American ER Doc Gone Walkabout Episod 027

Jag har fått ytterligare en ”väg” som ska användas på akuten i dag – för behandling av esofagusobstruktion. Den borde vara ganska användbar, eftersom den definierar vilka roller och ansvarsområden de olika avdelningarna har om den medicinska behandlingen misslyckas – dvs. vem som sköter sederingen medan gastrointestinala disimpersioner görs med hjälp av ett endoskop och vad som händer härnäst om endoskopi med enbart procedurell sedering misslyckas.

Men jag blev förvånad över att den enda rekommenderade medicinska behandlingen var glukagon i dropp. Jag gav upp det för flera decennier sedan – det har aldrig fungerat för mig (förutom när patienten kräks av glukagon och spränger ut matbolusen genom ögongloberna – om du provar det här, ge det riktigt långsamt), och i studier verkar det generellt sett överträffas av placebo.

Någonstans i början av 70-talet lärde jag mig – och jag minns inte från vem eller var – att GTN (glyceryltrinitrit, eller NTG aka nitroglycerin för dem som befinner sig på den övre halvan av jordklotet) fungerade bra för nedre esofageala matpåverkan. Mitt intryck under årens lopp är att det fungerar – förmodligen mer än hälften av gångerna – bara standard 0,4 mg sublingualt var femte minut i tre doser eller tills symtomen försvinner. Jag har använt ett glas vatten som eftersmak – delvis i hopp om att vattnets vikt skulle uppmuntra till passage, men mer som ett diagnostiskt test – patienten kan berätta för dig om vattnet passerar genom matstrupen eller inte. De här personerna är ofta lite volymtömda – de har inte kunnat äta eller dricka på ett tag – det är därför de har kommit till dig. Om du bara ger dem GTN kallt, får de alla synkope, så det är bra att antingen varna dem för att de kommer att svimma (vilket ger en mycket dramatisk upplösning av symtomen), eller, kanske bättre, ge dem en snabb saltlösning före GTN – mindre dramatiskt, men kanske lite lättare för patienten.

De flesta patienterna kan peka på nivån för impaktion – basen av halsen för obstruktion på cricopharyngeusmuskelnivå, nedre bröstbenet för obstruktion vid den nedre esofageala sfinktern. Man skulle kunna förvänta sig att GTN skulle fungera vid LES men inte vid cricopharyngeus – glatt muskulatur mot strimmig muskulatur och allt det där – och det har varit sant enligt min erfarenhet. Jag antar att en prövning av en benzo skulle kunna fungera på cricopharyngeus, men jag kan inte minnas att jag har gjort det.

Jag har använt GTN-tricket i 40 år eller så, och aldrig ifrågasatt det, aldrig kollat upp om det hade undersökts, och nu är jag ganska förvånad över att det faktiskt tycks inte ha någon evidensbas överhuvudtaget.

Jag var nyfiken och gjorde en snabb Google-sökning och kunde inte hitta mycket i litteraturen, förutom att David Munter i Rogers och Hedges ”Procedures”-bok rekommenderar det baserat på två brev till redaktören i Annals of Emergency Medicine från 1980 – det är ett riktigt evidensbaserat medicinskt tillvägagångssätt. Men det fungerar, säger jag er, det fungerar, jag har sett det med egna ögon.

På den tiden innan flexibla endoskopier var lättillgängliga och kirurgerna och ÖNH-läkarna gjorde rigida esofagoskopier, skedde det inte på natten – så vi gav patienten ett lugnande medel med pethedin (Demerol eller meperedin, jänkare) och Valium, satte en NG-slang ner till nivån för obstruktionen och sög ut sekretet för att minimera aspirationsrisken till något mindre än 75 procent och väntade tills det blev dagsljus. En hel del öppnade sig faktiskt spontant innan ingreppet utfördes.

Det fanns sedan den välförtjänt korta populariteten av att använda ett CO2-producerande medel (”Pop Rocks” var populärt) plus mycket vatten för att ”spränga” den främmande kroppen igenom. Tyvärr tycktes det vara svårt att kontrollera var den sprängdes, och biffen i mediastinum smälte inte så bra.

En annan teknik som kan vara apokryf: En patient med ett hinder rullades till endoskopisalen nedför en sluttande ramp när transportören förlorade kontrollen över båren och den åkte nedför rampen i hög hastighet, kraschade in i en vägg och sprängde den förargliga korven ur patientens matstrupe. Transportören, som var en företagsam kille som tänkte snabbt, sprang ner till patienten och utropade: ”Oj, vad du har tur, ibland måste vi göra det tre eller fyra gånger innan det fungerar.”

Kanske borde vi prova Mentos och Coca-Cola light för att få en liknande effekt (på YouTube finns några underhållande videor med folk som spränger in främmande ämnen i sina lungor när de blandar Mentos och Coca-Cola light i munnen – försök inte med det här hemma eller på akuten).

En annan anmärkning om de gamla tiderna: Vi sa ganska skämtsamt att om man gav GTN till en patient och denne synkoperade, så var det egentligen inte myokardischemi – dvs. synkope på grund av GTN var en kraftfull prediktor för avsaknad av ischemi. Nu missade vi förmodligen några RV-infarkter med denna diagnostiska metod. Men kanske finns det en viss verklighetsförankring i observationen: personer med myokardiell ischemi har mycket hög sympatikustonus och därmed vasokonstriktion (och kanske höga fyllnadstryck) och kommer att tolerera och faktiskt dra nytta av GTN. Den icke-sjuka patienten som inte har någon ökning av sympatikotonus, ingen vasokonstriktion och normalt fyllnadstryck har däremot en mycket större risk för hypotoni och synkope till följd av GTN. Medicin var så mycket roligare när vi inte hade någon riktig evidensbas att utgå från.

Så, där har ni det, en liten historia. Och ett antal potentiella kandidater för kliniska studier: Mentos och Diet Coke för att behandla esofageal (OK, förlåt, esofageal) obstruktion; utvärdering av synkope som svar på GTN som en negativ prediktor för myokardiell ischemi; och (den här är faktiskt allvarlig, jag ber om ursäkt) GTN som medicinsk behandling av nedre esofageala obstruerande främmande kroppar (den förbannade autokorrigeringen ändrar hela tiden stavningen av esofagus – även när jag försöker stava det korrekt på australiensiska).

Senare, kompisar.

Nästa gång: Anteckningar från SAEM 2014

Amerikansk ER doc

walkabout

.