Forskningsartikel – Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (2017) Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (Special Issue 2-2017)

En jämförelse av spot urine protein-creatinine ratio med 24 hour urine proteinexcretion för prediktion av proteinuri vid preeklampsi.

Nedaa Obeid1*, Ruth O’Kelly2, Feras Abu Saadeh3, Vivion Crowley2, Sean Daly1

1Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin, Irland

2Avdelningen för biokemi, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin, Irland

3Avdelningen för gynekologi, St. James’s Hospital, Dublin, Irland

*Korresponderande författare: Dr. Nedaa Obeidi
Avdelningen för obstetrik och gynekologi
Coombe Women and Infants University Hospital
Dublin
Irland
Tel: 00353877407398
E-post:

Accepterat datum: Mars 23, 2018

Citation: Obeid N, O’Kelly R, Saadeh FA, et al. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine protein excretion for prediction ofproteinuria in preeclampsia. Res Rep Gynaecol Obstet. 2018;2(1):11-15

Abstract

Objektiv: Att undersöka korrelationen mellan PCR i spoturin och proteinutsöndring i 24-timmarsurin hos patienter som utvärderas för preeklampsi. Population eller urval: 98 gravida kvinnor med misstänkt preeklampsi och en gestationsålder på mer än 20 veckor.

Metoder: Ett slumpmässigt urinprov samlades in omedelbart före eller efter 24-timmars urinsamling. Protein-kreatininförhållandet beräknades genom att dividera urinproteinkoncentrationen med urin-kreatininkoncentrationen, och korrelationen med 24-timmarsurinproteinutsöndringen bedömdes.

Resultat: PCR vid ett gränsvärde på 0,02 g/mmol (0,18 g/g) hade en sensitivitet och en specificitet på 97,6 % respektive 44 % för att förutsäga proteinuri på 300 mg/24 timmar. Det positiva prediktiva värdet var 58 % och det negativa prediktiva värdet 96 %.

Slutsats: Det finns en stark korrelation mellan spot PCR och 24-timmars urinproteininsamling. PCR kan vara ett rimligt alternativ för kliniker för att minska deras beroende av 24-timmars urinprovtagning.

Nyckelord

Preeklampsi, Proteinurea, Protein creatinine ratio

Abkortningar

PCR: Protein Creatinine Ratio

Introduktion

Preeklampsi och eklampsi är den tredje största orsaken till mödradödlighet i världen och är en ledande orsak till perinatal dödlighet och sjuklighet. Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att cirka 600 000 kvinnor kommer att dö varje år på grund av preeklampsi. Preeklampsi komplicerar 2-8 % av alla graviditeter; det är en multisystemisk endotelial sjukdom som leder till ökad genomsläpplighet av glomerulära basementmembranen för protein med proteinuri som följd. Preeklampsi diagnostiseras med förhöjt blodtryck (systoliskt ≥ 140 och diastoliskt ≥ 90) och proteinuri (>300 mg/24 timmar) efter den 20:e graviditetsveckan hos en tidigare normotensiv patient utan proteinuri.

Mätning av proteinutsöndring under en 24-timmars urinperiod har ansetts vara den gyllene standarden för kvantitativ utvärdering av proteinuri under graviditet . Själva insamlingen är dock tidskrävande, vilket leder till förseningar i diagnosen eller till och med missade diagnoser. Dessutom är det obekvämt för både kvinnor och klinisk personal, har kostnadsverkningar och är föremål för fel, t.ex. ofullständig insamling. Det finns ett behov av ett snabbt, tillförlitligt, godtagbart och kostnadseffektivt alternativt test.

Proteinkreatininkvoten (PCR) har föreslagits som ett alternativt test för diagnos av preeklampsi. En god korrelation mellan PCR och 24 timmars proteinutsöndring har påvisats hos icke-gravida patienter med andra njursjukdomar som njurtransplantation, lupus och diabetisk nefropati . En liknande positiv korrelation mellan de två testerna har visats hos gravida kvinnor i många studier, och International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy har godkänt detta test för att identifiera betydande proteinuri . PCR har dock inte använts i stor utsträckning i klinisk praxis, eftersom det inte finns något samförstånd om det lämpligaste tröskelvärdet och vissa studier har rapporterat motstridiga resultat. PCR skulle vara ett mycket användbart test eftersom det är snabbt, billigt och bekvämt för patienter och personal.

Syftet med vår studie var att undersöka korrelationen mellan PCR i punkturin och 24-timmars proteinutsöndring i urin hos patienter som utvärderas för preeklampsi, och dess värde för att förutsäga signifikant proteinuri hos preeklamptiska patienter.

Metoder

En prospektiv kohortstudie utfördes på gravida kvinnor med misstänkt preeklampsi och en gestationsålder på mer än 20 veckor, vi inkluderade kvinnor med riskfaktorer för preeklampsi på grundval av kliniska fynd som innefattar ett eller flera av följande: hypertoni, ödem och nytillkommen proteinuri på urinprovtagning. Kvinnor med känd njursjukdom, kronisk hypertoni eller urinvägsinfektion uteslöts. Studien genomfördes på ett tertiärt förlossningscentrum med mer än 9 000 förlossningar per år (Coombe Women and Infants University Hospital) mellan september 2008 och oktober 2009, och studien godkändes av sjukhusets etiska kommitté.

Den dygnslånga insamlingen utfördes som slutenvård om det var kliniskt indicerat, annars utfördes den som öppenvård. Ett slumpmässigt urinprov togs antingen före eller efter 24-timmarsurinprovtagningen, koncentrationen av totalprotein i urinen mättes med Beckman Coulter urin/CSF-proteinreagens (OSR 6170) fotometriskt färgtest med pyrogallolrött och molybdat (Beckman Coulter AU640 Chemistry analyser), Urinkreatininnivån mättes med Beckman Coulter Kreatinin (OSR 6178), kinetiskt färgtest (Jaffe-metoden) – pikrinsyra i alkaliskt medium (Beckman Coulter AU640 Chemistryanalyser). Kvoten beräknades genom att urinproteinkoncentrationen dividerades med urinkreatininkoncentrationen, och korrelationen med 24-timmarsurinproteinutsöndringen bedömdes. Kvoten uttrycks som g/mmol. Känslighet, specificitet och prediktiva värden för PCR i slumpmässig urin vid olika gränsvärden för att förutsäga signifikant proteinuri uppskattades med 24-timmarsurinproteinutsöndring som guldstandard.

En ROC-kurva (receiver operating characteristic) ritades upp och arean under kurvan beräknades, där ett värde som närmar sig 1 representerar ett perfekt test. Spearmans rhotest användes för att utvärdera korrelationen mellan randomurin-PCR och 24-timmars urinproteinutsöndring och ett P-värde mindre än 0,05 ansågs vara signifikant. Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS-programvaran (statistical package for socialsciences, version 21).

Resultat

Tabell 1. Demografiska och kliniska egenskaper hos patienterna efter förekomst eller avsaknad av signifikant proteinuri i en 24-timmars urinsamling (n=96).

I 24-timmars urinsamlingen var den genomsnittliga urinvolymen1800 ml ( SD=973 ml), 44 % av patienterna hade signifikantproteinuri som är lika med eller mer än 0.3 g i 24-timmarsurinsamlingen, av dessa hade 33 % proteinuri mer än 1 g på 24 timmar.

Känsligheten, specificiteten, de positiva och negativa prediktiva värdena för PCR beräknades beroende på vilket gränsvärde som användes; vi lyfte fram två kliniskt relevanta gränsvärden. Ett gränsvärde på 0,02 g/mmol (0,18 g/g) hade en sensitivitet och specificitet på 97,6 % respektive 44 %. Det positiva prediktiva värdet var58 % och det negativa prediktiva värdet 96 %. Ett gränsvärde på 0,03 g/mmol (0,27 g/g) hade en sensitivitet och specificitet på 86 % respektive 76 %, det positiva prediktiva värdet var 73 % och det negativa prediktiva värdet 87 % (tabell 2).

Tabell 2. Sensitivitet, specificitet, negativt och positivt prediktivt värde för spot-testet i förhållande till 24-timmars urinproteinprovtagning.

Figur 1: ROC-kurvor (Receiver Operating Characteristic Curves) för kvoten urinprotein-kreatinin. Arean under ROC-kurvan för urinprotein-kreatininkvoten är 0,88 (95 % KI 0,81 till 0,96). Områdena under kurvana är signifikant olika (P<0,001).

Figur 2: Korrelationen mellan spot PCR och insamling av urinprotein efter 24 timmar (Spearmans rho=0.7, P<0,0001).

Diskussion

Fyndet av signifikant proteinuri är en väsentlig komponent i diagnosen av preeklampsi med dess risk för maternell och perinatal morbiditet och mortalitet. En tidig diagnos och behandling av preeklampsi är nödvändig för att förebygga eklampsi, men en korrekt diagnos är också viktig för att förhindra onödiga ingrepp hos gravida kvinnor med högt blodtryck, oavsett om det handlar om ytterligare tester eller behandling.

Även om 24-timmars urinsamling för uppskattning av totalprotein, antingen i öppen eller sluten vård, fortfarande används som det bästa testet har det många begränsningar: det finns en inneboende tidsfördröjning och det är obekvämt för både patienter och personal. Dessutom kan det uppstå fel, t.ex. ofullständig insamling, vilket kan leda till missade diagnoser. PCR kan vara ett praktiskt alternativt test som skulle minimera sådana fel och underlätta ett snabbt kliniskt beslutsfattande. Det är också ett test som snabbt kan upprepas i en klinisk situation under utveckling. Detta skulle också påverka hälso- och sjukvårdskostnaderna, t.ex. personaltid och kostnader för slutenvård, och minska patienternas oro i väntan på resultaten.Även om PCR-kvoten visar lovande diagnostiska värden krävs det dock en balans mellan känslighet och specificitet som baseras på ett valt tröskelvärde, samt testets roll som tilläggs-, screening- eller ersättningstest. I slutändan handlar det om noggrannhet i diagnosen av preeklampsi och därför anser vi att detta är en viktig fråga.

Om PCR används som ersättning för 24-timmars urinproteinmätning skulle man helst använda en gränsnivå som maximerar känslighet och specificitet för att begränsa antalet falskt negativa resultat och på så sätt förhindra oupptäckt preeklampsi med risk för allvarlig morbiditet och mortalitet för mor och barn. Det är också önskvärt att begränsa antalet falska positiva resultat hos kvinnor som då skulle bli föremål för ökad övervakning och eventuellt för tidig förlossning. Om PCR skulle användas som ett screeningtest, där positiva resultat kräver en 24-timmars urinprovtagning för att verifiera betydande proteinuri, måste antalet falskt negativa resultat minimeras. Detta skulle göra det möjligt att identifiera falskt positiva resultat genom det andra testet och därmed kan sensitiviteten maximeras på bekostnad av specificiteten.

I vår studie identifierades en PCR på 0,02 g/mmol som det optimala tröskelvärdet för att upptäcka urinproteinutsöndring på 300 mg/24 timmar, med en sensitivitet och en specificitet på 97.Det finns några rapporter med motstridiga resultat; olika laboratoriemetoder användes för att mäta protein och kreatinin, olika gränsvärden och olika enheter användes för PCR, vilket gör att det är svårt att göra en giltig jämförelse mellan dessa studier. Young et al. fann inget enskilt värde för att särskilja signifikant proteinuri efter ROC-analys men fann att ett värde på mindre än 0,15 g/g effektivt uteslöt graviditetsinducerad hypertoni .Rodriguez-Thompson och Lieberman utförde en ROC-analys och arean under kurvan var (0,91), men kunde inte identifiera ett tydligt gränsvärde för PCR utan valde att använda 0,19 g/g . I en studie utförd av Durnwald och Mercer identifierades visserligen ett signifikant samband mellan 24 timmars urinprovtagning och PCR (p<0,0001), men korrelationskoefficienten var låg (r2=0,41), ROC-analysen utfördes och arean under kurvan var 0,8. Olika gränsvärden för PCR användes med intervall mellan (0,15-0,5 g/g) medan sensitivitet och specificitet varierade mellan (63,1 %-92,9 %) respektive (32,7 %-82,7 %), men det optimala gränsvärdet för att maximera sensitivitet och specificitet var 0,39 med en sensitivitet på 72,6 % och en specificitet på 73,1 %. Kayatas fann att PCR var en dålig prediktor för 24-timmarsproteinuri med ett gränsvärde på 0,28 g/g. Känsligheten och specificiteten var 60,4 % respektive 77,9 %. Han fann dock att PCR vid ett gränsvärde på 0,77 g/g var en bra prediktor för proteinuri på mer än 2 gm/dygn.

En studie utförd av Shahbazian et al. identifierade PCR på 0,20 g/g som det bästa tröskelvärdet för att upptäcka en urinproteinutsöndring på 300 mg/24h, med en sensitivitet och en specificitet på 91,2 % respektive 87,8 %. Wheeler och medarbetare fann ett starkt samband (r=0,88) mellan PCR- och 24-timmars urinproteinresultat, den optimala PCR-analysen baserad på ROC-analysen var 0,21 g/g med en sensitivitet och specificitet på 86,8 % respektive 87,5 %. En studie av Lamontagne visade en variation i PCR-resultatet under dagen, i deras studie var PCR mindre känsligt i de första morgonproverna. Verdonk jämförde dock PCR-resultatet i tre urinprov som samlats in kl. 8.00, 12.00 och 17.00 och fann ingen skillnad mellan de tre mättiderna när det gäller sensitivitet och specificitet.

Den största oron i klinisk praxis för detta test är falskt negativa resultat. I vår studie maximerade vi sensitiviteten på bekostnad av specificiteten för att minska risken för att missa diagnosen preeklapsi, eftersom en falskt positiv PCR inte nödvändigtvis skulle leda till ingrepp i avsaknad av andra fynd.

Slutsats

De flesta studier har visat på en stark korrelation mellan PCR och insamling av urinprotein i 24-timmarsurin, men ingen konsensus har uppnåtts för specifika PCR-gränsvärden. Vi anser att detta test kan vara ett rimligt alternativ för kliniker för att minska deras beroende av 24-timmars urinprovtagning och föreslår ett gränsvärde på 0,02 g/mmol för att skydda patienterna. Fördelarna med PCR är inte bara att det är ett snabbare och bekvämare test; Det är det faktum att alla gravida kvinnor med högt blodtryck lätt kan screenas under hela graviditeten och fram till förlossningen.

Framtida studier måste inriktas på att utvärdera de kliniska resultaten och kostnadseffektiviteten av användningen av slumpmässig urin-PCR för att förutsäga betydande proteinuri.

Referens

1. Världshälsoorganisationen. WHO:s rekommendationer för förebyggande och behandling av preeklampsi och eklampsi: konsekvenser och åtgärder. Genève: WHO. 2014.
2. Duley L, Meher S, Abalos E. Behandling av preeklampsi. BMJ. 2006;332(7539):463-8.
3. Cote AM, Firoz T, Mattman A, et al. 24-timmars urinsamling: guldstandard eller historisk praxis? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):625e1-6.
4. Al RA, Baykal C, Karacay O, et al. Slumpmässigt urinprotein-kreatininförhållande för att förutsäga proteinuri vid nytillkommen mild hypertoni i sen graviditet. Obstet Gynecol. 2004;104(2):367-71.
5. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ. 2008 3;336(7651):1003-6.
6. Christopher-Stine L, Petri M, Astor BC, et al. Urinprotein-till-kreatininförhållandet är ett tillförlitligt mått på proteinuri vid lupusnefrit. J Rheumatol. 2004;31(8):1557-9.
7. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost-benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol. 2001;55(6):436-47.
8. Xin G, Wang M, Jiao LL, et al. Protein-till-kreatininförhållandet i urinprov som en prediktor för kvantifiering av proteinuri. Clinica Chimica Acta. 2004;350:35-9.
9. Torng S, Rigatto C, Rush DN, et al. Förhållandet mellan urinprotein och kreatinin (P/C) som en prediktor för 24-timmars proteinutsöndring i urinen hos njurtransplanterade patienter. Transplantation. 2001;72(8):1453-6.
10. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, et al. Klassificering och diagnos av hypertensiva sjukdomar under graviditet: uttalande från International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy. 2001;20(1):9-14.
11. Morris RK, Riley RD, Doug M, et al. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e4342.
12. Haas DM, Sabi F, McNamara M, et al. Comparing ambulatory spot urine protein/creatinine ratios and 24-h urine protein measurements in normal pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;14(4):233-6.
13. Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-hour urine protein in women with suspected preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3):848-52.
14. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstet Gynecol. 2010;115(2):365-75.
15. Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME, et al. Screening for proteinuria in US adults: a cost-effectiveness analysis. JAMA. 2003;290(23):3101-14.
16. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Charoenvidhya D, et al. Random urinary protein-to-creatinine ratio for prediction of significant proteinuria in women with preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;16(5):275-9.
17. Zadehmodarres S, Razzaghi MR, Habibi G, et al. Random urine protein to creatinine ratio as a diagnostic method of significant proteinuria in pre-eclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46(6):501-4.
18. Wheeler TL, Blackhurst DW, Dellinger EH, et al. Användning av stickprov av urinprotein till kreatinin vid utvärdering av preeklampsi. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(5):465 e1-4.
19. Young RA, Buchanan RJ, Kinch RA. Användning av protein/kreatinin-förhållandet i ett enda urinprov vid utvärdering av misstänkt graviditetsinducerad hypertoni. J Fam Pract. 1996;42(4):385-9.
20. Rodriguez-Thompson D, Lieberman ES. Användning av ett slumpmässigt urinprotein-till-kreatininförhållande för diagnos av betydande proteinuri under graviditet. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):808-11.
21. Kayatas S, Erdogdu E, Cakar E, et al. Jämförelse av 24-timmars urinprotein och protein-till-kreatininförhållandet hos kvinnor med preeklampsi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(2):368-71.
22. Shahbazian N, Hosseini-Asl F. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24-hour urine protein excretion in women with preeclampsia. Iran J Kidney Dis. 2008;2(3):127-31.
23. Lamontagne A, Cote AM, Rey E. Urinprotein-till-kreatininförhållandet hos kanadensiska kvinnor som löper risk att drabbas av preeklampsi: spelar tiden på dagen för testet någon roll? J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(4):303-8.
24. Verdonk K, Niemeijer I, Hop W, et al. Variation av urinprotein-kreatininförhållandet under dagen hos kvinnor med misstänkt preeklampsi. BJOG. 2014;25.