Introduktion

Prostatacancer är den vanligaste cancern hos män i Storbritannien. Förekomsten har ökat med 22 % under det senaste decenniet (Cancer Research UK, 2012a). 2010 diagnostiserades 40 975 fall (CRUK, 2012b). Denna ökning beror på befolkningens ökande ålder och förbättrade diagnostiska tester.

Trender för överlevnad från 2005-09 visar att 93,5 % av män som diagnostiserats med prostatacancer förväntas överleva i minst ett år och 81,4 % i fem år eller mer (CRUK, 2012c). År 2011 dog 10 793 personer i Storbritannien på grund av prostatacancer. Även om dödligheten har sjunkit med 20 % under de senaste 30 åren är det fortfarande den näst vanligaste dödsorsaken till cancer bland män och står för 13 % av alla dödsfall i cancer bland män (CRUK, 2013a).

Riskfaktorer

De identifierade riskerna för prostatacancer är ålder, familjehistoria och etniskt ursprung; det finns inga bevis för att livsstilsförändringar minskar risken (CRUK, 2013b).

Ålder

Risken för att drabbas av prostatacancer ökar med stigande ålder och de flesta diagnoser ställs hos män i åldern 75-79 år. Mellan 2008 och 2010 var endast 1 % av diagnoserna hos män som var 50 år eller yngre, och 75 % av männen var över 65 år (CRUK, 2012a).

Familjehistoria

Män vars far diagnostiserades med prostatacancer har en 112-140 % ökad risk; de som också har en bror med sjukdomen har en 187-230 % ökad risk. En andra gradens släkting (farbror, brorson, farfar) som diagnostiserats med sjukdomen ökar risken med 90-95 % (CRUK, 2013b).

Män vars mamma diagnostiserats med bröstcancer har en 19-24 % ökad risk för prostatacancer (CRUK, 2013b). Mutation av BRCA2-genen, som oftast förknippas med risken för bröstcancer, orsakar en fem gånger ökad risk för prostatacancer; denna risk kan vara mer än sju gånger högre hos män under 65 år (CRUK, 2013b).

Ettniskt ursprung

Svarta män som bor i Storbritannien löper tre gånger så stor risk att drabbas av prostatacancer som kaukasiska män (Ben-Shlomo et al., 2007); de diagnostiseras i genomsnitt tre till fem år tidigare än vita män. Asiatiska män har en lägre risk (National Cancer Intelligence Network and CRUK, 2009).

Prostatakörteln

Prostatakörteln utvecklas efter puberteten på grund av testosteronökningen. Den liknar i storlek och form en valnöt och är placerad vid basen av urinblåsan och omger urinröret mellan rektum och symphisis pubis (fig. 1). De ejakulatoriska kanalerna öppnar sig strax lateralt till verumontanum, där innehållet i sädesblåsorna töms; sädesvätska och prostatasekret blandas för att bilda sperma.

Prostatakörteln är uppdelad i fyra zoner (fig. 2). Övergångszonen drabbas oftast av godartad förstoring, medan 70 % av prostatacancerna finns i den perifera zonen (Dasgupta och Kirby, 2012).

Prostatacancer

De flesta prostatacancer är adenokarcinom (generellt sett av körtelkörtelns ursprung); ibland hittas andra typer, t.ex. småcells- eller urotelialcancer.

Prostatacancer graderas med hjälp av Gleason-summapoängen från 1 (väldifferentierade celler) till 5 (dåligt differentierade celler); summan beräknas genom att addera poängen för de mest utbredda och näst mest utbredda cellerna. Om till exempel de flesta cellerna är dåligt differentierade och de näst mest utbredda inte är lika dåligt differentierade är summapoängen 5+4=9. 3+3=6 är den lägsta graden som diagnostiseras med hjälp av nålbiopsi (Dasgupta och Kirby, 2012).

Tillstånd och symtom

Lokaliserad prostatacancer är vanligtvis symtomfri. Den diagnostiseras ofta tillfälligt, efter utredning av symtom från de nedre urinvägarna, som t.ex:

• Svagt urinflöde;
• Urinfrekvens, särskilt på natten;
• Urinär tvekan;
• Känsla av ofullständig tömning av blåsan;
• Urinär brådska;
• Inkontinens;
• Urinvägsinfektion.

Män med lokalt avancerad sjukdom kan uppvisa symtom på: hematuri; hemospermi (blod i sperma); erektil dysfunktion; svårighet att avge urin; kvarhållande av urin eller anuri; och smärta i penis, perineum eller suprapubiskt.

Symtom på metastatisk sjukdom är bland annat bensmärta, patologisk fraktur, ryggmärgskompression, anemi, lymfödem i benen och hyperkalcemi (Dasgupta och Kirby, 2012).

Diagnostik och behandling

Prostatacancer diagnostiseras med hjälp av en kombination av blodprov för prostataspecifikt androgen (PSA), digital rektalundersökning (DRE), biopsi och magnetresonanstomografi (MRT); en skelettundersökning kan användas för stadieindelning.

PSA

Prostataspecifikt antigen är ett protein som produceras av celler i prostatan; dess roll är att göra ejakulerad sperma flytande, vilket ökar spermiernas rörlighet.

Avvikelser i prostatan, såsom godartad förstoring, infektion och cancer, kan öka mängden PSA som släpps ut i blodomloppet, så PSA mäts med hjälp av ett blodprov (Dasgupta och Kirby, 2012). Trauma, till exempel från kateterisering, kan också höja PSA-resultatet.

Tabell 1 visar de åldersspecifika PSA-referensintervallen.

PSA-testet är inte ett exakt diagnostiskt test för prostatacancer. Endast cirka 25 % av män med ett PSA-värde på 4-10 ng/ml som får en biopsi kommer att diagnostiseras med prostatacancer (Burford et al, 2009), medan Thompson et al (2004) fann att 15 % av dem med ett PSA-värde på mindre än 4 ng/ml hade prostatacancer vid biopsi.

Och även om det inte finns något nationellt program för att screena för prostatacancer bör män över 50 år som efter att ha övervägt konsekvenserna begär screening, få ett PSA-test (Burford et al, 2009). I tabell 2 listas fördelarna och riskerna med detta test hos asymtomatiska män.

DRE

Prostatans storlek kan uppskattas med hjälp av DRE, som kan identifiera avvikelser som tyder på prostatacancer, inklusive knölar, asymmetri, induration (hårdhet) och fastsättning i omgivande vävnader – vilket tyder på avancerad sjukdom.

Transrektal ultraljudsundersökning och biopsi

Biopsier av prostatan, som styrs av en ultraljudssond som förs in i rektum, utförs för män med förhöjt åldersspecifikt PSA och/eller onormal DRE. TRUS gör det möjligt att bedöma prostatavolymen noggrant och eventuella onormala områden som ses i den perifera zonen kan riktas in för biopsi.

Profylaktisk antibiotika är nödvändig på grund av en risk på 0-2 % för allvarlig infektion, inklusive bakteriemi, urosepsis eller abscess (NCCC, 2014). Andra biverkningar är blod i urin, avföring och sperma – som fortfarande kan finnas kvar efter två veckor, smärta och feber; uppskattningsvis 1,4 % av patienterna upplever symtom som är tillräckligt allvarliga för att kräva inläggning på sjukhus (Rosario et al, 2012).

MRI-skanning

Multiparametrisk MR-skanning skannar hela prostatan och används för att stadiebestämma prostatacancer efter biopsi och före behandlingsplanering för män som förväntas få kurativ behandling. MRT-skanningen visar om tumörer är begränsade till prostatan eller om det finns någon lokal eller avlägsen spridning av sjukdomen (Kirkham et al, 2013)

Benskanning

Radioisotopisk benskanning utförs för att leta efter benmetastaser. Det är osannolikt att en benskanning är positiv när PSA <10ng/ml (NICE, 2014) och utförs därför endast för män med intermediär eller hög risk för sjukdom.

Patienter som misstänks ha metastaserad prostatacancer – t.ex. de som har ett PSA >20ng/ml eller röntgenbilder som visar på möjliga metastaser som orsak till benskörhet – kommer troligen att få en benskanning utförd istället för en TRUS.

Behandlingsalternativ

Alla patienter som diagnostiseras med prostatacancer kommer att få en genomgång av sin sjukdomshistoria, histologi och eventuell bilddiagnostik som har utförts, och en riskkategori kommer att tilldelas deras sjukdom (NICE, 2014). Behandlingen kommer att bero på riskkategori och sjukdomsstadium.

Lokaliserad sjukdom

Aktiv övervakning rekommenderas för män med lokaliserad prostatacancer med låg risk; de har också möjlighet att välja radikal prostatektomi eller radikal strålbehandling.

Och även om aktiv behandling skulle rekommenderas för män med lokaliserad prostatacancer med intermediär eller hög risk, väljer en del aktiv övervakning. I tabell 3 beskrivs stadieindelningen av prostatacancer.

Syftet med aktiv övervakning är att tidigt upptäcka sjukdomsprogression, så att behandling kan ges medan sjukdomen fortfarande går att bota. Patienterna undviker risken för biverkningar tills det är nödvändigt, och vissa behöver aldrig behandling. En av de största nackdelarna är ångest, och vissa patienter väljer behandling framför osäkerheten att leva med obehandlad cancer (NHS, 2012).

Radikal prostatektomi

Ett avlägsnande av prostatakörteln och sädesblåsorna syftar till att bota prostatacancer. Det är ett stort ingrepp och erbjuds endast män som är friska och inte har några andra hälsoproblem (NICE, 2014).

Histologisk undersökning av prostatakörteln kan visa om bot har uppnåtts. Om all drabbad vävnad har avlägsnats kommer PSA inte att kunna påvisas vid blodprov. Om histologin eller PSA-övervakningen visar att det finns sjukdomsprogression efter prostatektomi kan räddande strålbehandling vara möjlig.

Nackdelarna med kirurgi är bland annat potentiella komplikationer som till exempel lungemboli. Långsiktig urininkontinens och erektil dysfunktion kan minimeras genom nervsparande tekniker under operationen, eller behandling med bäckenbottenövningar, medicinering, ytterligare kirurgi eller en kombination av dessa (Kirby och Patel, 2014).

Radikal strålbehandling med extern strålning

Radikal strålbehandling med extern strålning kan erbjudas i alla stadier av sjukdomen. Den kan användas för att bota lokaliserad prostatacancer, för att förbättra sjukdomskontrollen vid lokalt avancerad prostatacancer och/eller för smärtkontroll vid metastaserad prostatacancer (NICE, 2014).

CT- och MRT-undersökningar utförs före behandlingen så att strålbehandlingsstrålen riktas exakt till storleken och formen på det område som ska behandlas. Sköldar används för att skydda omgivande friska vävnader och minska risken för att skada närliggande organ, inklusive urinblåsa och tarm (Colley, 2014; Dasgupta och Kirby, 2012).

Hormonbehandling rekommenderas för män med prostatacancer med medelhög eller hög risk (se nedan). Hormonbehandling och strålbehandling i kombination ökar tiden innan sjukdomen fortskrider och den totala överlevnaden jämfört med enbart strålbehandling eller hormonbehandling (NICE, 2014). Man tror att hormonbehandling får prostatacancerns volym att krympa, vilket gör den mer känslig för strålbehandling (Kirby och Patel, 2014)

Brachyterapi

Permanent seed brachyterapi är en form av strålbehandling. Det är ett alternativ för män med låg risk för lokaliserad prostatacancer vars prostatakörtelvolym är <50 ml (NICE, 2014).

TRUS (utan biopsi) används för att mäta prostatans volym och form och placera radioaktiva frön i prostatakörteln genom perineum. Fröna förblir radioaktiva i upp till 10 månader. Deras halveringstid är 60 dagar, så männen rekommenderas att undvika långvarig kontakt med barn och gravida kvinnor under två månader. På grund av risken för att fröna släpps ut i sädesvätskan rekommenderas de att bära kondom under de tre första ejakulationerna (Colley, 2014; Kirby och Patel, 2014).

Fördelen med brachyterapi med permanenta frön är att stråldosen är begränsad till prostatan, vilket minskar risken för skador på andra organ. Svullnad av prostatan som orsakas av ingreppet innebär dock att cirka 5 % av männen utvecklar urinretention som kräver kateterisering. Ungefär 1 % av dessa kommer att behöva transuretral resektion av prostatan, vilket måste skjutas upp i ett år så att fröbehandlingen kan slutföras och för att eventuella andra biverkningar ska försvinna (Kirby och Patel, 2014).

För män med prostatacancer med intermediär eller hög risk bör högdosbrakyterapi i kombination med extern strålbehandling övervägas, eftersom forskning tyder på att denna kombination kan förbättra den totala överlevnaden (NICE, 2014).

Högdosbrakyterapi ges på liknande sätt som permanent fröbrakyterapi, men dosen implanteras i prostatan innesluten i rör. Den övervakas tills rätt dos är uppnådd; rören avlägsnas sedan så att patienterna inte behöver vidta försiktighetsåtgärder efter behandlingen (Dasgupta och Kirby, 2012).

Hormonbehandling

Hormonbehandling, även kallad androgendeprivationsbehandling, ges för att behandla metastaserad prostatacancer eller i kombination med extern strålbehandling för lokaliserad eller lokalt avancerad prostatacancer.

Syftet med hormonbehandlingen är att blockera produktionen av androgener, inklusive testosteron, som de flesta prostatacancer är beroende av för sin tillväxt. Hormonbehandling omfattar bilateral subcapsulär orkidektomi (BSO) (avlägsnande av testiklarna), injektioner eller tabletter.

Då cirka 95 % av serumtestosteronet produceras i testiklarna är fördelen med BSO att det är en engångsbehandling och att det minskar serumtestosteronet inom 12 timmar (Dasgupta och Kirby, 2012). Det är dock irreversibelt och män är ofta ovilliga att gå med på BSO eftersom det kan skada kroppsuppfattningen.

Luteiniserande hormonfrisättande hormonagonister (LHRH), t.ex. goserelinacetat eller leuprorelininjektioner, fungerar genom att stoppa produktionen av luteiniserande hormon (LH), som stimulerar testiklarna att producera testosteron; dessa kan ges varje månad eller var tredje månad. Initialt stiger testosteronnivåerna med behandlingen men sjunker till kastratnivåer efter ungefär två veckor. För att skydda patienterna från denna ökning (så kallad ”flare”) får de ett antiandrogen som cyproteronacetat och bicalutamid i 1-2 veckor före och efter den första injektionen. Dessa läkemedel förhindrar att testosteronet binder till androgenreceptorerna.

Bikalutamid kan ges som monoterapi till män med lokalt avancerad högriskprostatacancer (NICE, 2014); serumtestosteron påverkas inte av bikalutamid, så färre patienter utvecklar erektil dysfunktion än de som behandlas med LHRH och BSO. En biverkning av bikalutamidmonoterapi är dock gynekomasti (bröstutveckling) och män som förskrivs behandlingen i sex månader eller mer bör erbjudas strålbehandling av bröstknopparna för att förhindra detta (NICE, 2014).

Gonadotropinfrisättande hormon (GnRH)-antagonister (degarelix) förhindrar produktionen av LHRH i hypotalamus och stimulerar hypofysen att producera LH. GnRH-antagonistinjektioner resulterar i en snabb minskning av serumtestosteron utan någon inledande uppblossning (Dasgupta och Kirby, 2012). GnRH-antagonister är endast licensierade för män med avancerad prostatacancer; deras nackdel är att injektionerna måste ges varje månad. Biverkningar inkluderar lokala hudreaktioner på injektionsstället och influensaliknande symtom.

För att förbättra livskvaliteten kan långvarig hormonbehandling ges intermittent med PSA och symtom som vägledning för när behandlingen ska avbrytas eller påbörjas. När männen slutar med behandlingen kan testosteronnivåerna i serum stiga, vilket minskar biverkningarna och ökar välbefinnandet (NICE, 2014).

Vaksam väntan

Likt aktiv övervakning innebär vaksam väntan att man skjuter upp behandlingen tills den är nödvändig, även om målet är sjukdomskontroll snarare än botande. Det rekommenderas till män med prostatacancer som sannolikt inte kommer att påverka deras förväntade livslängd.

Behandlingen, vanligtvis hormonbehandling, påbörjas när de får symtom på sjukdomsprogression.

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskor är ofta nyckelpersoner för patienter med prostatacancer och ansvarar för att upprätthålla kontinuiteten i vården (NICE, 2004). Nyckelroller för sjuksköterskor är att ge information och stödja männen i att fatta behandlingsbeslut.

Patienterna förväntar sig ofta att läkarna ska rekommendera en behandling och kan tycka att det är plågsamt att behöva göra ett val, särskilt eftersom det råder stor osäkerhet om sjukdomens utveckling (NICE, 2014). Användning av ett beslutsstöd, till exempel Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012), kan hjälpa till att vägleda dem genom processen och samtidigt se till att deras egna övertygelser och värderingar beaktas; till exempel kan det vara en viktig faktor att förbli potent.

Patienterna bör få så mycket eller så lite information som de vill ha, och sjuksköterskorna bör vara medvetna om att behoven kan variera beroende på ålder, kultur och sexuell läggning.

Efter behandlingen måste sjuksköterskorna bedöma patienterna för att se om det finns några biverkningar och erbjuda en formell bedömning och behandling av besvärande symtom. Patienterna bör regelbundet tillfrågas om deras biverkningar är bekymmersamma, eftersom deras åsikter och livskvalitet kan förändras med åren.

Behandling av prostatacancer påverkar maskuliniteten, eftersom biverkningarna omfattar erektil dysfunktion, krympning av testiklarna, bröstutveckling och förlust av styrka. Även om vissa män skämtar om sin feminisering kan detta dölja psykologisk ångest. Sjuksköterskor bör vara uppmärksamma på signaler och erbjuda patienterna hänvisning till professionella för hjälp med psykosexuella frågor (NICE, 2014).

Slutsats

Förbättrad kunskap om prostatacancer och förbättrad avbildningsteknik innebär att patientens diagnostik- och behandlingsväg har förändrats nyligen (NICE, 2014). Sjuksköterskor har en viktig roll i denna väg för att se till att patienterna gör rätt val för att bibehålla sin livskvalitet.