Denna ledare hänvisar till ’Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation’†, av A.S. Schmidt m.fl, på sidan 626.

Femtiosju år efter införandet i klinisk praxis av direktströms kardioversion (DCCV) av takykardi, vet vi fortfarande inte vilket protokoll som är det mest effektiva protokollet för stotenergi att använda. 1962 beskrev Bernard Lown tekniken med motchocker med likström (DC) för att återställa sinusrytmen i fall med förmaks- eller ventrikeltakyarytmier.1 Fram till dess tillämpades växelström (AC) för att stoppa takykardi eller ventrikelflimmer, vilket först beskrevs av Paul Zoll 1956 för avslutande av ventrikelflimmer för att återuppliva offer för plötslig död.2 På grund av dess relativt begränsade effektivitet, ofta återinducerat kammarflimmer och potentiella hjärtmuskelskador hade Bernard Lown, efter grundligt experimentellt arbete, återupplivat idén om att använda likström genom kondensatorurladdning; han kallade det ”kardioversion” med QRS-komplex-synkroniserade ”dämpade sinusvågsmonofasiska impulser”.3 1967 rapporterade Lown om resultaten av DCCV hos 350 patienter med permanent förmaksflimmer (AF) och med olika underliggande sjukdomar. Han beskrev en framgångsfrekvens för återställd regelbunden rytm på 94 %. Det är intressant att notera att konverteringen misslyckades med endast 2 % när AF inte varade längre än 3 månader. Den genomsnittliga stötenergin var 87 J, medan AF som varade längre än 10 år hade en konverteringsfrekvens på endast 39 % med en genomsnittlig nödvändig stötenergi på 240 J.4 Lown rekommenderade att AF inte bör vara längre än 1 år för att framgångsrikt återställa sinusrytmen. När han diskuterade problemet med återkomst av AF efter framgångsrikt återställd sinusrytm, urskilde han tre prediktorer för återkomst av AF efter DCCV. För det första var återkomst av AF sällsynt med ”välformade” P-vågor och en snabbt återaccelererande (<1 min) normal hjärtfrekvens efter DC-chockleverans. En andra typ av förutsägbar återkomst av AF var den ”somnolenta sinusknutan” med regelbunden junctionalrytm och ektopiska förmakslag före långsam återhämtning av sinusrytmen. Den tredje prediktoren för återkomst av förmaksflimmer karakteriseras som ”sick sinus”, åtföljd av långsam junctional aktivitet och korta perioder av ektopisk förmakstakykardi eller förmaksfladder som avbryts av singulära ektopiska förmakslag med förändrad P-vågsmorfologi.

De två sista prediktorerna för frekvent återkommande förmaksflimmer, ofta kombinerade med långvarig AV-ledningsväg (>320 ms), är fortfarande giltiga i dag. Intressant är Lowns observation av det prognostiska värdet av de ”fibrillerande f-vågorna” under AF. Större ”f-vågor” har större chans att bibehålla sinusrytmen efter kardioversion även med mindre stötenergi, medan mycket små, fina och knappt synliga ”f-vågor”, som indikerar ett förstorat vänster förmak (≥45 mm), kan kräva mycket högre stötenergi för kardioversion och kommer att förutsäga frekventa återfall i AF.5

Dessa observationer är fortfarande giltiga även efter att bifasiska impulsvågsformer infördes i slutet av förra seklet. Kort därefter visades att bifasiska stötar är mer framgångsrika än monofasiska stötar och behöver mindre lagrad energi för att defibrillera AF.6

Generell praxis idag är leverans av bifasiska vågformer, oftast som trunkerade exponentiella vågformer, även om andra bifasiska vågformer, t.ex. pulserade bifasiska eller rätlinjiga bifasiska vågformer, används av vissa defibrillatortillverkare. En signifikant skillnad eller en mätbar fördel med en specifik bifasisk vågform har inte påvisats.7

Hittills har man i studier som undersökt den lämpligaste chockenergin använt sig av eskalerande energiprotokoll från 50 J upp till 200 J med tre till fyra defibrilleringstrappor, men sällan gått upp till chockenerginivåer på 360 J eller mer.8 Hittills har den allmänna rekommendationen för bifasisk DCCV av AF varit energinivåer som inte är högre än 200 J, med acceptans för att det kan behövas mer än en chock för att återställa sinusrytmen. I en studie som korrelerade framgångsrika energinivåer med AF:s varaktighet fann man att chockenergier på ≥360 J var mest effektiva för AF som varade längre än 180 dagar.9 (Figur 1) Nuvarande riktlinjer rekommenderar antingen inget specifikt defibrilleringsprotokoll eller rekommenderar att man använder en eskalerande nivå på chockenergin upp till 200 J, även om det har visats att chocker på 360 J kan vara mer framgångsrika och inte orsakar större skador eller inducerar ventrikelflimmer efter chocken.10

Därför behövdes en mer övertygande studie för att främja användningen av högre chockenergi vid kardioversion av förmaksflimmer. De rapporterade resultaten från CHESS-studien i detta nummer av European Heart Journal11 innehåller ett användbart budskap för att övervinna denna osäkerhet när patienter med persisterande eller långvarigt persisterande AF behöver elektiv DCCV. Maximal fast energi med tre bifasiska stötar på 360 J visade sig vara överlägsen ett protokoll med lågskaliga stötar på upp till 200 J. Endast 25 % av de patienter som randomiserats till protokollet med hög energi behövde mer än en stöt jämfört med 66 % i gruppen med lågskaliga stötar som fick en första stöt på 125 J. Totalt sett lyckades 88 % av patienterna återfå sinusrytm efter tre stötar på 360 J, jämfört med 66 % av patienterna med protokollet med lågskaliga stötar. Med tanke på den högre totala konverteringsfrekvensen med hög chockenergi på 360 J är det värt att nämna att endast 15 % av gruppen med hög energi fick tre chocker jämfört med 47 % av gruppen med lågt eskalerande chocker. Det är viktigt att lära sig att skillnaderna i utfallet av kardioversion mellan de två protokollen förblev oförändrade oavsett om man hade persisterande eller långvarigt persisterande AF; ingen mätbar skada uppstod, ingen ökning av högkänsligt troponin I identifierades, ingen mer långvarig hudirritation eller brännskada sågs och ingen farlig bradykardi eller takykardi efter chock behövde behandlas i båda grupperna.

Vad är det hemska budskapet som vi inte hade tidigare? En fast hög chockenerginivå på tre gånger 360 J är säker och effektivare än att börja kardioversionen med lägre energi och gradvis öka upp till 200 J. Protokollet med hög chockenergi kräver färre chocker; oron för att hög chockenergi kan utlösa farliga arytmier är obefogad. Tvärtom kan det lägre chockprotokollet innebära en högre risk för inducerat kammarflimmer.12

Vi kommer att behöva ytterligare information innan vi kan överföra resultaten från Schmidt et al.11 till alla kardioversionsprocedurer. I den här studien var patienter med persisterande och långvarigt förmaksflimmer i ett hemodynamiskt stabilt tillstånd och väntade på elektiv kardioversion. Kan vi använda samma protokoll med hög energi för chocker för hemodynamiskt instabila patienter, nödsituationer eller för akut kardioversion vid kateterablation av AF? Ungefär 10 % av den undersökta studiepopulationen hade antiarytmiska läkemedel före elektiv kardioversion. Hur farliga kan antiarytmiska läkemedel bli med potential att ändra den övre gränsen för sårbarhet, särskilt när de appliceras intravenöst före chocktillförsel? Gör en sådan situation högre chockenergi säkrare eller farligare?

Definitionen av framgångsrik kardioversion skiljer sig åt i olika studier. Innebär framgångsrik kardioversion återställande av sinusrytm under 1 minut, under några timmar efter kardioversionen eller långsiktigt stabil sinusrytm under veckor eller månader? Vi har lärt oss att högre chockenergi är effektiv vid persisterande eller långvarigt persisterande AF. Gäller detta även för AF som varar <48 timmar eller till och med för permanent eller kronisk AF när DCCV kan bli nödvändigt? Spelar den underliggande sjukdomen vid valvulär eller icke-valvulär AF någon roll? Det genomsnittliga kroppsmasseindexet (BMI) i CHESS-studien var ∼30 kg/m2. Kommer ett mycket lågt BMI att ge olika resultat av kardioversion med högenergichockprotokollet? Hur hög kan den kumulativa chockenergin bli vid sjuklig fetma? Det verkar som om den typ av bifasiska stötar som levereras av olika tillverkare av externa defibrillatorer inte spelar någon större roll, men justering av bröstimpedansen med lagrad stötenergi kan bli en viktig faktor för att beräkna framgång vid kardioversion med olika typer av bifasiska stötar. Med ett protokoll med hög stötenergi och en allmänt accepterad positionering av den vidhäftande plåten anterior-posterior verkar det onödigt att byta stötpolaritet eller ändra plåtens position. Det finns fortfarande frågor som måste besvaras med DCCV för andra takykardi än AF.

De intressanta uppgifterna från CHESS-studien har gett ny och viktig information, kommer att bli hörnstenar för framtida justering av riktlinjer för DCCV av AF och kommer att stimulera ny forskning om detta något underskattade eller undervärderade medicinska tillvägagångssätt.

Interessentkonflikter: inga deklarerade.

De åsikter som uttrycks i denna artikel är inte nödvändigtvis de åsikter som redaktörerna för European Heart Journal eller European Society of Cardiology har.

Footnotes