I veckan träffade jag en patient med ett L5-S1 diskbråck/bråck som tycktes vara ett mysterium för läkarna, men som i själva verket bara hade ett något atypiskt problem som presenterade sig typiskt. Det betyder att han verkade vara ett mysterium i behov av en sällsynt diagnos, men i själva verket stämde allting lätt om man visste vad man skulle leta efter. Låt oss använda den historien för att lära dig om L5-S1-skivan.

Vad är L5-S1-skivan?

Den nedre delen av ryggen har många olika nivåer som alla har ett nummer. L5-S1 är den nedersta skivan som sitter precis ovanpå svanskotan. Skivorna är stötdämpare mellan ryggbenen (kotorna). Dessutom går ryggmärgsnerverna ut i närheten av skivorna och i fallet L5-S1 går L5-nerven ut på sidan medan S1-nerven går ut nedanför.

Läs mer om Regenexx förfaranden för ryggmärgsbesvär.

Vad kan hända med L5-S1-skivan?

Håll dig i minnet att skivan består av ett tjockt yttre annulus med massor av fibrer som betalarna på en lök. På insidan finns också en mjukare gel som håller kvar vatten (nucleus pulposis). Så de skador som kan uppstå på en L5-S1-skiva kretsar alla kring skador på annulus som antingen gör att kärnan trycker ut de ringformiga fibrerna (en skivutbuktning, protrusion eller prolaps) eller sprutar ut lite (en diskbråckning eller extrusion) eller sprutar ut helt och hållet (disksekvestration). I bilden till vänster ser du också en degenererad disk ovanpå, vilket är när annulus blir sönderslagen och disken saknar förmåga att hålla kvar vatten och börjar kollapsa.

En subligamentös diskbråck

Längs diskarnas baksida löper ett ligament som kallas PLL (Posterior Longitudinal Ligament). Tänk dig detta som en stor bit tejp som löper ner på baksidan av själva ryggraden (i den främre delen av ryggradskanalen). På bilden här (klicka på den för att se en större version) är detta ligament gulmarkerat. Som du kan se expanderar det lite vid varje diskutrymme. Ett diskbråck är när den mjukare gelén som bor inuti disken (nucleus pulposis) trycks ut genom ett skadat annulus (diskens yttre hölje). Detta går vanligtvis till den ena eller andra sidan av PLL och kommer i kontakt med de spinalnerver som går ut där, vilket kan leda till smärta och ischias.

Undertiden sker diskbråcket exakt i mitten av disken och under detta ligament (bild här) (1). När det händer kallas det för ett ”subligamentöst” diskbråck. På bilden till vänster kan du se de olika typerna av centrala subligamentösa diskbråck. En av de unika sakerna med denna typ av diskbråck är att det ofta inte kommer i kontakt med nerverna och epiduralutrymmet. Så rutinmässiga steroid epiduraler som borde hjälpa inte gör det eftersom disken är separerad från den injicerade medicinen av denna PLL.

En typisk atypisk patient

Min patient har just tagit examen från college med en redovisningsexamen, men förra året började han märka av ryggsmärta med domningar och stickningar på undersidan av foten. Han fick så småningom en MRT som visade samma typ av subligamentös diskbråck som jag beskriver ovan. Han fick snabbt en epiduralbehandling av läkare utanför landet och de verkade förbryllade över att han inte reagerade. Så låt oss undersöka varför epiduralen inte var en framgång för honom.

Följ med på ett kostnadsfritt Regenexx Spine-webinar

Vad är en epiduralbehandling?

Epidurala steroidinjektioner har blivit en viktig del av behandlingen av diskbråck och ryggsmärta orsakad av L5-S1-skivan (2). Här tar läkaren en nål och styr den med hjälp av röntgenstyrning i realtid in i området mellan skivan och spinalnerven. Han eller hon injicerar sedan röntgenkontrast för att säkerställa att läkemedlet kommer in i det epidurala utrymmet. Därefter injiceras en högdos steroidmedicin och ett bedövningsmedel. Den goda nyheten är att eftersom detta är en potent antiinflammatorisk medicinering brukar ischias och ryggsmärta snabbt minska. Det finns dock nackdelar med denna behandlingsmetod som har fått oss att använda ett annat tillvägagångssätt, som jag kommer att diskutera nedan. För den här patienten fick han dock inte det typiska resultatet. Varför?

Håller du minnet när jag sa att hans disk var under PLL-ligamentet? Eftersom hans diskmaterial inte kommunicerade med det epidurala utrymmet kunde den medicin som injicerades i det utrymmet inte verka på den platsen. Därför fick han minimal lindring av sina ryggsmärtor. Tyvärr insåg inte hans lokala läkare detta, vilket fick dem att göra fler injektioner som inte behövdes.

Vad är symptomen på ett diskbråck vid L5-s1?

Sir William Osler, en av den moderna medicinens fäder, sa en gång att om du lyssnar på patienten tillräckligt länge så kommer de att berätta diagnosen för dig. Vad han menade är att vi läkare gillar att prata över våra patienter i tron att vi vet allt, men om vi bara lyssnade mer än vi pratade skulle våra patienter göra vårt arbete lätt. Det var precis den här situationen när den här killen berättade för mig att han hade ett problem med en L5-S1-skiva, men hans andra läkare i Nebraska lyssnade inte.

När han inte reagerade på epiduralen började hans läkare ta alla möjliga andra prover och började injicera fler saker, bland annat i SI-leden och i diskusskivorna i ländryggen (diskogram). Här är dock vad han berättade för mig om sina symtom som alla är relaterade till hans problem med L5-S1-skivan:

• Nymnighet i benet som gick till undersidan av foten. Detta är S1-nerven som skulle förväntas bli irriterad av ett centralt diskbråck i L5-S1. Domningar kan också gå till stortåen om hans disk hade varit mer ut åt ena sidan, vilket skulle vara L5-spinalnerven.
• Smärta/spänning i hamstrings, sidan av benet och vaden. Detta är alla muskler eller områden som är kopplade till muskler (som ITB) som är kopplade tillbaka till S1-nerven.
• När jag tryckte på hans kotpelare vid en undersökning var den enda som orsakade smärta L5-S1.

Så han säger till mig att det är detta diskbråck i L5-S1 som orsakar hans problem.

Smärta på andra ställen – nya symtom som går upp från hans ländrygg till övre rygg och revben

Som jag sa ovan blev hans läkare förvånade när han inte reagerade på epiduralen (som han inte borde ha reagerat på på grund av läget för hans diskbråck på L5-S1), men de blev rent ut sagt apokalyptiska när han började få ny smärta som gick upp till revbenen. Detta var dock väntat om de hade förstått enkel biomekanik för ländryggssmärta. Låt mig förklara.

När man har en L5-S1-skivutbuktning eller ett diskbråck irriterar det de lokala L5- eller S1-spinalnerverna. Vissa delar av dessa nerver går ner i benet och orsakar ischias. Andra delar går dock tillbaka mot ryggraden och talar om för de lokala multifidusmusklerna vad de ska göra. Dessa muskler är djupa ryggradsstabilisatorer som är viktiga för att hålla ryggradsbenen i linje när du rör dig. Långvarig nervirritation av dessa spinalnerver orsakar atrofi och krympning av multifidusmusklerna i ländryggen. (3) Vad som händer härnäst är förutsägbart.

När dessa multifidusmuskler krymper och L5-kotan börjar få slarviga okontrollerade rörelser, sparkar kroppen in de stora musklerna i ländryggen för att försöka strama åt allt. Målet är att ge styvhet åt hela systemet vilket stoppar en del av den slarviga rörelsen ta L5. Patienterna känner ofta detta som en spasm i ryggen. Dessa stora muskler är dock inte konstruerade för att vara spända särskilt länge, så till slut blir de trötta och deras senor blir sönderslagna, vilket orsakar ett nytt problem som kallas tendinopati.

Vilken stor ryggradsmuskel var det som orsakade hans problem? Den kallas iliocostalis pars lumborum som visas här. Den går från bäckenet till baksidan av revbenen. Det är därför han kände ny smärta som utvecklades från ryggen till den bakre delen av revbenen. Detta var förväntat på grund av multifidusatrofi som tydligt syntes på hans MRT, men som inte lästes ut av den läsande radiologen. Detta är anledningen till att hans läkare beställde en helt onödig MRT av bröstkorgen.

Hur behandlar man en L5-S1-skiva?

Denna patient körde från Nebraska till vårt huvudkontor i Colorado för att få svar som hans lokala läkare inte hade. Vad kan vi göra annorlunda? Låt oss gräva i det.

För det första använder vi inte längre högdossteroider för epiduraler. I stället använder vi patientens tillväxtfaktorer som isolerats från patientens blodplättar eller det som kallas trombocytlysat (4). Varför injicerar vi detta epiduralmedel i stället för högdossteroider? Steroiderna skadar den lokala vävnaden, medan trombocyternas tillväxtfaktorer kan hjälpa till att reparera vävnaden och de kan också hantera inflammationen under längre tid. Se min video nedan:

Nästan, om det inte fungerar, kommer vi att injicera högdos PRP (superkoncentrerade blodplättar) eller stamceller i hans diskus, eftersom det ger tillgång till det skadade området som inte kommunicerar med hans epiduralutrymme. Hans tidigare läkare gjorde ett sådant test, ett så kallat diskogram, men de misslyckades med att injicera något som kunde hjälpa till att reparera disken. Vi kommer också att använda ultraljudsstyrning för att injicera de nedslitna senorna i hans iliocostalismuskel.

Resultatet? I slutändan har den här patienten ett typiskt L5-S1 diskproblem som presenterade sig på normalt sätt, men på grund av att det ligger i ett lite atypiskt läge (under PLL-ligamentet) reagerade han inte på epidurala injektioner. Detta ledde hans läkare på en vild gösjakt eftersom de aldrig lyssnade på honom tillräckligt länge för att han skulle kunna berätta vad som var fel. De saknade också erfarenhet för att se hur hans problem utvecklades och hur man kunde behandla det med tekniker för regenerativ medicin.

(1) Appel B. Nomenklatur och klassificering av lumbala diskpatologi. Neuroradiologi. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbala epidurala steroidinjektioner. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Publicerad 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. Den lumbala multifidusens roll vid kronisk ländryggssmärta: en genomgång. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p following 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. Användningen av lumbalt epidural injektion av trombocytlysat för behandling av radikulär smärta. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Publicerad 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5