Figur 1

Differentierade steg i det kirurgiska förfarandet.

2.3. Uppföljning

Urethralkatetern behölls i 21 dagar. I slutet av den tredje veckan utfördes retrograd uretrografi (figur 2). Om extravasering förekom förblev urethralkatetern kvar i ytterligare 14 dagar; om inte, avlägsnades katetern vid den tidpunkten. Uppföljningsbesöken skedde var tredje månad under det första året, därefter var sjätte månad och närhelst patienterna hade problem. Vid varje uppföljningsbesök utfördes noggrann anamnesupptagning, fysisk undersökning samt urinanalys och odling av urin.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figur 2

Retrograd uretrografi före (a) och efter (b) ingreppet.

Cystoskopi gjordes i slutet av den tredje månaden. Om det fanns symtom, till exempel dåligt urinflöde, gjordes retrograd uretrografi för att utesluta en striktur. Misslyckande definierades som ett behov av någon intervention under uppföljningsperioden. Vi registrerade och utvärderade också komplikationerna, inklusive sårinfektioner, utveckling av meatal stenos, uretrokutan fistelbildning, återkommande strikturer, erektil dysfunktion, penis chordee eller deformitet, uretral divertikelbildning, urininkontinens eller andra urinstörningar, komplikationer i de nedre extremiteterna på grund av litotomiläge och komplikationer på det buccala donatorstället. För att minimera komplikationer använde vi olika strategier. För att undvika sårinfektioner använde vi intravenöst profylaktiskt antibiotikum (cefazolin 1 gr) 30 minuter före operationen och fortsatte med oralt antibiotikum medan patienten hade foley-kateter. Om sårinfektioner uppstod behandlades de med lämplig suppressiv antibiotika. För att minimera neurologiska komplikationer i de nedre extremiteterna beslutade vi att ändra positionen för de patienter som genomgick långvariga operationer (mer än 3 timmar) för en stund under operationen från litotomi till ryggläge. Patienterna har ambulerats 3 dagar efter operationen och sjukgymnastiska övningar har använts medan de hade sängvila. Alla patienter råddes att använda antiseptiska munsköljningar postoperativt för att minska buccala komplikationer.

2.4. Statistisk analys

Data analyserades med hjälp av SPSS-programvaran (version 16.0) med chi-square-test. värden mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikanta. Vi analyserade resultaten inklusive framgångs- och komplikationsfrekvens samt ålder, historia av tidigare kirurgi och etiologi för strikturer i tre olika grupper enligt platsen för striktur (penil, bulbar och panuretral).

3. Resultat

117 patienter med en medelålder på 39,5 ± 16 år genomgick buccal mucosal graft urethroplast i vårt rekonstruktionscentrum. Etiologin för urethral striktur var sexuellt överförbara sjukdomar (STD) hos 17 (14,53 %), lichen sclerosus hos 15 (12,82 %), trauma hos 15 (12,82 %), kateterisering hos 13 (11,11 %), transuretral resektion (TUR) hos 6 (5,13 %) och okänd hos 51 (43,59 %). Strikturerna var lokaliserade i penisurethra hos 46 patienter (39,32 %), bulbära urethra hos 33 (28,20 %) och var panurethrala hos 38 (32,48 %). Den genomsnittliga längden på strikturerna var centimeter. De tidigare behandlingar som gjorts för patienterna omfattade följande: uretrotomi hos 29 (24,79 %), dilatation hos 24 (20,51 %) och uretroplastik hos 2 (1,70 %). 62 patienter (52,99 %) hade inte fått någon behandling tidigare.

Med en genomsnittlig uppföljningstid på flera månader var den totala framgångsfrekvensen 92,31 % och misslyckandefrekvensen 7,69 %.

46 patienter var inblandade i penisstrikturer. Den genomsnittliga längden på strikturen var centimeter. Etiologin för strikturer i denna grupp var lichen sclerosus hos 11 (23,91 %), kateterisering hos 10 (21,74 %), STD hos 5 (10,87 %), TUR hos 4 (8,70 %) och okänd hos 16 (34,87 %). Framgångsfrekvensen var 97,83 % och misslyckandefrekvensen var 2,17 %. Även bulbära strikturer sågs hos 33 patienter. Den genomsnittliga längden på strikturen var centimeter. Etiologin för strikturer i denna grupp var trauma hos 7 (21,21 %), kateterisering hos 3 (9,09 %), TUR hos 2 (6,06 %), STD hos 2 (6,06 %) och okänd hos 19 (57,58 %). Framgångsfrekvensen var 93,94 % och misslyckandefrekvensen var 6,06 %. Slutligen var 38 patienter involverade med panurethrala strikturer. Patienternas medelålder var år. Den genomsnittliga längden på strikturen var centimeter. Etiologin för strikturer i denna grupp var STD hos 10 (26,32 %), trauma hos 8 (21,05 %), lichen sclerosus hos 4 (10,53 %) och okänd hos 16 (42,10 %). Framgångsfrekvensen var 84,21 % och misslyckandefrekvensen var 15,79 %. Det fanns alltså ingen signifikant skillnad i framgångsfrekvens mellan dessa tre grupper ( värde: 0,061). Karakteristika för de patienter som misslyckades visas i tabell 1.

Komplikationer. De övergripande postoperativa komplikationerna var sårinfektion hos 10 (8,55 %), ringstenos som resulterade i uretrotomi hos 9 (7,69 %), meatalstenos hos 5 (4,27 %) och lindrig chordee hos 2 (1,70 %). Det förekom ingen erektil dysfunktion, urininkontinens och andra urinproblem samt urethral divertikel postoperativt. Sex patienter (5,12 %) upplevde parestesi i de nedre extremiteterna efter operationen, vilket i samtliga fall försvann under sjukhusvistelsen och alla kunde gå normalt vid utskrivningen. Obturatorneuropati inträffade hos en patient, vilket kanske berodde på kompression av obturatornerven under långvarig litotomiläge, men det löstes gradvis med hjälp av sjukgymnastiska övningar.

Mindre buccal obehag förekom hos 20 patienter (17,09 %) efter operationen, men alla blev symtomfria under uppföljningen. Vi mötte ingen större blödning under ingreppet och vi behövde ingen blodtransfusion under ingreppet och under den postoperativa perioden.

4. Diskussion

Uretrala strikturer är en frekvent källa till besvär i de nedre urinvägarna hos vuxna. I den utvecklade världen är postinflammatorisk striktur idag sällsynt. Iatrogena orsaker som TUR, uretruskateterisering, cystoskopi, prostatektomi, brachyterapi och hypospadiakirurgi står för ungefär hälften av de fall av uretral striktur sjukdom som behandlas med uretroplastik. I cirka 33 % av fallen kan ingen uppenbar orsak identifieras och det kan vara högre på speciella platser som Barbagli et al. rapporterade 65,3 % av bulbära strikturer med okänd etiologi . Lichen sclerosus, där de yttre könsorganen (ollonet av penis och förhuden) är involverade, kan också åtföljas av långa urethralstrikturer . Kirurgisk behandling av sjukdomar med urethralstrikturer är en process som ständigt utvecklas, och för närvarande råder förnyad kontrovers om det bästa sättet att rekonstruera urinröret. Dessutom har överlägsenheten hos en teknik jämfört med en annan ännu inte klart definierats .

Dilatation och uretrotomi fortsätter att vara de vanligaste teknikerna, men deras misslyckandefrekvens är hög med återfall hos 47,6 % av patienterna och många patienter går vidare till kirurgisk reparation. Dessutom förvärrar upprepad dilatation eller uretrotomi ärrbildningen, vilket ökar längden på strikturen och gör det svårare att genomföra en slutgiltig öppen reparation och ger lägre framgång. En nyligen genomförd undersökning visade att 57,8 % av urologerna inte utförde uretroplastik, medan 31-33 % skulle fortsätta att hantera strikturer med minimalt invasiva metoder, trots förutsägbara misslyckanden, och de flesta av dem ansåg att litteraturen stöder användningen av uretroplastik endast efter upprepade endoskopiska misslyckanden . I vår studie hade cirka 48 % av patienterna genomgått behandlingar tidigare och 44 % av de misslyckade patienterna hade tidigare behandlingar.

Öppen uretroplastik är guldstandardbehandlingen för uretrala strikturer, men det är inte en rutinoperation för en allmän urolog. Sedan 1993 rapporterade El-Kasaby et al. den första erfarenheten av buccal mucosa uretroplastik för behandling av penis- och bulbära urethralstrikturer ; buccal mucosa har blivit en alltmer populär transplantatvävnad för urethralrekonstruktion. Buccal mucosa är hårlös med ett tjockt elastinrikt epitel och en tunn och mycket vaskulär lamina propria. Genom att använda buccal mucosa undviker man också kosmetiska nackdelar och konsekvenser som orsakas av användning av genitalhud . År 1996 beskrev Morey och McAninch fullständigt den ventrala onlay orala slemhinnetransplantatet uretroplastik och Barbagli et al. beskrev den dorsala fria transplantatet uretroplastik . Även om Alsikafi et al. i sin studie visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan användningen av penishudtransplantat och bukkalt slemhinnetransplantat för urethralrekonstruktion, har Barbagli et al. visade att hudtransplantat uretroplast hade en högre felfrekvens jämfört med transplantat från munslemhinnan. Barbagli et al. visade också att framgångsfrekvensen för ventral OMG uretroplastik var 83 % i deras första studie och 91,4 % i en annan studie med längre uppföljning. Å andra sidan var framgångsfrekvensen för den dorsala typen 85 % respektive 79,2 %. Så med den utökade uppföljningen minskade framgångsfrekvensen något i denna grupp, även om denna skillnad kan bero på att den i första hand valdes för patienter som uppvisar komplexa, långa urethralstrikturer och även återkommande efter tidigare uretroplastik .

Den kirurgiska tekniken för rekonstruktion av penisurethralrekonstruktionen väljs i princip enligt etiologin för urethralstrikturens sjukdom. Kontroversen om det bästa sättet att rekonstruera penisurethra har förnyats och under de senaste åren har fria transplantat gjort comeback och färre kirurger använder genitala klappar . Penisuretroplastik med hjälp av ett transplantat förbättrades avsevärt 1999 när Hayes och Malone föreslog en utveckling av Snodgrass longitudinella snitt av uretrala plattan genom att lägga ett oralt slemhinnetransplantat i den snittade uretrala plattan . Därefter populariserade Asopa et al. 2001 en liknande teknik genom att använda ventral sagittal uretrotomi för reparation av penisstrikturer . Enligt Barbaglis erfarenhet av Asopas teknik var oral mukosa bättre än hudtransplantatmaterial, men skillnaden (82 % jämfört med 78 %) motiverar inte användningen av oral mukosa som förstahandsval . Pisapati et al. rapporterade också en framgång på 87 % med samma teknik för återkommande främre urethralstrikturer, men ingen av återfallen hade inträffat i penisstrikturer. Valet av ersättningsmaterial (oral mucosa kontra preputial hud) bör i första hand baseras på kirurgens preferenser och bakgrund. Kontroversen om det bästa sättet att rekonstruera penisurethra, med hjälp av en klaff eller ett transplantat, samt om en- eller tvåstegs uretroplastik är fortfarande omdebatterad . Traditionellt sett, om penisen i allmänhet är normal och om penishudet, urethralplattan, corpus spongiosum och dartos fascia är lämpliga för en rekonstruktion av urinröret, är enstegs uretroplastik det kirurgiska valet, men hos patienter som har misslyckats med hypospadiareparation eller hos vilka penishudet, urethralplattan och dartos fascia inte är lämpliga för en rekonstruktion av urinröret, rekommenderas tvåstegs uretroplastik .

Och även om olika författare nyligen har beskrivit en ny enstegsteknik som innebär ett djupt longitudinellt snitt i mitten av urinrörsplattan och suturering av vävnad från buccalslemhinnan som ett inläggstransplantat i den bädd som erhållits inom urinrörsplattan, finns det i den aktuella litteraturen inte några långtidsresultat från en stor serie patienter som behandlats med denna nya enstegs uretroplastik med penistransplantat. Enligt vår erfarenhet, med en genomsnittlig uppföljning på flera månader, var framgångsfrekvensen för penisuretroplastik med hjälp av dorsalt placerad onlay BMG 97,83 %. De postoperativa komplikationer som sågs i denna grupp var sårinfektion, stenos i meatalen och stenos i ringen hos 6,25 %, 4,35 % respektive 2,17 %. Så vår teknik kan vara lämplig med minimala komplikationer för penisstrikturer, även för patienter med lichen sclerosus (23,91 % av våra patienter som var involverade i denna sjukdom).

Den kirurgiska tekniken som används vid reparation av bulbar urethral stricture väljs huvudsakligen enligt strikturens längd. BMG-uretroplastik är den mest utbredda metoden för reparation av långa strikturer i bulbära urinröret, men transplantatets placering på urinrörets yta (dorsalt kontra ventralt) har blivit en omtvistad fråga. Enligt Barbaglies erfarenhet gav placeringen av transplantaten på den ventrala, dorsala eller laterala ytan av det bulbära urinröret samma framgång (83-85 %) och återfall i strikturer var jämnt fördelat hos alla patienter . Även andra studier rapporterade samma resultat och i Abouassaly och Angermeiers studie var den slutliga framgångsfrekvensen 92 % vid en genomsnittlig uppföljning på 29,5 månader . Nyligen granskade Barbagli et al. mönstren för misslyckande efter bulbar substitutionsuretroplastik och undersökte förekomsten och lokaliseringen av anastomotiska fibrösa ringstrikturer som uppträdde vid den apikala anastomosen mellan transplantatet och urethralplattan och som var jämnt fördelade mellan de olika kirurgiska teknikerna, där man använde sig av antingen hud- eller buccalslemhinnetransplantat . I vår studie vid en genomsnittlig uppföljning på flera månader var framgångsfrekvensen 93,94 %; så dorsal onlay buccal mucosal graft uretroplast kan vara en framgångsrik metod för behandling av långa bulbära strikturer med minimala komplikationer.

Hanteringen av panurethrala strikturer är en utmaning för urologer, och hur man ska behandla dessa patienter är fortfarande en svår och kontroversiell fråga inom området för rekonstruktiv uretranskirurgi. I författarnas första erfarenhet där BMG placerades dorsalt vid behandling av panurethrala strikturer var framgångsfrekvensen 88,2 %, vilket var jämförbart med andra metoder. Dessutom var komplikationsfrekvensen högre i den äldre åldersgruppen, men framgångsfrekvensen var densamma i äldre och yngre patientgrupper . Kulkarni et al. rapporterade också en total framgång på 83,7 % vid panuretral uretroplastik. I deras studie var framgångsfrekvensen 86,5 % för primär uretroplastik och 61,5 % hos patienter där uretroplastik tidigare hade misslyckats. I vår studie hade 38 patienter panurethrala strikturer med en genomsnittlig längd på centimeter och STD var den vanligaste kända etiologin. Vid en genomsnittlig uppföljning på flera månader var andelen framgångsrika patienter 84,21 % och andelen misslyckade patienter 15,79 %. Även om framgångsfrekvensen hos dessa patienter var lägre än i gruppen med penis och bulbarium var denna skillnad inte statistiskt signifikant ( värde: 0,061). Även de postoperativa komplikationer som sågs i denna grupp var jämförbara med de andra två grupperna. Så vår teknik för uretroplastik kan vara en framgångsrik metod vid hantering av panurethrala strikturer och dess framgång är relativt jämförbar med resultaten från andra studier.

Den största svagheten med vår studie är att den är retrospektiv och inte prospektiv. Dessutom är mer uppföljning obligatorisk för att beräkna långsiktiga misslyckanden.

5. Slutsats

Rekonstruktion av långa urethrala strikturer kan effektivt utföras i ett enda operativt ingrepp med hjälp av ett transperinealt tillvägagångssätt med kombinationer av dorsala BMG.

Resultaten är jämförbara med dem i publicerade serier som använder dorsala BMG genom standard dorsala tvåstegs uretroplastier, där det finns en god och direkt exponering av strikturens segment. Även denna metod kan vara effektiv vid alla typer av urethral strikturer (penil, bulbar och panurethral) med relativt acceptabla komplikationer.

5.1. Take Home Message

Dorsalt placerad buccal mucosal graft uretroplast med hjälp av ett transperinealt tillvägagångssätt i ett steg är en genomförbar metod vid behandling av långa uretrala strikturer med minimala komplikationer.

5.2. Lessons Learnt

Urethral stricture är en besvärlig sjukdom och alla patienter som genomgick framgångsrik uretroplastik upplevde en stor förändring i sin livskvalitet.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt gällande publiceringen av denna artikel.