av Michael D. Cabana, MD, MPH

I världen av kliniska prövningar förbättrar reproducerbarhet (eller konsistens) av resultat i olika kliniska prövningar klinikernas förtroende för en intervention (Hill, 1965). När man granskar bevisen för ett probiotiskt eller prebiotiskt tillskott är resultaten dock ibland motstridiga. I en studie hävdas det att en intervention kan fungera. En annan studie hävdar att en intervention kanske inte fungerar. Så hur hanterar klinikern denna situation?

För att veta hur mycket förtroende man ska ha för ett påstående om fördelar måste kliniker ta hänsyn till alla bevis och studiens kvalitet. Ett verktyg är den systematiska granskningsprocessen, där man på ett opartiskt sätt söker efter alla studier för en viss intervention och när det är möjligt kombinerar resultaten i en metaanalys. Sammanfattningen av dessa uppgifter pekar på antingen en effekt eller ingen effekt. Det bästa sättet att kombinera data är att använda en metaanalys av individuella patientdata (IPDMA). Dessutom bör en kliniker avgöra om den kliniska studien är en effektivitetsstudie eller en effektstudie (Singal 2014).

Effektivitet eller ändamålsenlighet?

Effektivitetsstudier ställer frågan ”fungerar interventionen i en definierad (vanligtvis en ”idealisk”) miljö?”. I allmänhet kommer inklusionskriterierna för studiedeltagare att vara mycket selektiva. Patienternas följsamhet tenderar att övervakas noga. De kliniker som genomför studien kan vara specialutbildade i interventionen och dess tillämpning. Interventionen sker i en idealisk miljö och risken för andra störande interventioner (t.ex. ovanliga dieter, samtidiga behandlingar) kommer att vara begränsad.

Å andra sidan frågar effektivitetsstudier: ”Fungerar interventionen i en verklig miljö?”. Inklusionskriterierna för studiedeltagare tenderar att vara mindre selektiva. Patienternas följsamhet till protokollet är inte nödvändigtvis strikt genomdrivet. De kliniker som genomför studien tenderar att vara representativa för de typiska läkare som behandlar detta tillstånd. Interventionen sker i en mer ”verklig” miljö där förekomsten av andra förväxlingsfaktorer kan förekomma.

Till exempel har två relativt nya studier båda undersökt effekten av en probiotisk intervention, L. reuteri DSM 17938, för behandling av kolik hos spädbarn. En studie utförd av ett team i Italien (Savino et al. 2010) noterade att interventionen minskade koliksymptomen, men studien utförd av ett team i Australien (Sung et al. 2014) visade ingen effekt på kolik.

Varför de olika resultaten? I den italienska studien ammades alla spädbarn. Dessutom begränsade de ammande mammorna sitt mejeriintag. Spädbarnen tenderade att vara yngre (medelålder 4,4 veckor) och tenderade att inte ha andra behandlingar för kolik eller gastrointestinala symtom. Däremot ammades spädbarnen i den australiska studien eller fick modersmjölksersättning. Spädbarnen var äldre (medianålder 7,4 veckor) och var mer benägna att ha utsatts för annan behandling för gastrointestinala symtom (t.ex. histamin-2-blockerare eller protonpumpshämmare). Spädbarnen rekryterades från många olika miljöer, t.ex. akutmottagningen.

Och även om både den italienska och den australiensiska studien utvärderade samma probiotiska intervention för samma tillstånd, ger studierna olika information när det gäller effekt och ändamålsenlighet. Att beskriva en studie som antingen en ”effektstudie” eller en ”effektivitetsstudie” är inte alltid dikotomiskt. Snarare finns dessa studier på ett spektrum, från att vara mer som en effektstudie till att vara mer som en effektivitetsstudie. I exemplet ovan hade den italienska studien strängare kriterier och färre förväxlingsfaktorer. Därför tenderar den att klassificeras som en effektstudie. I den australiensiska studien deltog spädbarn med kolik som var äldre och hade större sannolikhet att ha utsatts för andra insatser. Denna studie skulle snarare klassificeras som en effektivitetsstudie. Det faktum att den australiensiska studien var en nollstudie betyder inte att interventionen inte var effektiv i den ”verkliga världen”. För de patienter som ingick i studien var behandlingen snarare inte effektiv när den användes i den särskilda miljön och kontexten. Kanske kan du stöta på spädbarn med kolik som har en matningshistoria och medicinsk historia som mer liknar spädbarnen i den italienska studien. Att förstå studiernas sammanhang hjälper till att identifiera de egenskaper som kanske eller kanske inte gäller för de spädbarn med kolik som du kanske behandlar på din klinik.

Vad är bättre: Effektivitet eller ändamålsenlighet?

När man utvecklar en ny eller experimentell intervention kan en effektstudie vara viktig för att öka sannolikheten att upptäcka en positiv förändring. Faktorer i den ”verkliga världen” kan dock göra skillnad i hur en produkt används. Kanske kan en intervention vara obekväm (på grund av flera doser under dagen) eller obehaglig för patienten. Kanske är doseringsregimen komplicerad och primärvården tillämpar inte rätt dosering för patienterna. I dessa fall kan en effektivitetsstudie vara en bättre vägledning för hur användbar interventionen kommer att vara i klinisk praxis.

Som en sista anmärkning kan det vara frestande att bara läsa sammanfattningen av en klinisk prövning för att bedöma resultaten av en studie. I många fall är dock de avgörande detaljerna i studien (t.ex. hur studiedeltagarna valdes ut, vem som inkluderades eller exkluderades, vilken typ av klinisk miljö som användes) begravda i studiens metodavsnitt. Patientens kosthållning, exponering för andra behandlingar och komorbiditet är alla vanliga förväxlingsfaktorer som man stöter på i försök som utvärderar kosttillskott. När du läser igenom litteraturen och förstår om en studie är tillämplig på din praktik, se till att förstå hela sammanhanget och syftet med studien. ”Var den här studien användbar för att fastställa klinisk effekt eller klinisk effektivitet?” är en viktig fråga för läsare av kliniska prövningar av probiotika och prebiotika. Att ha denna fråga i åtanke kan hjälpa dig att bättre lösa vad som kan tyckas vara inkonsekvens mellan kliniska prövningar.