrad. Och enligt AA-doktrinen var misslyckandet enbart hans eget. När de tolv stegen inte fungerar för någon som J.G. säger Anonyma Alkoholister att den personen måste vara djupt bristfällig. I Stora boken, AA:s bibel, står det:

Sällan har vi sett en person misslyckas som grundligt har följt vår väg. De som inte tillfrisknar är människor som inte kan eller vill ge sig helt och hållet åt detta enkla program, vanligtvis män och kvinnor som är konstitutionellt oförmögna att vara ärliga mot sig själva. Det finns sådana olyckliga människor. De är inte skyldiga; de verkar ha fötts så.

J.G:s förtvivlan förstärktes bara av att han verkade sakna alternativ. ”Varje person jag pratade med sa till mig att det inte fanns något annat sätt”, säger han.

De tolv stegen är så djupt rotade i USA att många människor, inklusive läkare och terapeuter, tror att det enda sättet att bli frisk är att delta i möten, förtjäna sina nykterhetschips och aldrig mer ta en klunk alkohol. Sjukhus, öppenvårdskliniker och rehabiliteringscenter använder de tolv stegen som grund för behandlingen. Men även om få människor verkar inse det finns det alternativ, inklusive receptbelagda läkemedel och terapier som syftar till att hjälpa patienterna att lära sig att dricka måttligt. Till skillnad från Anonyma Alkoholister är dessa metoder baserade på modern vetenskap och har i randomiserade, kontrollerade studier visat sig fungera.

För J.G. tog det åratal av försök att ”arbeta med programmet”, att dra upp sig själv på vagnen igen bara för att falla av igen, innan han till slut insåg att Anonyma Alkoholister inte var hans enda, eller ens bästa, hopp om återhämtning. Men på sätt och vis hade han tur: många andra gör aldrig den upptäckten alls.

Debatten om 12-stegsprogrammens effektivitet har i tysthet bubblat i årtionden bland missbruksspecialister. Men den har fått en ny angelägenhet i och med antagandet av Affordable Care Act, som kräver att alla försäkringsbolag och statliga Medicaid-program ska betala för alkohol- och missbruksbehandling, vilket utökar täckningen till 32 miljoner amerikaner som tidigare inte hade det och ger en högre täckningsnivå för ytterligare 30 miljoner.

Ingenstans inom medicinen är behandling mindre grundad på modern vetenskap. I en rapport från 2012 från National Center on Addiction and Substance Abuse vid Columbia University jämfördes det nuvarande läget inom missbruksmedicinen med allmänmedicinen i början av 1900-talet, då kvacksalvare arbetade tillsammans med akademiker från ledande medicinska fakulteter. American Medical Association uppskattar att av nästan 1 miljon läkare i USA identifierar sig endast 582 som missbruksspecialister. (I Columbia-rapporten noteras att det kan finnas fler läkare som har en subspecialitet i missbruk). De flesta behandlare har titeln missbruksrådgivare eller substansmissbruksrådgivare, för vilken många delstater inte kräver mycket mer än en gymnasieexamen eller en GED. Många rådgivare har själva återhämtat sig. I rapporten står följande: ”Den stora majoriteten av människor i behov av missbruksbehandling får inte något som liknar evidensbaserad vård.”

Anonyma alkoholister grundades 1935, när kunskapen om hjärnan var i sin linda. De erbjuder en enda väg till återhämtning: livslång avhållsamhet från alkohol. Programmet uppmanar medlemmarna att ge upp sitt ego, acceptera att de är ”maktlösa” över spriten, gottgöra dem de har gjort fel och be.

Anonyma alkoholister är som bekant svåra att studera. Av nödvändighet för de inga register över vilka som deltar i mötena; medlemmarna kommer och går och är naturligtvis anonyma. Det finns inga slutgiltiga uppgifter om hur väl de fungerar. År 2006 granskade Cochrane Collaboration, en forskargrupp inom hälso- och sjukvården, studier som går tillbaka till 1960-talet och fann att ”inga experimentella studier otvetydigt visade på AA:s effektivitet eller metoder för att minska alkoholberoende eller alkoholproblem.”

Den stora boken innehåller ett påstående som först gjordes i den andra upplagan som publicerades 1955: att AA har fungerat för 75 procent av de personer som har gått på möten och ”verkligen försökt”. Det står att 50 procent blev nyktra direkt och att ytterligare 25 procent kämpade ett tag men till slut återhämtade sig. Enligt AA är dessa siffror baserade på medlemmarnas erfarenheter.

I sin nya bok The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry (Den nyktra sanningen: Att avslöja den dåliga vetenskapen bakom 12-stegsprogrammen och rehabiliteringsindustrin) har Lance Dodes, en pensionerad professor i psykiatri från Harvard Medical School, undersökt Anonyma alkoholisters retentionsfrekvens tillsammans med studier om nykterhet och graden av aktivt engagemang (att delta regelbundet i möten och arbeta med programmet) bland AA-medlemmar. På grundval av dessa uppgifter uppskattade han AA:s faktiska framgångsprocent till mellan 5 och 8 procent. Det är bara en grov uppskattning, men det är den mest exakta jag har kunnat hitta.

Jag ägnade tre år åt att göra research för att skriva en bok om kvinnor och alkohol, Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control, som publicerades 2013. Under den tiden stötte jag på misstro från läkare och psykiatriker varje gång jag nämnde att Anonyma alkoholisters framgångsfrekvens verkar sväva i ensiffriga tal. Vi har blivit så vana vid vittnesmål från dem som säger att AA har räddat deras liv att vi tar programmets effektivitet som en trosartikel. Sällan hör vi från dem för vilka 12-stegsbehandling inte fungerar. Men tänk på det: Hur många kändisar kan du nämna som hoppade in och ut ur rehab utan att någonsin bli bättre? Varför antar vi att de misslyckades med programmet, snarare än att programmet misslyckades med dem?

När min bok kom ut sa dussintals medlemmar av Anonyma Alkoholister att eftersom jag hade ifrågasatt AA:s påstående om en 75-procentig framgångsfrekvens, skulle jag skada eller till och med döda människor genom att avskräcka från att gå på möten. Några få insisterade på att jag måste vara en ”alkoholist i förnekelse”. Men de flesta som jag hörde av sig var desperata att berätta för mig om sina erfarenheter av den amerikanska behandlingsindustrin. Amy Lee Coy, författare till memoarboken From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, berättade för mig om sina åtta resor till rehab, med början vid 13 års ålder. ”Det är som att få samma antibiotika mot en resistent infektion – åtta gånger”, berättade hon. ”Är det begripligt?”

Hon och oräkneliga andra hade satt sin tilltro till ett system som de hade fått för sig att de trodde var effektivt – trots att det är näst intill omöjligt att hitta behandlingscentralers framgångstal: anläggningarna publicerar sällan sina uppgifter eller spårar ens sina patienter efter att de skrivits ut. ”Många kommer att säga att de som avslutar programmet har ”stor framgång”, vilket innebär att de flesta avstår från droger och alkohol medan de är inskrivna där”, säger Bankole Johnson, alkoholforskare och ordförande för psykiatriavdelningen vid University of Maryland School of Medicine. ”Ja, det är sant.”

Anonyma alkoholister har mer än 2 miljoner medlemmar över hela världen, och den struktur och det stöd som erbjuds har hjälpt många människor. Men det är inte tillräckligt för alla. AA:s historia är berättelsen om hur en behandlingsmetod slog rot innan andra alternativ fanns, skrev in sig i det nationella medvetandet och trängde undan dussintals nyare metoder som sedan dess visat sig fungera bättre.

En noggrann analys av behandlingar, som publicerades för mer än ett decennium sedan i The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches, men som fortfarande anses vara en av de mest omfattande jämförelserna, placerar AA på 38:e plats av 48 metoder. Högst upp på listan finns korta interventioner av en läkare, motivationshöjande åtgärder, en form av rådgivning som syftar till att hjälpa människor att se behovet av förändring, och acamprosat, ett läkemedel som lindrar suget. (En ofta citerad studie från 1996 visade att 12-stegsfacilitering – en form av individuell terapi som syftar till att få patienten att delta i AA-möten – var lika effektiv som kognitiv beteendeterapi och motiverande samtal. Men den studien, som kallades Project Match, kritiserades allmänt för vetenskapliga brister, inklusive avsaknaden av en kontrollgrupp.)

Som organisation har Anonyma Alkoholister ingen riktig central auktoritet – varje AA-möte fungerar mer eller mindre självständigt – och de avböjer att ta ställning i frågor som ligger utanför de tolv stegen. (När jag bad att få tala med någon från General Service Office, AA:s administrativa högkvarter, om AA:s inställning till andra behandlingsmetoder fick jag ett e-postmeddelande där det stod: ”Anonyma alkoholister varken stöder eller motsätter sig andra metoder, och vi samarbetar i stor utsträckning med läkarkåren.” Kontoret vägrade också att kommentera huruvida AA:s effektivitet har bevisats). Men många inom AA och rehabiliteringsindustrin insisterar på att de tolv stegen är den enda lösningen och rynkar på näsan när det gäller att använda receptbelagda läkemedel som har visat sig hjälpa människor att minska sitt drickande.

Personer med alkoholproblem lider också i högre grad än normalt av psykiska problem, och forskning har visat att behandling av depression och ångest med läkemedel kan minska drickandet. Men AA är inte utrustad för att ta itu med dessa frågor – det är en stödgrupp vars ledare saknar professionell utbildning – och vissa möten accepterar mer än andra tanken att medlemmarna kan behöva terapi och/eller medicinering utöver gruppens hjälp.

AA truismer har så infiltrerat vår kultur att många människor tror att tunga drickare inte kan återhämta sig innan de ”når botten”. Forskare som jag har talat med säger att detta är liktydigt med att erbjuda antidepressiva medel endast till dem som har försökt begå självmord, eller att förskriva insulin endast efter att en patient har hamnat i diabetisk koma. ”Man kan lika gärna säga till en kille som väger 250 pund, har obehandlat högt blodtryck och ett kolesterolvärde på 300: ’Träna inte, fortsätt äta snabbmat så ger vi dig en trippel bypass när du får en hjärtattack'”, säger Mark Willenbring, psykiatriker i St. Paul och tidigare chef för forskning om behandling och återhämtning vid National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, till mig. Han kastade upp sina händer. ”Absurt.”

En del av problemet är vårt sätt att se på allting. Anonyma alkoholister var ursprungligen avsedda för kroniska, svåra drickare – de som faktiskt kan vara maktlösa över alkoholen – men dess program har sedan dess tillämpats mycket bredare. I dag kräver till exempel domare rutinmässigt att människor ska delta i möten efter ett gripande för rattfylleri; hela 12 procent av AA-medlemmarna är där på domstolsbeslut.

Då AA lär ut att alkoholism är en progressiv sjukdom som följer en oundviklig bana, visar uppgifter från en federalt finansierad undersökning som kallas National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions att nästan en femtedel av dem som har haft ett alkoholberoende fortsätter att dricka på lågrisknivåer utan några symptom på missbruk. En nyligen genomförd undersökning av nästan 140 000 vuxna av Centers for Disease Control and Prevention visade att nio av tio tunga drickare inte är beroende av alkohol och att de med hjälp av ett kort ingripande från en läkare kan ändra sina ohälsosamma vanor.

Vi tänkte en gång i tiden på alkoholproblem i binära termer – antingen hade man kontroll eller inte, man var alkoholist eller inte – men experter beskriver nu ett spektrum. Uppskattningsvis 18 miljoner amerikaner lider av alkoholmissbruk, som det kallas i DSM-5, den senaste upplagan av American Psychiatric Associations diagnostiska manual. (Den nya termen ersätter det äldre alkoholmissbruk och det mycket mer daterade alkoholism, som har varit i onåd hos forskarna i årtionden). Endast cirka 15 procent av dem med alkoholmissbrukssyndrom befinner sig i den allvarliga änden av spektrumet. Resten faller någonstans i det milda till måttliga intervallet, men de har i stort sett ignorerats av forskare och kliniker. Båda grupperna – de hårda missbrukarna och de mer måttliga överdrickarna – behöver mer individualiserade behandlingsalternativ.

USA spenderar redan cirka 35 miljarder dollar per år på behandling av alkohol- och substansmissbruk, men tungt drickande orsakar ändå 88 000 dödsfall per år – inklusive dödsfall på grund av bilolyckor och sjukdomar kopplade till alkohol. Enligt CDC kostar det också landet hundratals miljarder dollar i utgifter för hälso- och sjukvård, kriminalvård, bilolyckor och förlorad produktivitet på arbetsplatsen. I och med Affordable Care Act’s utvidgning av täckningen är det dags att ställa några viktiga frågor: Vilka behandlingar bör vi vara villiga att betala för? Har de visat sig vara effektiva? Och för vem – bara för dem som befinner sig i den extrema änden av spektrumet? Eller även för dem i den stora, länge förbisedda mitten?

För att få en glimt av hur behandling fungerar på andra håll reste jag till Finland, ett land som med USA delar en historia av förbud (inspirerade av den amerikanska temperance-rörelsen förbjöd finländarna alkohol 1919-1932) och en kultur av tungt drickande.

Finlands behandlingsmodell bygger till stor del på det arbete som utförts av en amerikansk neurovetenskapsman vid namn John David Sinclair. Jag träffade Sinclair i Helsingfors i början av juli. Han kämpade mot prostatacancer i sent stadium, och hans tjocka vita hår var kortklippt som förberedelse för kemoterapi. Sinclair har forskat om alkoholens effekter på hjärnan sedan sin tid som student vid University of Cincinnati, där han experimenterade med råttor som hade fått alkohol under en längre tid. Sinclair förväntade sig att råttorna efter flera veckor utan sprit skulle förlora sin lust till sprit. När han gav dem alkohol igen, gick de i stället ut på veckolånga rattfyllor och drack mycket mer än de någonsin hade gjort tidigare – mer, säger han, än någon råtta någonsin hade visat sig kunna dricka.

Sinclair kallade detta för alkoholdeprivationseffekten, och hans laboratorieresultat, som sedan dess har bekräftats av många andra studier, visade på en grundläggande brist i avhållsamhetsbaserad behandling: att göra en kall abstinens bara intensifierar suget. Denna upptäckt bidrog till att förklara varför återfall är vanliga. Sinclair publicerade sina resultat i en handfull tidskrifter och flyttade i början av 1970-talet till Finland, lockad av chansen att arbeta i vad han ansåg vara det bästa alkoholforskningslaboratoriet i världen, komplett med speciella råttor som hade avlats för att föredra alkohol framför vatten. Han tillbringade det följande decenniet med att forska om alkohol och hjärnan.

Sinclair kom att tro att människor utvecklar alkoholproblem genom en kemisk process: varje gång de dricker förstärker de endorfiner som frigörs i hjärnan vissa synapser. Ju starkare dessa synapser blir, desto större är sannolikheten att personen tänker på, och så småningom blir sugen på, alkohol – tills nästan vad som helst kan utlösa en törst efter sprit och drickandet blir tvångsmässigt.

Sinclair teoretiserade att om man kunde hindra endorfinerna från att nå sitt mål, hjärnans opiatreceptorer, skulle man gradvis kunna försvaga synapserna, och suget skulle avta. För att testa denna hypotes gav han opioidantagonister – läkemedel som blockerar opiatreceptorer – till de specialuppfödda alkoholälskande råttorna. Han fann att om råttorna tog medicinen varje gång de fick alkohol, drack de gradvis mindre och mindre. Han publicerade sina resultat i fackgranskade tidskrifter med början på 1980-talet.

Följande studier visade att en opioidantagonist som kallas naltrexon var säker och effektiv för människor, och Sinclair började arbeta med kliniker i Finland. Han föreslog att patienterna skulle skriva ut naltrexon som de skulle ta en timme innan de drack. När deras begär minskade kunde de sedan lära sig att kontrollera sin konsumtion. Många kliniska prövningar har bekräftat att metoden är effektiv, och 2001 publicerade Sinclair en artikel i tidskriften Alcohol and Alcoholism där han rapporterade att 78 procent av patienterna lyckades minska sitt drickande till cirka 10 drinkar i veckan. Vissa slutade dricka helt.

Jag besökte ett av tre privata behandlingscenter, kallade Contral Clinics, som Sinclair var med och grundade i Finland. (Det finns ytterligare en i Spanien.) Under de senaste 18 åren har mer än 5 000 finländare gått till Contral-klinikerna för att få hjälp med ett alkoholproblem. Sjuttiofem procent av dem har lyckats minska sin konsumtion till en säker nivå.

Finnarna är kända för att vara privata, så jag var tvungen att åka dit tidigt på morgonen, innan några patienter anlände, för att träffa Jukka Keski-Pukkila, vd. Han hällde upp kaffe och visade mig runt på kliniken i Helsingfors centrum. Den vanligaste behandlingen omfattar sex månaders kognitiv beteendeterapi, en målinriktad terapiform, med en klinisk psykolog. Behandlingen omfattar vanligtvis också en fysisk undersökning, blodprov och ett recept på naltrexon eller nalmefen, en nyare opioidantagonist som är godkänd i mer än två dussin länder. När jag frågade hur mycket allt detta kostar såg Keski-Pukkila orolig ut. ”Tja”, sade han till mig, ”det är 2 000 euro”. Det är ungefär 2 500 dollar – en bråkdel av kostnaden för rehabilitering i slutenvård i USA, som rutinmässigt kostar tiotusentals dollar för en 28-dagars vistelse.

När jag berättade detta för Keski-Pukkila blev hans ögon stora. ”Vad gör de för de pengarna?” frågade han. Jag räknade upp några av de behandlingar som erbjuds på de bästa rehabcentren: hästterapi, konstterapi, mindfulnesslabyrinter i öknen. ”Det låter inte vetenskapligt”, sade han förbryllat. Jag nämnde inte att vissa enkla anläggningar tar så mycket som 40 000 dollar i månaden och inte erbjuder någon behandling utöver AA-sessioner som leds av minimalt kvalificerade rådgivare.

När jag forskade i den här artikeln funderade jag på hur det skulle vara att pröva naltrexon, som USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet godkände för behandling av alkoholmissbruk 1994. Jag frågade min läkare om han skulle skriva ut ett recept till mig. Föga förvånande skakade han på huvudet och sa nej. Jag har inga alkoholproblem och han sa att han inte kunde erbjuda medicin för ett ”experiment”. Då återstod Internet, vilket var enkelt nog. Jag beställde naltrexon på nätet och fick ett folieförpackat paket med tio tabletter ungefär en vecka senare. Kostnaden var 39 dollar.

Den första kvällen tog jag ett piller klockan halv sju. En timme senare drack jag ett glas vin och kände nästan ingenting – ingen lugnande effekt, inget av den varma tillfredsställelse som vanligtvis signalerar slutet på min arbetsdag och början på en avkopplande kväll. Jag drack klart glaset och hällde upp ett till. I slutet av middagen tittade jag upp och såg att jag knappt hade rört vid det. Jag hade aldrig tyckt att vin var så ointressant. Var detta en placeboeffekt? Möjligen. Men så var det. Den tredje kvällen, på en restaurang där min man och jag delade på en flaska vin, kom servitrisen och fyllde på hans glas två gånger; mitt inte en enda gång. Det hade aldrig hänt tidigare, förutom när jag var gravid. Efter tio dagar märkte jag att jag inte längre såg fram emot ett glas vin till middagen. (Det är intressant att jag också upptäckte att jag kände mig mätt mycket snabbare än normalt, och jag gick ner två kilo. I Europa håller man på att testa en opioidantagonist på binge eaters.)

Jag var förstås en n av dem. Mitt experiment drevs av personlig nyfikenhet, inte av vetenskaplig undersökning. Men det kändes verkligen som om jag lärde upp något – njutningen av det första glaset? Längtan efter det? Båda? Jag kan inte riktigt säga det.

Patienter som får naltrexon måste vara motiverade att fortsätta ta pillret. Men Sari Castrén, psykolog på Contralkliniken som jag besökte i Helsingfors, berättade för mig att när patienterna kommer in för behandling är de desperata att förändra den roll som alkoholen har intagit i deras liv. De har försökt att inte dricka och att kontrollera sitt drickande utan att lyckas – deras sug är för starkt. Men med naltrexon eller nalmefen kan de dricka mindre, och fördelarna blir snart uppenbara: de sover bättre. De har mer energi och mindre skuldkänslor. De känner sig stolta. De kan läsa eller titta på film eller leka med sina barn under den tid de skulle ha druckit.

I terapisessioner ber Castrén patienterna att väga nöjet av att dricka mot deras njutning av dessa nya aktiviteter, vilket hjälper dem att se värdet av förändring. Ändå fungerar kombinationen av naltrexon och terapi inte för alla. Vissa klienter väljer att ta Antabus, ett läkemedel som utlöser illamående, yrsel och andra obehagliga reaktioner när det kombineras med drickande. Och vissa patienter kan inte lära sig att dricka utan att förlora kontrollen. I dessa fall (cirka 10 procent av patienterna) rekommenderar Castrén total avhållsamhet från alkohol, men hon överlåter det valet till patienterna. ”Nykterhet är deras beslut, baserat på deras egen upptäckt”, sa hon till mig.

Claudia Christian, en skådespelerska som bor i Los Angeles (hon är mest känd för att ha medverkat i 1990-talets science fiction-tv-serie Babylon 5), upptäckte naltrexon när hon 2009 stötte på ett flygblad för Vivitrol, en injicerbar form av läkemedlet, på ett avgiftningscenter i Kalifornien. Hon hade försökt med anonyma alkoholister och traditionell rehabilitering utan framgång. Hon undersökte medicinen på nätet, fick en läkare att skriva ut den och började ta en dos ungefär en timme innan hon planerade att dricka, som Sinclair rekommenderar. Hon säger att effekten var som att slå om en strömbrytare. För första gången på många år kunde hon ta en enda drink och sedan sluta. Hon planerar att fortsätta ta naltrexon på obestämd tid och har blivit en förespråkare för Sinclairs metod: hon har startat en ideell organisation för människor som söker information om den och gjort en dokumentärfilm med titeln One Little Pill.

I USA förskriver läkare i allmänhet naltrexon för dagligt bruk och talar om för patienterna att de ska undvika alkohol, i stället för att instruera dem att ta läkemedlet närhelst de planerar att dricka, som Sinclair skulle råda. Det råder oenighet bland experterna om vilket tillvägagångssätt som är bäst – Sinclair är övertygad om att amerikanska läkare missar läkemedlets fulla potential – men båda verkar fungera: naltrexon har visat sig minska drickandet i mer än ett dussin kliniska prövningar, inklusive en storskalig prövning finansierad av National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism som publicerades i JAMA 2006. Resultaten har i stort sett förbisetts. Mindre än 1 procent av de personer som behandlas för alkoholproblem i USA ordineras naltrexon eller något annat läkemedel som visat sig hjälpa till att kontrollera drickandet.

För att förstå varför måste man först förstå historien.

Den amerikanska inställningen till behandling av alkoholproblem har sina rötter i landets långvariga hatkärleksförhållande till spriten. De första bosättarna anlände med en stor törst efter whiskey och hård cider, och i republikens tidiga dagar var alkohol en av de få drycker som var tillförlitligt säkra från kontaminering. (Det var också billigare än kaffe eller te.) Historikern W. J. Rorabaugh har uppskattat att mellan 1770- och 1830-talen konsumerade den genomsnittlige amerikanen över 15 år minst fem gallon ren alkohol per år – den grova motsvarigheten till tre shots starksprit per dag.

Religiös glöd, med hjälp av införandet av offentliga vattenfiltreringssystem, hjälpte till att galvanisera nykterhetsrörelsen, som kulminerade med förbudet år 1920. Experimentet avslutades efter 14 år, men den dryckeskultur som det främjade – hemlighetsmakeri och frenetisk frosseri – finns kvar.

1934, strax efter att förbudet hade upphävts, kom en misslyckad börsmäklare vid namn Bill Wilson in på ett sjukhus på Manhattan. Wilson var känd för att dricka två liter whisky om dagen, en vana som han hade försökt att sluta med många gånger. Han fick hallucinogenet belladonna, en experimentell behandling för missbruk, och från sin sjukhussäng ropade han till Gud att han skulle släppa alkoholens grepp. Han rapporterade att han såg en ljusglimt och kände ett lugn som han aldrig tidigare hade upplevt. Han slutade med alkoholen för gott. Året därpå var han med och grundade Anonyma Alkoholister. Han baserade dess principer på den evangeliska Oxfordgruppens övertygelser, som lärde ut att människor är syndare som genom bekännelse och Guds hjälp kan komma på rätt väg.

AA fyllde ett tomrum i den medicinska världen, som vid den tiden hade få svar för tunga drickare. År 1956 utnämnde American Medical Association alkoholism till en sjukdom, men läkarna fortsatte att erbjuda föga utöver den standardbehandling som hade funnits i årtionden: avgiftning på statliga psykiatriska avdelningar eller privata sanatorier. I takt med att de anonyma alkoholisterna växte började sjukhusen skapa ”alkoholavdelningar”, där patienterna avgiftades men inte fick någon annan medicinsk behandling. I stället kom AA-medlemmar – som enligt de tolv stegen lovar att hjälpa andra alkoholister – till sängen och bjöd in de nyss nyktra patienterna till möten.

En PR-specialist och tidig AA-medlem vid namn Marty Mann arbetade för att sprida gruppens huvudprincip: att alkoholister hade en sjukdom som gjorde dem maktlösa mot spriten. Deras drickande var med andra ord en sjukdom, inte ett moraliskt misslyckande. Paradoxalt nog var receptet för detta medicinska tillstånd en uppsättning andliga steg som krävde att man accepterade en högre makt, att man gjorde en ”orädd moralisk inventering”, att man erkände ”den exakta karaktären av våra fel” och att man bad Gud att avlägsna alla karaktärsdefekter.

Mann hjälpte till att se till att dessa idéer tog sig fram till Hollywood. I 1945 års The Lost Weekend (Den förlorade helgen) försöker en kämpande romanförfattare lösa sin skrivkramp med sprit, med förödande effekt. I Days of Wine and Roses, som släpptes 1962, glider Jack Lemmon in i alkoholism tillsammans med sin fru, spelad av Lee Remick. Han finner hjälp genom AA, men hon avvisar gruppen och förlorar sin familj.

Mann samarbetade också med en fysiolog vid namn E. M. Jellinek. Mann var angelägen om att stärka de vetenskapliga påståendena bakom AA, och Jellinek ville göra sig ett namn inom det växande området alkoholforskning. År 1946 publicerade Jellinek resultaten av en undersökning som skickades ut till 1 600 AA-medlemmar. Endast 158 returnerades. Jellinek och Mann kastade 45 som hade fyllts i på ett felaktigt sätt och ytterligare 15 som fyllts i av kvinnor, vars svar var så olika männens att de riskerade att komplicera resultaten. Utifrån detta lilla urval – 98 män – drog Jellinek långtgående slutsatser om ”alkoholismens faser”, som innefattade en oundviklig följd av suckar som ledde till blackout, ”obestämbar rädsla” och att man nådde botten. Även om artikeln var fylld av förbehåll om dess brist på vetenskaplig stringens blev den ett evangelium för de anonyma alkoholisterna.

Jellinek försökte dock senare ta avstånd från detta arbete, och från de anonyma alkoholisterna. Hans idéer kom att illustreras av ett diagram som visar hur alkoholister utvecklades från att ibland dricka för att få lindring, till att smyga in drinkar, till skuldkänslor och så vidare tills de nådde botten (”fullständigt nederlag erkänt”) och sedan återhämtade sig. Om du kunde lokalisera dig själv även tidigt i den nedåtgående banan på denna kurva kunde du se vart ditt drickande var på väg. År 1952 noterade Jellinek att ordet alkoholist hade antagits för att beskriva alla som drack överdrivet mycket. Han varnade för att en överanvändning av detta ord skulle underminera sjukdomsbegreppet. Senare bad han AA att hålla sig borta från forskare som försökte bedriva objektiv forskning.

Men AA-anhängarna arbetade för att se till att deras synsätt förblev centralt. Marty Mann anslöt sig till prominenta amerikaner som Susan Anthony, barnbarnbarn till Susan B. Anthony, Jan Clayton, mamman från Lassie, och dekorerade militärer för att vittna inför kongressen. John D. Rockefeller Jr, en livslång nykterist, var en tidig uppmuntrare av gruppen.

1970 övertalade senator Harold Hughes från Iowa, medlem i AA, kongressen att anta Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation Act (lagen om förebyggande, behandling och rehabilitering av alkoholmissbruk och alkoholism). I lagen krävdes att National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism skulle inrättas och att medel skulle avsättas för studier och behandling av alkoholism. NIAAA finansierade i sin tur Marty Manns ideella intresseorganisation, National Council on Alcoholism, för att utbilda allmänheten. Den ideella organisationen blev ett språkrör för AA:s trosuppfattningar, särskilt vikten av avhållsamhet, och har ibland arbetat för att kväva forskning som ifrågasätter dessa trosuppfattningar.

År 1976 släppte till exempel Rand Corporation en studie av mer än 2 000 män som hade varit patienter på 44 olika NIAAA-finansierade behandlingscenter. I rapporten konstaterades att 18 månader efter behandlingen drack 22 procent av männen måttligt. Författarna drog slutsatsen att det var möjligt för vissa alkoholberoende män att återgå till ett kontrollerat drickande. Forskare vid National Council on Alcoholism anklagade att nyheten skulle få alkoholister att felaktigt tro att de kunde dricka säkert. NIAAA, som hade finansierat forskningen, tog avstånd från den. Rand upprepade studien, den här gången över en fyraårsperiod. Resultaten var liknande.

När Hughes-lagen antogs började försäkringsbolagen erkänna alkoholism som en sjukdom och betala för behandling. Vinstdrivande rehabiliteringsanläggningar växte fram över hela landet, början på vad som skulle komma att bli en mångmiljardindustri. (Hughes blev själv behandlingsentreprenör efter att ha dragit sig tillbaka från senaten). Om Betty Ford och Elizabeth Taylor kunde förklara att de var alkoholister och söka hjälp, kunde även vanliga människor som kämpade med drickandet göra det. I dag finns det mer än 13 000 rehabiliteringsanläggningar i USA, och 70 till 80 procent av dem följer de tolv stegen, enligt Anne M. Fletcher, författare till Inside Rehab, en bok från 2013 som undersöker behandlingsindustrin.

Problemet är att ingenting i tolvstegsmetoden bygger på modern vetenskap: inte karaktärsbildningen, inte den hårda kärleken, inte ens den standardiserade 28-dagars rehabiliteringsvistelsen.

Marvin D. Seppala, chefsläkare vid Hazelden Betty Ford Foundation i Minnesota, en av de äldsta stationära rehabiliteringsanläggningarna i landet, beskrev för mig hur 28 dagar blev normen: ”1949 upptäckte grundarna att det tog ungefär en vecka att bli avgiftad, ytterligare en vecka att komma till sig själv, så att de visste vad de höll på med, och efter ett par veckor hade de det bra och var stabila. Det var så det blev 28 dagar. Det finns ingen magi i det.”

Tom McLellan, psykologiprofessor vid University of Pennsylvania School of Medicine som har tjänstgjort som ställföreträdande US. drogczar och är rådgivare till Världshälsoorganisationen, säger att även om AA och andra program som fokuserar på beteendeförändring har ett värde, så tar de inte upp vad vi nu vet om drickandets biologi.

Alkohol verkar på många delar av hjärnan, vilket gör det på sätt och vis mer komplext än droger som kokain och heroin, som riktar sig mot bara ett område av hjärnan. Bland andra effekter ökar alkohol mängden GABA (gamma-aminosmörsyra), en kemikalie som bromsar aktiviteten i nervsystemet, och minskar flödet av glutamat, som aktiverar nervsystemet. (Det är därför som drickande kan få dig att slappna av, släppa hämningar och glömma dina bekymmer). Alkohol får också hjärnan att frisätta dopamin, en kemikalie som förknippas med njutning.

Med tiden anpassar sig dock hjärnan hos en stark drickare till det ständiga flödet av alkohol genom att producera mindre GABA och mer glutamat, vilket resulterar i ångest och irritabilitet. Dopaminproduktionen saktar också ner, och personen får mindre glädje av vardagliga saker. Tillsammans leder dessa förändringar gradvis till ett avgörande skifte: i stället för att dricka för att må bra slutar personen med att dricka för att undvika att må dåligt. Alkohol skadar också den prefrontala hjärnbarken, som ansvarar för att bedöma risker och reglera beteendet – en anledning till att vissa människor fortsätter att dricka även när de inser att vanan förstör deras liv. Den goda nyheten är att skadan kan göras ogjord om de kan få sin konsumtion under kontroll.

Studier av tvillingar och adoptivbarn tyder på att ungefär hälften av en persons sårbarhet för alkoholmissbruk är ärftlig, och att ångest, depression och miljö – som alla anses vara ”yttre problem” av många inom Anonyma Alkoholister och rehabiliteringsindustrin – också spelar en roll. Trots detta kan vetenskapen ännu inte helt förklara varför vissa tunga drickare blir fysiologiskt beroende av alkohol och andra inte gör det, eller varför vissa återhämtar sig medan andra går under. Vi vet inte hur mycket drickande som krävs för att orsaka större förändringar i hjärnan, eller om hjärnan hos alkoholberoende personer på något sätt skiljer sig från ”normala” hjärnor till att börja med. Vad vi vet, säger McLellan, är att ”de alkoholberoende personernas hjärnor är inte som de icke-alkoholberoende personernas hjärnor.”

Bill Wilson, AA:s grundare, hade rätt när han för 80 år sedan insisterade på att alkoholberoende är en sjukdom, inte ett moraliskt misslyckande. Varför behandlar vi det då så sällan medicinskt? Det är en fråga som jag har hört många gånger från forskare och kliniker. ”Alkohol- och substansanvändningsstörningar hör till medicinens område”, säger McLellan. ”Detta är inte prästernas område.”

När behandlingscentret Hazelden öppnade 1949 förespråkade det fem mål för sina patienter: bete sig ansvarsfullt, delta i föreläsningar om de tolv stegen, bädda sängen, vara nykter och prata med andra patienter. Än i dag står det på Hazeldens webbplats:

Personer som är beroende av alkohol kan vara hemlighetsfulla, självcentrerade och fyllda av förbittring. Som svar på detta insisterade Hazeldens grundare på att patienterna skulle ägna sig åt detaljerna i det dagliga livet, berätta sina historier och lyssna på varandra … Detta ledde till en uppmuntrande upptäckt, en upptäckt som har blivit en hörnsten i Minnesotamodellen: Alkoholister och missbrukare kan hjälpa varandra.

Det må vara uppmuntrande, men det är inte vetenskap. När rehabiliteringsindustrin började expandera på 1970-talet, överensstämde dess vinstmotiv väl med AA:s syn på att rådgivning kunde ges av människor som själva hade kämpat med missbruk, snarare än av välutbildade (och högavlönade) läkare och mentalvårdsexperter. Inget annat område inom medicin eller rådgivning ger sådana möjligheter.

Det finns inget obligatoriskt nationellt certifieringsprov för missbruksrådgivare. I Columbia Universitys rapport om missbruksmedicin från 2012 konstaterades att endast sex delstater krävde att alkohol- och missbruksrådgivare skulle ha minst en kandidatexamen och att endast en delstat, Vermont, krävde en masterexamen. Fjorton stater hade inga licenskrav alls – inte ens en GED eller en introduktionskurs var nödvändig – och ändå anlitas rådgivare ofta av rättsväsendet och medicinska nämnder för att ge expertutlåtanden om sina klienters möjligheter till återhämtning.

Mark Willenbring, psykiatrikern från St. Paul, ryckte till när jag nämnde detta. ”Vad är det för fel”, frågade han mig retoriskt, ”med att människor utan kvalifikationer eller talanger – förutom att de är tillfrisknande alkoholister – får en licens som yrkesutövare med beslutsbefogenheter om huruvida man blir fängslad eller förlorar sin läkarlegitimation?

”Historien – och det nuvarande tillståndet – är verkligen, verkligen dystert”, sade Willenbring.

Kanske är det ännu värre med takten i forskningen om läkemedel för behandling av alkoholmissbrukssyndrom. FDA har bara godkänt tre läkemedel: Antabus, läkemedlet som framkallar illamående och yrsel när det tas tillsammans med alkohol, acamprosat, som har visat sig vara till hjälp för att dämpa suget, och naltrexon. (Det finns också Vivitrol, den injicerbara formen av naltrexon.)

Reid K. Hester, psykolog och forskningschef vid Behavior Therapy Associates, en organisation av psykologer i Albuquerque, säger att det länge har funnits ett motstånd i USA mot idén att alkoholmissbruk kan behandlas med läkemedel. Under en kort period betalade DuPont, som hade patentet på naltrexon när FDA godkände det för behandling av alkoholmissbruk 1994, Hester för att tala om läkemedlet vid medicinska konferenser. ”Reaktionen var alltid ’Hur kan ni ge alkoholister droger? ”

Hester säger att denna attityd härstammar från 1950- och 60-talen, då psykiatriker regelbundet skrev ut Valium och andra lugnande medel för tunga alkoholister med stor risk för missbruk. Många patienter blev beroende av både sprit och bensodiazepiner. ”De tittade på mig som om jag förespråkade Valley of the Dolls 2.0”, säger Hester.

Det har skett vissa framsteg: Hazelden-centret började skriva ut naltrexon och acamprosat till patienterna 2003. Men detta gör Hazelden till en pionjär bland rehabcenter. ”Alla har en bias”, berättade Marvin Seppala, chefsläkare, för mig. ”Jag trodde ärligt talat att AA var det enda sättet som någon någonsin kunde bli nykter, men jag lärde mig att jag hade fel.”

Stephanie O’Malley, en klinisk forskare i psykiatri vid Yale som har studerat användningen av naltrexon och andra läkemedel för alkoholmissbrukssyndrom i mer än tjugo år, säger att naltrexons begränsade användning är ”förbryllande”.”

”Det har aldrig funnits någon kampanj för den här medicinen som sa: ’Fråga din läkare'”, säger hon. ”Det fanns aldrig något försök att nå konsumenterna.” Få läkare accepterade att det var möjligt att behandla alkoholmissbrukssyndrom med ett piller. Och nu när naltrexon finns tillgängligt i en billig generisk form har läkemedelsföretagen få incitament att marknadsföra det.

I en nyligen genomförd studie fann O’Malley att naltrexon var effektivt när det gällde att begränsa konsumtionen bland alkoholkonsumenter i collegeåldern. Läkemedlet hjälpte försökspersonerna att hålla sig borta från att överskrida den lagstadgade tröskeln för berusning, en alkoholhalt i blodet på 0,08 procent. Naltrexon är dock ingen patentlösning. Vi vet ännu inte för vem det fungerar bäst. Andra läkemedel skulle kunna hjälpa till att fylla ut luckorna. O’Malley och andra forskare har till exempel funnit att läkemedlet för rökavvänjning, vareniklin, har visat sig lovande när det gäller att minska drickandet. Detsamma gäller topirimat, ett läkemedel mot kramper, och baclofen, ett muskelavslappnande medel. ”Vissa av dessa läkemedel bör övervägas inom primärvården”, säger O’Malley. ”I slutet av augusti besökte jag Alltyr, en klinik som Willenbring grundade i St. Paul. Det var här som J.G. slutligen fick hjälp.

Efter sina vistelser på rehab fortsatte J.G. att söka efter alternativ till 12-stegsprogrammen. Han läste om baclofen och hur det kunde lindra både ångest och sug efter alkohol, men hans läkare ville inte skriva ut det. I sin desperation vände sig J.G. till en psykiater i Chicago som skrev ut ett recept på baclofen till honom utan att någonsin träffa honom personligen och som till slut fick sin licens indragen. I slutet av 2013 stötte J.G:s fru på Alltyrs webbplats och upptäckte, 20 minuter från hans advokatbyrå, en nationellt känd expert på behandling av alkohol- och drogmissbruksproblem.

J.G. träffar nu Willenbring en gång var 12:e vecka. Under dessa möten kontrollerar Willenbring J.G.s sömnmönster och fyller på hans recept på baclofen (Willenbring kände till studierna om baclofen och alkohol och höll med om att det var ett genomförbart behandlingsalternativ) och skriver ibland ut Valium för hans ångest. J.G. dricker inte alls nuförtiden, även om han inte utesluter möjligheten att ta en öl då och då i framtiden.

Jag talade också med en annan Alltyr-patient, Jean, en blomsterdesigner från Minnesota i 50-årsåldern som vid den tiden träffade Willenbring tre eller fyra gånger i månaden, men som sedan dess har minskat till en gång varannan månad. ”Jag ser faktiskt fram emot att gå dit”, berättade hon för mig. Vid 50 års ålder genomgick Jean (som bad att bli identifierad med sitt mellannamn) en svår flytt och ett karriärbyte, och hon började lugna sin ånger med en flaska rödvin om dagen. När Jean erkände sin vana för sin läkare förra året hänvisades hon till en missbruksrådgivare. I slutet av den första sessionen gav rådgivaren Jean en diagnos: ”Du är ett fyllo”, sa han till henne och föreslog att hon skulle delta i AA.

Hela idén gjorde Jean obekväm. Hur kunde människor bli bättre genom att berätta om de värsta stunderna i sina liv för främlingar? Ändå gick hon dit. Varje medlems berättelse verkade värre än den förra: En man hade kraschat sin bil in i en telefonstolpe. En annan beskrev sina missbrukande blackouts. En kvinna bar på skulden för att ha fött ett barn med fetalt alkoholsyndrom. ”Alla pratade om sin ’alkoholiska hjärna’ och hur deras ’sjukdom’ fick dem att agera”, berättade Jean för mig. Hon kunde inte relatera till det. Hon trodde inte att hennes förkärlek för pinot noir var en sjukdom, och hon blev upprörd över de rader som folk läste upp ur Stora boken: ”Vi trodde att vi kunde hitta ett mjukare, enklare sätt”, reciterade de. ”Men det kunde vi inte.”

Säkerligen, tänkte Jean, måste den moderna medicinen erbjuda en mer aktuell form av hjälp.

Då fann hon Willenbring. Under sina sessioner med honom talar hon om oroande minnen som hon tror bidrog till att öka hennes drickande. Hon har då och då tagit en drink; Willenbring kallar detta för ”forskning”, inte ”återfall”. ”Det finns inget nedvärderande, inga etiketter, inga fördömanden, ingen bok att bära runt på, ingen som tar bort din ”medalj””, säger Jean, en hänvisning till de marker som AA-medlemmar får när de når vissa milstolpar i nykterhet.

I sin behandling använder Willenbring en blandning av beteendeinriktade metoder och medicinering. Måttligt drickande är inte en möjlighet för alla patienter, och han väger många faktorer när han beslutar om han ska rekommendera livslång avhållsamhet. Det är osannolikt att han anser att måttlighet är ett mål för patienter med allvarlig alkoholmissbrukssyndrom. (Enligt DSM-5 har patienter i den allvarliga kategorin sex eller fler symtom på störningen, t.ex. att ofta dricka mer än vad som var tänkt, ökad tolerans, misslyckade försök att skära ner, sug, missar åtaganden på grund av drickandet och fortsätter att dricka trots negativa personliga eller sociala konsekvenser). Han är inte heller benägen att föreslå måttlighet för patienter som har humör-, ångest- eller personlighetsstörningar, kronisk smärta eller brist på socialt stöd. ”Vi kan erbjuda behandling utifrån det stadium som patienterna befinner sig i”, säger Willenbring. Det är ett radikalt avsteg från att utfärda samma recept till alla.

Svårigheten att avgöra vilka patienter som är bra kandidater för moderation är en viktig varning. Men att främja avhållsamhet som det enda giltiga målet för behandlingen avskräcker sannolikt människor med lätt eller måttligt alkoholmissbruk från att söka hjälp. Utsikten att aldrig mer ta en klunk är minst sagt skrämmande. Det medför sociala kostnader och kan till och med vara sämre för hälsan än måttligt drickande: forskning har visat att en eller två drinkar om dagen kan minska risken för hjärtsjukdomar, demens och diabetes.

För många är dock tanken på ett återhämtningssätt som inte innebär abstinens en anatema.

Ingen vet det bättre än Mark och Linda Sobell, som båda är psykologer. På 1970-talet genomförde paret en studie med en grupp på 20 patienter i södra Kalifornien som hade diagnostiserats med alkoholberoende. Under 17 sessioner lärde de patienterna att identifiera sina utlösande faktorer, hur man vägrar dricka och andra strategier för att hjälpa dem att dricka på ett säkert sätt. I en uppföljningsstudie två år senare hade patienterna färre dagar med mycket drickande och fler dagar utan drickande än en grupp med 20 alkoholberoende patienter som uppmanades att helt avstå från att dricka. (Båda grupperna fick en vanlig sjukhusbehandling som omfattade gruppterapi, AA-möten och mediciner). Sobells publicerade sina resultat i fackgranskade tidskrifter.

1980 rekryterade universitetet i Toronto paret för att bedriva forskning vid dess prestigefyllda Addiction Research Foundation. ”Vi hade inte för avsikt att utmana traditionen”, berättade Mark Sobell för mig. ”Vi ville bara göra bra forskning.” Det var inte alla som såg det på det sättet. År 1982 attackerade förespråkare för enbart avhållsamhet Sobells i tidskriften Science; en av skribenterna, en UCLA-psykolog vid namn Irving Maltzman, anklagade dem senare för att förfalska sina resultat. Science-artikeln fick stor uppmärksamhet, bland annat genom ett reportage i New York Times och ett inslag i 60 Minutes.

Under de följande åren har fyra paneler av utredare i USA och Kanada friat paret från anklagelserna. Deras studier var korrekta. Men frikännandena hade liten inverkan, sade Mark Sobell: ”Kanske ett stycke på sidan 14” i tidningen.

Den avlidne G. Alan Marlatt, en respekterad missbruksforskare vid University of Washington, kommenterade kontroversen i en artikel 1983 i American Psychologist. ”Trots att sjukdomsmodellens grundläggande principer ännu inte har verifierats vetenskapligt”, skrev Marlatt, ”fortsätter förespråkare av sjukdomsmodellen att insistera på att alkoholism är en enhetlig sjukdom, en progressiv sjukdom som endast kan stoppas tillfälligt genom total avhållsamhet.”

Vad som är häpnadsväckande, 32 år senare, är hur lite som har förändrats.

Sobells återvände till USA i mitten av 1990-talet för att undervisa och bedriva forskning vid Nova Southeastern University i Fort Lauderdale, Florida. De driver också en klinik. Liksom Willenbring i Minnesota hör de till ett litet antal forskare och kliniker, främst i storstäderna, som hjälper vissa patienter att lära sig att dricka med måtta.

”Vi håller fast vid den här teorin om att en person har ett litet problem, även när han eller hon har ett litet problem”, berättade Mark Sobell för mig. ”Tanken är: ’Ja, det kanske är den person du är nu, men det är dit det är på väg, och det finns bara ett sätt att åtgärda det’. ” Sobell gjorde en paus. ”Men vi har 50 års forskning som säger att det är troligt att det inte är så det går till. Vi kan ändra kursen.”

Under mitt besök i Finland intervjuade jag P., en före detta patient på Contral Clinic som bad mig att endast använda hans efternamn för att skydda hans privatliv. Han berättade för mig att han i åratal hade druckit överdrivet mycket, ibland så mycket som 20 drinkar åt gången. Han är en 38-årig läkare och universitetsforskare och beskriver sig själv som mild när han är nykter. När han var berusad var det dock ”som om någon primitiv människa tog över.”

Hans fru hittade en Contral Clinic på nätet, och P. gick med på att åka dit. Från sin första dos naltrexon kände han sig annorlunda-i kontroll över sin konsumtion för första gången. P. planerar att använda naltrexon resten av sitt liv. Han dricker två, kanske tre gånger i månaden. Enligt amerikansk standard räknas dessa episoder som binges, eftersom han ibland dricker mer än fem drinkar på en gång. Men det är en kraftig minskning från de 80 drinkar i månaden som han konsumerade innan han började behandlingen – och i finska ögon är det en framgång.

Sari Castrén, psykologen som jag träffade på Contral, säger att sådana banor är regel bland hennes patienter. ”Att hjälpa dem att hitta den här vägen är så givande”, säger hon. ”Det här är ett mjukare sätt att se på missbruk. Det behöver inte vara så svart och vitt.”

J.G. håller med. Han känner sig mycket mer självsäker och stabil, säger han, än vad han gjorde när han drack. Han har lyckats dricka måttligt vid enstaka tillfällen, utan att förlora kontrollen eller vilja konsumera mer nästa dag. Men för tillfället är han nöjd med att inte dricka. ”Det känns som en stor risk”, säger han. Och han har mer på spel nu – hans dotter föddes i juni 2013, ungefär sex månader innan han hittade Willenbring.

Kan Affordable Care Act’s utvidgning av täckningen få oss att ompröva hur vi behandlar alkoholmissbrukssyndrom? Det återstår att se. Department of Health and Human Services, den primära administratören av lagen, utvärderar för närvarande behandlingar. Men i lagstiftningen anges ingen process för att avgöra vilka metoder som ska godkännas, så delstaterna och försäkringsbolagen fastställer sina egna regler. Hur de kommer att fatta dessa beslut är en fråga som ständigt diskuteras.

Förfarande är många ledare inom området hoppfulla – däribland Tom McLellan, psykolog vid University of Pennsylvania. Hans optimism är särskilt gripande: 2008 förlorade han en son i en överdos av narkotika. ”Om jag inte visste vad jag skulle göra för mitt barn, när jag vet det här och är omgiven av experter, hur fan ska då en lärare eller en byggnadsarbetare kunna veta det?” frågar han. Amerikanerna måste kräva bättre, säger McLellan, precis som de gjorde med bröstcancer, hiv och psykiska sjukdomar. ”Det här kommer att bli en obligatorisk förmån, och försäkringsbolagen kommer att vilja betala för saker som fungerar”, säger han. ”Förändring är inom räckhåll.”