Fysiologiska mått på stress
Under de senaste årtiondena har många tester för laboratorieforskning om akut stress hos människor utvecklats. Det mest framträdande är förmodligen Trier Social Stress Test (TSST). Inför en publik och övervakad av en kamera och bandspelare ombeds försökspersonerna att utföra en motiverad prestationsuppgift.
I tusentals TSST som utförts i många olika laboratorier över hela världen har många data samlats in som visar på en kraftig ökning av stresshormoner, autonoma mätningar, immunparametrar och upplevd stress hos majoriteten av de testade försökspersonerna. Intressant nog korrelerar de fysiologiska och psykologiska reaktionerna inte eller endast dåligt, vilket tyder på att både psykologiska och biologiska mått måste tillämpas för en rimlig bedömning av stressreaktionen.
För TSST har breda intra- och interindividuella skillnader i stressreaktionen observerats. Ålder, kön, kost- och drogkonsumtion, medicinska tillstånd och ingrepp, personlighetsfaktorer, socialt stöd och social hierarki, menstruationscykel, graviditet och amning hos kvinnor, tidpunkt för testning, vantrivsel, erfarenheter från det tidiga livet och genetiska faktorer är bland annat kända för att påverka den akuta stressreaktionen. Dessa faktorer och det komplexa samspelet mellan dem hos en viss individ förklarar slutligen sådana skillnader.
TST har visat sig utöva robusta effekter på flera psykobiologiska mått:
–
Psykologiska mått: ångest, negativt humör och upplevd stress.
–
Autonomiska mått: blodtryck, hjärtfrekvens, hjärtfrekvensvariabilitet, elektrodermal aktivitet, svettning, kroppstemperatur, adrenalin och noradrenalin.
–
Endokrina och metabola mått: adrenokortikotropt hormon (ACTH), plasma- och salivkortisol, prolaktin, tillväxthormon och glukos.
–
Hematologiska mått: hematokrit, hemoglobin och plasmavolym.
–
Koagulationsmått: fibrinogen, von Willebrandfaktorantigen, d-dimer och koagulationsfaktorer.
–
Immunmått: neutrofiler, eosinofiler, basofiler, lymfocyter, interleukin-6 och tumörnekrosfaktor alfa (TNFα).
–
Genetiska mått: repression/induktionsprofiler för gener i målvävnader.
–
Psykomotoriska mått: muskelaktivitet (elektromyogram), röst (spektralanalyser), rörelser i lemmar och fingerfärdighet (figur 1).
Figur 1. Endokrina och hjärtfrekvenssvar hos 88 friska frivilliga under tre upprepade TSST-exponeringar (±SEM; 4-veckorsintervall). Återgivet med tillstånd från Schommer NC, Hellhammer DH och Kirschbaum C (2003) Dissociation between reactivity of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and the sympathetic-adrenal-medullary system to repeated psychosocial stress. Psychosomatic Medicine 65(3): 450-460.
Detta breda spektrum av reaktionsmått har visat sig vara användbart i både grundläggande och klinisk forskning. Det har till exempel visats att specifika farmakologiska och psykologiska interventioner förändrar enskilda profiler, vilket förutsäger jämförbara effekter i klinisk praxis.
Som nämnts ovan är mått på upplevd stress dåligt associerade med biologiska mått på stress. Detta gäller även för bedömningen av kronisk stress. Till exempel har både förhöjda och dämpade kortisolnivåer rapporterats vara förknippade med depression, posttraumatiska stressstörningar, irritabel tarmsjukdom, utbrändhet, kronisk trötthet, fibromyalgi osv. En endokrin status förutsäger alltså inte nödvändigtvis en psykologisk status eller specifika stressrelaterade sjukdomar. Det verkar snarare som om HPA-axeln kan anpassa sig till kronisk stress genom att först upp- och senare nedregleras. I båda fallen kan dock kortikotropinfrisättande faktor (CRF)/arginininvasopressin (AVP)-neuroner i hypotalamus överaktiveras, vilket först utlöser HPA-axelns hyperaktivitet och senare blir avhämmad på grund av låga kortisolnivåer.
Men medan ett hyperkortisoliskt tillstånd kan främja det metabola syndromet och störningar i immunsystemet verkar hypokortisolism snarare underlätta smärta, trötthet och irritabilitet, troligen genom avhämning av proinflammatoriska cytokiner, prostaglandinsyntes och noradrenerga neuroner i det centrala nervsystemet. Effekter av kronisk stress på det sympatiska nervsystemet tycks främst observeras vid panikstörningar och essentiell hypertoni.
Ett annat tillvägagångssätt för att använda biomarkörer som mått på kronisk stress är begreppen ”allostas” och ”allostatisk belastning”. Det grundläggande antagandet är att allostas möjliggör anpassning till kronisk stress genom att upprätthålla (homeostatisk) stabilitet genom förändring. Det finns fyra villkor under vilka denna typ av anpassning sker: (1) misslyckande att vänja sig vid upprepade stressorer av samma slag, (2) misslyckande att stänga av varje stressreaktion i tid på grund av fördröjd avstängning, (3) upprepad frekvens av stressreaktioner på flera nya stressorer, och (4) otillräcklig reaktion som leder till kompensatorisk hyperaktivitet hos andra mediatorer. Allostatisk överbelastning avser dysreguleringar av flera fysiologiska system som utövar kumulativ belastning på flera organ och vävnader. Mätningar av allostatisk belastning förutsäger en viss varians av olika hälsoutfall, inklusive kognitiv och fysisk funktion, kardiovaskulära och inflammatoriska sjukdomar och till och med dödlighet. Allostatisk belastning bedöms som ett sammansatt index genom antalet biomarkörer som en individ löper risk för.
De fysiologiska vägar som kopplar samman kronisk stress med hälsoutfall påverkas emellertid av samspelet mellan flera variabler: genetiska och epigenetiska bestämningsfaktorer, hjärnans mognad under den pre- och postnatala utvecklingen, livshändelsernas varaktighet, kvalitet och intensitet samt motståndskraft; socioekonomiska förhållanden; copingförmåga, organfunktion osv. Kronisk stress påverkar alltså personerna på helt olika sätt, och de individuella resultaten av stress är mycket heterogena. Det är uppenbart att en meningsfull tolkning av stressens effekter på hälsan måste ta hänsyn till sådana individuella konstellationer.
Från en sådan synvinkel måste mått på kronisk stress definieras på olika sätt, särskilt om de ska tjäna ett diagnostiskt syfte. Hypotetiskt skulle man kunna definiera neuroendofenotyper, som beskriver diskreta hjärnsystem som deltar i stressreaktionen. För vart och ett av dessa system skulle man kunna utveckla psykologiska, biologiska och symptomatiska resultatmått som återspeglar aktiviteten eller reaktiviteten hos varje system. Dessutom skulle man kunna beskriva hur interaktioner mellan gener och miljö påverkar dessa system. En diagnostisk bedömning av kronisk stress skulle då omfatta ett antal åtgärder som troligen skulle kunna visa vilka av dessa neuroendofenotyper som är inblandade i stressrelaterade störningar hos en viss patient. Om så är fallet skulle individualiserade farmakoterapeutiska och psykoterapeutiska behandlingar kunna tilldelas.
En första strategi av detta slag har benämnts Neuropattern. För att minska komplexiteten och heterogeniteten samt för att undvika den saknade kovariansen i den psykologiska och biologiska stressresponsen, fokuserar detta tillvägagångssätt enbart på de gränssnitt, som deltar i korsförbindelserna mellan hjärnan och resten av kroppen. Endofenotyper för aktivitet och reaktivitet i dessa gränssnitt definierades och bedöms genom mätningar av samtidiga psykologiska, biologiska och symptomatiska händelser. I praktiken kan varje läkare använda Neuropattern för att undersöka om och hur stress påverkar patientens hälsa. Neuropattern-kitet innehåller frågeformulär, en liten elektrofysiologisk apparat och rör för insamling av saliv. På sitt kontor tillhandahåller läkaren huvuddata, en kort anamnes och gör flera mätningar, t.ex. blodtryck, midja-till-höft-förhållande, kroppsmasseindex osv. I hemmet fyller patienten i frågeformulär, samlar in salivprover före och efter ett test med lågdos dexametason och använder ett bärbart elektrokardiogram. När alla uppgifter har samlats in skickar patienten kitet till ett företag som utför laboratorieanalyser av alla uppgifter och upprättar en omfattande medicinsk rapport för läkaren. Denna strategi gör det möjligt att transportera expertkunskap till läkaren över medicinska discipliner, och utan att förutsätta särskild utbildning eller expertis från respektive läkare.