Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
Douglas W. Jackson, MD, ställer 4 frågor till Alejandro González Della Valle, MD, om knästyvhet som uppstår efter total knäplastik.
En av de mest frustrerande kirurgiska följderna för både patienten och kirurgen är utvecklingen av ett stelt knä efter operationen. Även om detta kan inträffa oväntat efter nästan alla knäoperationer, är det inte ett ovanligt problem efter en total knäprotesoperation. För den här intervjun har jag bett Alejandro González Della Valle, MD, att dela med sig av sina insikter och sin inställning till detta problem.
Douglas W. Jackson, MD
Medicinsk chefredaktör
Douglas W. Jackson, MD: Vad är förekomsten av stelhet efter total knäplastik?
Alejandro González Della Valle, MD: Den är mellan 5 och 7 % och enligt min åsikt är det den vanligaste tidiga lokala komplikationen vid total knäproteskirurgi (TKR), och den överträffar den kombinerade förekomsten av infektion, tromboembolism och tidigt mekaniskt fel. Pariente et al. granskade nyligen 5 714 TKR-operationer som utfördes på 4 106 patienter mellan 1997 och 2003. Manipulation under anestesi krävdes i 399 fall (6,9 %). På samma sätt rapporterade Yercan et al. nyligen att bland 1 188 konsekutiva TKR-patienter utvecklade 63 (5,3 %) stelhet. Av de 56 patienter som var tillgängliga för analys krävde 46 patienter manipulation och 10 (0,84 %) krävde revisionskirurgi på grund av stelhet.
Jackson: Vad är definitionen av stelhet?
González Della Valle: De nyss nämnda siffrorna måste tolkas med försiktighet eftersom definitionen av stel TKR har ändrats över tiden, vilket återspeglar patienternas och läkarnas höga förväntningar på funktion och rörelseomfång (ROM) efter operationen. Patienterna behöver en knäflexion på 65° för att gå, 70° för att lyfta ett föremål från golvet, 85° för att gå i trappor, 95° för att sitta och stå bekvämt och 105° för att knyta skosnören.
Alejandro González Della Valle
Nichols och Dorr definierade 1990 stelhet efter TKR när det fanns en flexionskontraktur på 25° eller när rörelsebågen var mindre än 45°. Christiensen et al. 2002 definierade stelhet som när rörelsebågen var mindre än 70°. Slutligen definierade Yercan och medarbetare 2006 stelhet som när flexionskontrakturen var lika med eller större än 10° eller rörelsebågen var mindre än 95°. Många av dessa patienter, särskilt de som har en allvarlig begränsning av ROM, har svår invalidiserande smärta som stör deras dagliga aktiviteter och livskvalitet. Som en följd av de tidigare diskuterade frågorna, och trots användningen av moderna TKR-implantatkonstruktioner som tillåter hög flexion, kommer den relativa frekvensen av stelhet troligen att öka.
Jackson: Vilka är de vanligaste etiologierna som orsakar denna förlust av postoperativ knärörelse?
González Della Valle: Stelhet efter TKR är ett multifaktoriellt, dåligt förstått problem där preoperativa, operativa och postoperativa faktorer kan identifieras. Identifiering av predisponerande faktorer gör det möjligt för kirurgen att bättre möta patienternas förväntningar på postoperativ ROM.
Ritter och Stringer rapporterade 1979 att patienter med en historia av posttraumatisk artros, de som genomgått en osteotomi av hög tibia, de som genomgått flera knäoperationer och de som uppvisar en begränsad preoperativ ROM löper en ökad risk att utveckla postoperativ stelhet. Fetma har en kontroversiell roll.
Retained posterior osteophytes and a flexed femoral component compound to the development of stiffness in extension and flexion.
Bild: González Della Valle A
De tekniska fel som leder till styvhet efter TKR kan kategoriseras i följande grupper: bibehållna osteofyter i de bakre kondylerna, obalans i flexions- och extensionsgapet, felinställning, felaktigt dimensionerade komponenter och felaktig patellofemoral ledrekonstruktion. Dessa fel kan ofta upptäckas på vanliga röntgenbilder och kan särskiljas från andra källor till stelhet (dvs. artrofibros). Om revisionskirurgi för stelhet är indicerad, ökar sannolikheten för ett lyckat resultat om man åtgärdar dessa tekniska fel (se figur). Effekten av att stänga kapseln i flexion på den postoperativa rörligheten är kontroversiell.
Postoperativa faktorer som potentiellt kan leda till stelhet i knäet är bland annat dålig patientmotivation och/eller val av patient, djup infektion, heterotopisk ossifiering, smärtbehandlingsregim och aggressiv antikoagulationsbehandling som kan leda till utveckling av intraartikulära hematom med sekundär stelhet. Keays et al. visade att antikoagulering med enoxaparin (Sanofi Aventis) fördröjde återgången till tidig flexion efter TKR. I deras studie jämfördes effekten av farmakologisk trombosprofylax med enoxaparin och aspirin på återställandet av ROM hos två grupper av 75 konsekutiva patienter som matchades med avseende på ålder, artrosens svårighetsgrad och preoperativ ROM. Patienter som fick enoxaparin uppnådde 90°, 100° och 110° flexion på 8,4, 10,4 respektive 12,4 dagar. Patienter som fick aspirin nådde samma mål på 6,8, 8,5 respektive 10,6 dagar (P<0,001). Ingen statistiskt signifikant skillnad i flexion sågs mellan grupperna 15 månader efter operationen.
Jackson: Vilka patienter svarar bäst på en sluten manipulation under anestesi?
González Della Valle: Den bästa kandidaten är en motiverad patient med en begränsad ROM som upptäcks inom tre månader efter operationen. Det krävs minst 90° flexion för att ta sig förbi trappor och sitta bekvämt; därför är patienter som inte har lyckats uppnå minst 90° flexion efter operationen kandidater för manipulation.
Jag anser att manipulation fungerar bättre för att korrigera begränsad flexion än för att övervinna en flexionskontraktur. Under manipulationen uppnås ökad rörelse genom mekanisk lysis av intraartikulära adhesioner, varför manipulationer som utförs inom de första tre månaderna efter operationen tenderar att vara säkrare och mer effektiva än de som utförs vid en senare tidpunkt. Dessutom tenderar den första manipuleringen att vara mer framgångsrik än de efterföljande.
Det är av största vikt att patienten inleder ett intensivt fysioterapiprogram efter manipulationen. Jag rekommenderar att de skrivs ut med en CPM-maskin som de använder hemma och att de påbörjar ett fysioterapiprogram med fem besök per vecka i tre veckor, följt av tre besök per vecka i ytterligare tre veckor. De bör också utföra icke övervakade övningar hemma, använda kylförpackningar och ha god smärtkontroll. Jag uppmuntrar dem att dagligen registrera knäets ROM som mäts med en goniometer och jag övervakar noga deras framsteg.
Manipulation är framgångsrik när det gäller att kontrollera smärta och öka rörelseomfånget i 75-90 procent av fallen. Tyvärr kommer vissa patienter, även några få utan predisponerande faktorer för stelhet att utveckla artrofibros, en komplikation som fortfarande är dåligt känd.
För mer information:
- Alejandro González Della Valle, MD, är biträdande ortopedkirurg vid Hospital for Special Surgery i New York och biträdande professor i ortopedisk kirurgi vid Weill Medical College of Cornell University. Han kan nås på Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-post: [email protected].
- Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revidering av stel total knäplastik. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
- Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. Effekten av antikoagulation på återställandet av rörelseomfång efter total knäartroplastik: enoxaparin kontra aspirin. J Arthroplasty. 2003;18:180
- Nicholls DW, Dorr LD. Revisionskirurgi vid stel total knäartroplastik. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
- Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipulation med långvarig epidural analgesi för behandling av TKA komplicerad av artrofibros. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
- Ritter MA, Stringer EA. Prediktivt rörelseomfång efter total knäplastik. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
- Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Stiffness after total knee arthroplasty: Prevalens, hantering och resultat. Knee. 2006;13:111-117.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio