Diagnos och behandling av arytmogen högerkammardysplasi

1 – Definition

ARVD är en sjukdom i hjärtmuskeln som är förknippad med ventrikulära arytmier och plötslig död. Den kännetecknas av strukturella och funktionella avvikelser i höger kammare som orsakas av att myokardiet ersätts av fett- och fibrös vävnad. De anatomiska anomaliernas involveringsställen återfinns i den så kallade dysplasitriangeln (högerkammarens subtricuspidala områden, apex och infundibulum)(4).
Arrytmogen högerkammardysplasi (ARVD) är en ärftlig sjukdom som vanligen nedärvs som ett autosomalt dominant drag med varierande penetrans och ofullständigt uttryck(1). Det finns en autosomalt recessiv variant som är förknippad med palmoplantär keratos och wally hair som kallas Naxos sjukdom.

2 – Prevalens

Prevalensen i den allmänna befolkningen är ungefär från 1:2 500 till 1:5 000
Den är dock beroende av geografiska omständigheter, till exempel i vissa regioner i Italien (Padua, Venedig) och Grekland (ön Naxos) är prevalensen ökad(2). Den står för 5-10 % av oförklarliga plötsliga hjärtdödsfall hos personer under 65 år(3).
Det förekommer hos unga vuxna med ett förhållande mellan män och kvinnor på 2,7/1. Efter hypertrofisk hjärtsjukdom är det den främsta orsaken till plötslig hjärtdöd hos unga människor.

3 – Diagnos

Diagnostik av ARVD är ofta svår eftersom det inte finns något enda test. Diagnosen baseras på förekomsten av strukturella, histologiska, elektrokardiografiska och genetiska faktorer enligt 1994 års arbetsgruppsrapport av McKenna et al (5) (tabell 1) och en modifiering av arbetsgruppen av Homid et al (6) (tabell 2) för att öka den diagnostiska känsligheten hos första gradens familjemedlemmar för tidig upptäckt av sjukdomen.

A) Klinisk anamnes
Först börjar vi med det enklare verktyget, det vill säga den kliniska anamnesen.
Den kliniska presentationen varierar från asymtomatiska former till palpitationer, trötthet, synkope eller till och med hjärtstillestånd vanligtvis under träning. Dessa symtom beror på ventrikulära ektopiska slag, ihållande ventrikulär takykardi av vänster grenblockkonfiguration eller högerkammarinsufficiens(4).

Vi kan identifiera fyra faser i denna sjukdoms naturalhistoria(7):
a) den tidiga eller tysta fasen, det är en subklinisk fas med dolda strukturella avvikelser
b) den instabila fasen med elektrisk störning
c) fasen med högerkammarsvikt
d) slutfasen med progressivt biventrikulärt fel som efterliknar dilaterad kardiomyopati

B) Diagnostiskt test
1.- Elektrokardiogram

Det finns flera EKG-funktioner i kriteriediagnosen för ARVD:
a) T-vågsinversioner i V1 till V3 (mindre diagnostiskt kriterium, men en av de vanligaste EKG-avvikelserna som förekommer hos 85 % av patienterna (8)
b) QRS-duration = 110 ms i V1 till V3
c) Epsilonvågen (elektriska potentialer efter slutet av QRS-komplexet). Det är ett viktigt diagnostiskt kriterium som hittas i upp till 30 % av fallen av ARVD.

Andra EKG-markörer för ARVD har rapporterats: QRS och QT-dispersion, parietalt block definierat som en QRS-duration i ledningarna V1 till V3 som överstiger QRS-durationen i ledningen V6 med > 25 ms, en förlängd S-vågs uppgång i V1 till V3 = 55 ms (det sågs som det vanligaste EKG-karakteristiskt kännetecken i 95 % av ARVD8

2.- Myokardiell avbildning

2.1 Ekokardiografi

Det är den icke-invasiva avbildningsteknik som används mest, men det är inte alltid den optimala avbildningstekniken hos överviktiga patienter och hos patienter med lungemfysem.
Ekokardiografi är den första diagnostiska metoden hos patienter som misstänks ha ARVD. De viktigaste fynden är (9):

– högerkammarens dilatation och hypokinesi
– isolerad dilatation av högerkammarens utflödeskanal
– ökad reflektivitet hos moderatorbandet
– enddiastoliska aneurysm
– akinesi-dyskinesi hos det inferobasala segmentet och högerkammarens spets
– framträdande apikala trabekler

2.2 Kontrastangiografi av höger kammare

Denna teknik anses vara referensstandard för diagnos av ARVD (10). Den består av akinetiska-dyskinetiska områden lokaliserade i den anatomiska dysplasitriangeln. På grund av en invasiv teknik, röntgexponering, interobservatörsvariabilitet används denna metod dock inte i stor utsträckning (9).

2.3 Datortomografi

Datortomografi kan diagnostisera patienter med ARVD. Dery et al11, var först med att påvisa en dilaterad hypokinetisk högerkammare hos en patient med ARVD.
Fynd av ARVD på elektronstråle-datortomografi är7:

– förekomst av epikardiellt fett eller intramyokardiella fettdepåer
– tydliga trabekuleringar med låg attenuering
– dilaterad hypokinetisk höger ventrikel
– skalloped utseende på högerkammarvägg

För närvarande är datortomografi inte den valfria avbildningsmodaliteten för första screening på grund av den höga strålningsbelastningen.

2.4 Kardiovaskulär magnetresonansavbildning

Magnetisk resonans (MR) är ett utmärkt verktyg för att visualisera höger kammare, den möjliggör en tredimensionell utvärdering av kammarens anatomi, volymer och jämfört med andra tekniker kan den bättre känna igen ersättningen av myokardisk fett- och fiberfettsvävnad, även om fettinfiltration i höger kammare inte är exklusivt för ARVD, eftersom den förekommer i mer än 50 % av normala hjärtan hos äldre personer. Förekomsten av transmural fettutbyte eller diffus gallring av högerkammarens myokardium bör dock betraktas som ett viktigt kriterium för diagnosen ARVD.

MR kan också användas för att bedöma både systolisk och diastolisk funktion. Flera studier har behandlat förekomsten av högerkammarens diastoliska dysfunktion som en tidig markör för sjukdomen.(12)
De typiska kriterierna som kan påvisas med MR är:
– förekomst av områden med hög signalintensitet som indikerar att myokardiet ersätts av fett (huvudkriterium)
– fibrofettersättning som leder till diffus gallring av högerkammarens myokard (huvudkriterium)
– aneurysm i höger kammare och högerkammarens utflödeskanal (huvudkriterium)
– dilatation av höger kammare och högerkammarens utflödeskanal (när det är allvarligt, huvudkriterium; vid lindrig, mindre kriterium)
– regionala kontraktionsavvikelser (mindre kriterium)
– global systolisk dysfunktion (större kriterium) och global diastolisk dysfunktion (mindre kriterium)

Kardiovaskulär magnetresonanstomografi ger viktiga anatomiska, morfologiska, funktionella och flödesdynamiska kriterier för att diagnostisera ARVD, även om diagnosen ARVD måste ställas på grundval av Task Force-kriterierna och inte enbart på strukturella avvikelser.

2.5 Endomyokardiell biopsi

Den histologiska diagnosen är definitiv, men endomyokardiell biopsi är kontroversiell på grund av sjukdomens segmentella karaktär och proverna tas vanligtvis från septum (13). Komplikationer kan förekomma som tamponad och perforation.

4 – Behandling av patienter med ARVD

För att kunna behandla måste vi känna till prediktorer för mortalitet och riskstratifiering. I studien av Hulot et al (14) konstaterades att minst 1 episod av ventrikulär takykardi med vänster buntgrenblock, kliniska tecken på högerkammarinsufficiens och vänsterkammardysfunktion var förknippade med kardiovaskulära dödsfall.
Problemet är att uppkomsten av plötslig död inte är relaterad till sjukdomsprogressionen och plötslig död kan vara den första manifestationen av sjukdomen.

1.- Antiarytmiska läkemedel

Antiarytmiska läkemedel är den initiala och vanligaste behandlingen. Beta-adrenerga blockerare rekommenderas för att minska adrenergt stimulerad arytmi.
Det mest framgångsrika läkemedlet är sotalol. Sotalol var effektivare än betablockerare eller amiodaron hos patienter med inducerbar och icke-inducerbar ventrikulär takykardi (VT) administrerad i doser från 320 till 480 mg/dag (sotalol förhindrade VT under programmerad ventrikelstimulering hos 68 % medan amiodaron 26 % och klass Ia och Ib 5,6 % och klass Ic endast hos 3 % av patienterna). (15).

2.- Kateterablation

Radiofrekvensablation (RF) används i fall av läkemedelsrefraktär/intolerans eller oavbruten ventrikulär takykardi. Målet med RF-ablation är att eliminera ledningsvägar. Det är förknippat med fullständig framgång i endast 30-65 % av fallen. På grund av sjukdomens progressiva och diffusa karaktär är det svårt att avlägsna flera arytmogena foci16.
Det patologiska substratet registreras under elektrofysiologisk undersökning som en fraktionerad endokardiell signal med låg amplitud som återspeglar en minskad lokal endokardiell ledningshastighet7.

3.- Behandling med implanterbar kardioverter-defibrillator

Patienter som anses ha hög risk för plötslig hjärtdöd bör få en implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD). De är de som 1) har återupplivats efter hjärtstillestånd med en historia av synkope, 2) har hotande arytmier som inte är helt undertryckta av antiarytmisk läkemedelsbehandling och 3) med en familjehistoria av hjärtstillestånd hos släktingar i första graden (primärprevention).
ICD:er fungerar genom att ge antitakykardi-stimulans och defibrilleringsstötar när arytmier uppstår.
ICD-behandling är genomförbar och säker hos patienter med ARVD med en låg förekomst av kort- och långtidskomplikationer. Detta verktyg har en viktig roll i behandlingen av ventrikulära arytmier, mer än tre fjärdedelar av ARVD-patienterna fick lämplig ICD-behandling under en genomsnittlig uppföljning på 3,5 år (17)
Det kan dock förekomma komplikationer vid ICD-behandling till följd av att högerkammarmuskelns myokardium ersätts med fett och fibrotisk vävnad. Dessa inkluderar perforering orsakad av gallring av den högra ventrikelväggen, svårigheter vid ledarplacering på grund av otillräckliga R-vågsamplituder eller höga stimuleringströsklar, otillräcklig avkänning eller stimulering under uppföljningen till följd av sjukdomsprogression och misslyckande med att avsluta ventrikulära arytmier på grund av stigande defibrilleringströsklar (18).

4.- Behandling av hjärtsvikt

När högerkammar- eller biventrikulär svikt uppträder består behandlingen av den nuvarande behandlingen av hjärtsvikt, inklusive diuretika, betablockerare, angiotensinkonverterande enzymhämmare och antikoagulantia.
Kurativ behandling vid refraktär hjärtsvikt och/eller arytmier är hjärttransplantation.

Figur 1. Registrering av en epsilonvåg efter excitation (pilar) i höger prekordialavledning.

Figur 2. 12-lednings-EKG-inspelning av VT med morfologi av vänster grenblock

Tabell 1. Kriterier för diagnos av högerkammardysplasiI Global och/eller regional dysfunktion och strukturella förändringar

Major	Svår dilatation och minskning av högerkammarens ejektionsfraktion utan (eller med endast lindrig) LV-försämring
	Lokaliserade högerkammaraneurysm (akinetiska eller dyskinetiska områden med diastolisk utbuktning)
	Svår segmentell dilatation av höger kammare
Minor	Mild global högerkammardilatation och/eller minskad ejektionsfraktion med normal vänster kammare
	Mild segmentell dilatation av höger kammare
	Regional högerkammarhypokinesi

II Vävnadskaraktärisering av väggar

Större

Fibrös ersättning av myokardiet vid endomyokardiell biopsi

III Repolariseringsavvikelser

Mindre

Inverterade T-vågor i högra prekordialavledningar (V2 och V3) personer äldre än 12 år; i avsaknad av höger grenblock

IV Depolarisations-/ledningsavvikelser

Mycket	Epsilonvågor eller lokaliserad förlängning (>110 ms) av QRS-komplexet i högra prekordialavledningar (V1-V3)
Minor	Sena potentialer (signalmedelvärde EKG)

V Arytmier

Minor	Vänstra grenblocket av typ ventrikeltakykardi (med och utan uppehåll) (EKG, Holter, träningsprov).
	Frekventa ventrikulära extrasystoler (mer än 1000/24h)

VI Familjehistoria

Mycket	Familjesjukdom bekräftad vid obduktion eller operation
Minor	Familjeanamnes på grund av för tidig plötslig död (< 35 år) på grund av misstänkt högerkammardysplasi.
	Familjehistoria (klinisk diagnos baserad på nuvarande kriterier)

Tabell 2. Förslag till ändring av arbetsgruppen för diagnos av familjär ARVD

ARVD hos en släkting av första graden plus ett av följande:

1.- EKG	T-vågsinversion i högra prekordialavledningar (V2 och V3)
2.- SAECG	Late potentialer ses på signal-medelvärde-EKG (SAECG)
3.- Arytmi	LBBB-typ VT på EKG, Holter-övervakning eller under ansträngningstest. Extrasystoler > 200 under en 24-timmarsperiod
4.- Strukturell eller funktionell avvikelse i RV	Mild global RV-dilatation och/eller EF-reduktion med normalt LV Mild segmentell dilatation av RV Regional RV-hypokinesi

Innehållet i den här artikeln återspeglar författarens/författarnas personliga åsikter och är inte nödvändigtvis den officiella ståndpunkten hos European Society of Cardiology