Studieutformning: Systematisk granskning.

Metoder: En systematisk genomgång av observationsstudier och fallstudier av hälso- och sjukvårdssystem genomfördes. Vi undersökte effektiviteten av program inriktade på befolkningshälsa och specifika initiativ för kvalitetsförbättring när det gäller att förbättra hälsoresultaten för patientpopulationer över hela vårdkontinuumet. Vår bedömning var främst inriktad på de strukturella och designmässiga egenskaperna hos framgångsrika program.

Resultat: Vi finner att förbättring av befolkningens hälsa är ett resultat av (1) förebyggande åtgärder och god vård och (2) initiativ för sjukdomshantering som är både patientcentrerade och befolkningsorienterade till sin struktur. Vi identifierade skillnader i målen för vårdleverans när sjukdomens svårighetsgrad ökar över hela vårdkontinuumet. Motsvarande PHCDM presenterar ett ramverk för leverantörer att systematiskt testa och utvärdera program för befolkningsvård.

Slutsatser: Leveranssystemets och läkarens partnerskap är viktigt för att samordna evidensbaserade metoder i hela vårdkontinuumet och som ett resultat av detta stärka relationerna med betalarna för att ytterligare stimulera leverans av befolkningshälsovård.

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22Det finns ett växande erkännande av att det är nödvändigt att betala för att leverera högkvalitativ och effektiv hälso- och sjukvård för att förbättra befolkningens hälsa. Sådana värdebaserade betalningssystem placerar en allt större del av intäkterna i riskzonen för kliniker, även om de flesta fortsätter att praktisera i vårdmodeller som utvecklats under incitament för avgiftsbelagda tjänster. Denna asymmetri har gett upphov till oro bland kliniker om dessa systems konsekvenser för patientvård, rapporteringskrav och betalningsnivåer.1 Den samtidiga förskjutningen mot ökad anställning av läkare i stora leveranssystem2 kan delvis återspegla att kliniker söker sig till sina leveranssystem för att få hjälp med att navigera i den komplexitet som värdebaserade betalningssystem innebär.

Kärnan i dessa nya betalningsmodeller är förväntningen att vårdgivarna måste vara ansvariga för hälsoresultaten för hela patientpopulationer över hela vårdkontinuumet. Leveranssystemen måste omorienteras för att uppnå dessa mål. Ibland kommer detta arbete att vara inexakt, utmanande och till och med konfliktfyllt när andra intressenter i hälso- och sjukvårdssystemet reagerar på systemets nya mål för befolkningens hälsa på ett asynkront eller ojämnt sätt i förhållande till vårdgivarnas ansträngningar. Alternativt kommer takten i utvecklingen mot en förvaltning av befolkningens hälsa att öka om leveranssystemets ansträngningar stöds av robusta betalningssystem som utvecklas i samarbete med betalarna och som belönar stegvisa framsteg mot mål för värdebaserad vård. Även om de flesta betalare har varit långsamma med att fullt ut anamma alternativa betalningsmodeller (APM) som skulle ge starka incitament till värdebaserad vård och främja befolkningens hälsa, har leverantörerna en unik möjlighet att ta ledningen i denna strävan.

Ledningssystemen har en unik position både för att hjälpa klinikerna att anpassa sig till nya betalningssystem och för att visa vägen när det gäller att utveckla och utvärdera nya modeller för leverans av befolkningshälsovård. Leveranssystemen kan spela nyckelroller när det gäller innovation, infrastrukturinvesteringar, mätning och avtalsskrivning samt tillhandahålla strategisk inriktning och ledarskap i detta företag. Leveranssystemens investeringar och omorientering mot funktioner på systemnivå3 kan dock leda till minskad betoning på patientcentrerad vård på individnivå. För att säkerställa att patientvården inte äventyras måste leveranssystemet engagera och samarbeta med alla intressenter, särskilt kliniker, och återspegla deras prioriteringar i sina nya modeller för tillhandahållande av befolkningsvård4-7 . Detta partnerskap mellan system och kliniker är viktigt för att samordna evidensbaserad praxis i alla silos i vårdkontinuumet och för att stärka relationerna med betalarna för att ge incitament till leverans av befolkningsvård.

Balansering av befolkningscentrerad vård och patientcentrerad vård

Det är en sedan länge etablerad etik för den enskilde klinikern att fokusera intensivt och självständigt på den enskilda patienten i undersökningsrummet och att leverera optimal patientcentrerad vård i enlighet med patientens preferenser och behov.8 På samma sätt måste varje leveranssystems tillvägagångssätt för att leverera högkvalitativ hälsovård för befolkningen vara unikt för behoven hos den befolkning som det betjänar. Om dessa tillvägagångssätt är framgångsrika kommer det till stor del att bero på att enskilda kliniker är effektiva i sina nya roller som utförare av leveranssystemets initiativ och resurser för befolkningshälsa. Enskilda kliniker kan dock anse att dessa uppgifter står i konflikt med deras traditionella patientcentrerade vårdmetoder och att de tar tid och resurser i anspråk som borde ägnas åt patientens omedelbara behov i undersökningsrummet. Klinikerna är därför beroende av att systemet för att tillhandahålla tjänsterna inser hur de dras i dessa två olika riktningar och ställer rimliga förväntningar när de vänjer sig vid sina dubbla roller. För att balansera dessa förväntningar krävs att systemet är flitigt med att övervaka klinikernas avvikelser från evidensbaserad rekommenderad vårdpraxis och systematiskt skilja mellan lämplig variation (t.ex. på grund av komplexa patientbehov med hög akutitet) och undvikbar variation i praxis.

I slutändan är klinikernas vårdleveransmodeller och leveranssystemets strategi väl samordnade för att se till att patientpopulationen får en effektiv befolkningscentrerad vård samtidigt som enskilda patienter fortsätter att få en effektiv patientcentrerad vård. I den här artikeln presenterar vi ett nytt ramverk, Population Health Care Delivery Model (PHCDM) (figur), för att vägleda leveranssystemen när de utformar, testar och implementerar program för befolkningshälsa över hela kontinuumet av patientvård och för att underlätta deras samordning med enskilda kliniker. Vårdkontinuumet, så som patienterna upplever det, är användbart för att formulera målen för ett system inriktat på befolkningshälsa på ett sätt som erkänner den enskilda klinikerns autonomi och patientcentrerade perspektiv. I följande avsnitt förklarar vi de eftersträvansvärda målen för PHCDM, snarare än specifika rekommenderade uppgifter, eftersom vi är medvetna om att effektiv leverans av befolkningshälsa kräver nyanserade tillvägagångssätt som är skräddarsydda för behoven hos olika patientpopulationer. Vi beskriver också nya villkor för samarbete mellan leveranssystemet och den första linjens kliniker inom denna ram.

Förberedelser för befolkningshälsa

När leveranssystemet påbörjar hanteringen av befolkningshälsa måste det först få fullständig och aktuell information om befolkningens hälsobehov och preferenser. För att göra detta måste systemet samarbeta med kliniker, folkhälsoinstitut och samhällsorganisationer för att skaffa och granska olika datakällor. Dessa källor kan omfatta riskbedömningar, undersökningar, elektroniska patientjournaler (EHR) och uppgifter om ersättningskrav, som kan användas för att genomföra integrerade dataanalyser för att klassificera 1) populationer med förhöjda risker för ogynnsamma resultat och 2) populationer för vilka program för befolkningshälsa har störst potential att förbättra resultaten. Genom att utföra denna analys kan systemet förse klinikerna med viktig information som gör det möjligt för dem att anpassa och genomföra målinriktade evidensbaserade initiativ. Denna dataplattform är avgörande för att mäta framsteg och genomföra självutvärderingar av systemets initiativ för befolkningshälsa, vilket kommer att vara ovärderligt för att få uppslutning och ekonomiskt stöd från lokala samhällsorgan och hälsoplaner.

Den modell för tillhandahållande av befolkningshälsovård

Fas 1. Förebyggande och god vård. Om målen för befolkningshälsa ska förverkligas måste fokus sträcka sig bortom den traditionella kliniska miljön för att minska förekomsten och prevalensen av sjukdomar. Följaktligen måste insatser för förebyggande och välbefinnande ta itu med både kliniska riskfaktorer och sociala bestämningsfaktorer (t.ex. fysisk miljö) som orsakar eller förvärrar sjukdomar.9 Traditionellt sett har kliniker tillhandahållit begränsad förebyggande vård och i stället fokuserat på diagnostik och patientvård efter diagnos.10 Leveranssystemet måste investera mer i primär- och sekundärprevention, vilket underlättar klinikernas tillhandahållande av vård före diagnos.

Det är dessutom viktigt att systemet inrättar och samordnar vårdteam. Detta är särskilt nödvändigt eftersom läkare ofta har begränsad bandbredd för att förskriva, än mindre tillhandahålla, rekommenderade förebyggande tjänster.11,12 Systemen kan överväga att efterlikna Maines Primary Care Medical Home Pilot eller Vermonts Blueprint for Health när det gäller deras användning av strukturen Community Health Team (CHT)13 , som innefattar vårdsamordnare, kostrådgivare, specialister inom beteendevetenskap och psykisk hälsa, sjuksköterskor och sjuksköterskor som arbetar med sjuksköterskefrågor samt social-, folkhälso- och samhällshälsovårdspersonal. I förhållande till etablerade vårdleveransmodeller är det effektivare och mer kostnadsbesparande för leveranssystemet att identifiera preventionsprioriteringar och för läkare att leda CHT-team för att utföra screeningar och andra välbefinnande uppgifter (t.ex. utbildning i självundersökning av bröst, kreatinin-screening för kronisk njursjukdom).14,15 Även om vårdteamens sammansättning kommer att variera beroende på behoven hos specifika patientpopulationer bör man noga överväga teamets kompetens och kapacitet för att leverera riktade preventionsstrategier.

Primärprevention. Leveranssystemet bör utvärdera och övervaka sin patientgrupps miljö och identifiera potentiella risker för att utlösa vissa tillstånd i god tid före diagnos. Systemen kan göra detta enligt den modell som testats av CDC, som använder data om ersättningskrav och geografiska analyser för att identifiera lokala hot spots för högrisktillstånd, t.ex. diabetes.16,17 Andra använder DNA-sekvensering för att identifiera individer med genetiska anlag som motiverar ett tidigt ingripande. Det finns belägg för att genetiska screeningar är jämförbara i kostnader med traditionell screeningverksamhet och kan ge mer specifika kliniska insikter, särskilt när det gäller diagnos av vanliga cancerformer (t.ex. livmoderhalscancer, kolorektalcancer, bröstcancer).18 Utöver klinisk information bör systemet också integrera sociala bestämningsfaktorer. Sådana initiativ kan inbegripa att inhämta uppgifter från lokala polismyndigheter och skoldistrikt för att ta hänsyn till beteendemässiga riskfaktorer.19 Riskstratifieringsinsatser kan visa på prioriterade områden och möjligheter till samarbete med samhälls- och folkhälsoorganisationer, vilket kan inkludera partnerskap med organisationer som Occupational Safety and Health Administration eller lokala bostadssamarbeten för att minska riskerna i arbets- och hemmiljöer (t.ex. för att minska mögel- och blyexponering).20,21 Eftersom primärpreventiv verksamhet avviker mest från traditionell sjukdomshantering bör leveranssystemen överväga att utnyttja federala APMs (t.ex. Accountable Health Communities) och lokal eller statlig finansiering22 för att testa strategier för att samordna samhälls- och kliniska tjänster för att tillgodose patientpopulationernas hälsomässiga och sociala behov.

Sekundärprevention. Sekundärpreventionsprogram som är förankrade i modellen för kronisk vård är i allmänhet effektiva när det gäller att upptäcka sjukdomar i tidiga stadier och förhindra ytterligare sjukdomsprogression.23 För att bromsa tillväxten av många sjukdomar bör leveranssystemet öka screeningfrekvensen för personer med kliniska högriskindikatorer, t.ex. fetma, högt blodtryck och höga blodglukosnivåer. Program för livsstilsförändringar som Diabetes Prevention Program (DPP) kan avsevärt minska risken för många kroniska sjukdomar.24,25 Enbart DPP-modellen har visat sig minska risken för att utveckla diabetes med mer än 50 % bland vuxna med prediabetes. I takt med att DPP utökas som en täckt förmån för Medicare-förmånstagare,26 med en trolig spridningseffekt på privata hälsoplaner, bör leveranssystemen starkt överväga att utnyttja liknande evidensbaserade program och andra sociala tjänster27 som kostnadsbesparande strategier för att förbättra hälsoresultaten. Beslut om att genomföra sådana åtgärder kan vara lättast att fatta i samhällen där befolkningsomsättningen är relativt låg, eftersom det är troligare att eventuella besparingar kommer att tillfalla det investerande leveranssystemet. I samhällen med högre omsättning kan det behövas noggranna utvärderingar som tar hänsyn till lokala förhållanden för att påvisa kostnadseffektivitet.

Tertiär prevention. Vid diagnosen bör leveranssystemets mål vara att samordna hälso- och sjukvårdstjänsterna för att maximera patientens funktion på ett sätt som undviker ytterligare försämring av hälsan och uppkomst av komorbiditet. Systemet kan förse vårdteamen med informationstekniska verktyg för att tilldela patienterna individuella riskpoäng med hjälp av till exempel apoteksdata, för att hjälpa klinikerna att spåra sannolikheten för framtida sjukhusinläggningar och prioritera förebyggande tjänster i enlighet med detta.15 Dessa förebyggande åtgärder kan vara så enkla som att administrera rutinmässiga influensavaccinationer och andra vaccinationer för att förhindra ytterligare komplikationer. Dessutom måste leveranssystemet, i likhet med Vermont Chronic Care Initiative15,28 , underlätta sätt att komplettera vårdteamets ordinerade behandlingar med läkemedelsbehandling, motiverande coachning, hälsokunskap och utveckling av färdigheter i självförvaltning för att öka patientens följsamhet och engagemang. Kliniker kommer sannolikt att behöva utnyttja resurser för primärprevention och andra samhällsresurser för att ge patienterna ytterligare stöd för egenvård, t.ex. seminarier om rökavvänjning och hälsosam matlagning.

Fas 2. Sjukdomsbehandling. Även om leveranssystemet kan definiera sina prioriteringar för befolkningens hälsa kommer den enskilda klinikern i slutändan att genomföra motsvarande initiativ. Leveranssystemet kan till exempel föreslå kostnadseffektiva, konservativa behandlingsalternativ, t.ex. genom beslutsstödsverktyg, och klinikern förväntas välja bland dem. Klinikern kan dock ha viktiga insikter som leder till att han/hon rekommenderar en annan, mindre konservativ behandling för en viss patient. Det är lämpligt att leveranssystemet möjliggör och stöder sådana avvikelser när de är motiverade, även om de strider mot leveranssystemets etablerade protokoll. Emory Healthcare’s sepsisprotokoll är en sådan modell för en effektiv samarbetsintervention. Emorys EHR-system innehåller en ”utlösande” algoritm som använder patienternas vitala tecken för att varna klinikerna när en patient kan vara septisk. Utlösaren ger vårdteamet flera diagnostiska alternativ (t.ex. urinprov) för att undersöka om det finns en infektion. Om vårdteamet fastställer att patienten är septisk, kommer EHR att uppmana ledaren för vårdteamet – ofta läkaren – med en rekommenderad evidensbaserad orderuppsättning. I den här modellen försöker leveranssystemet göra det mindre betungande att leverera befolkningsvård genom att utrusta klinikerna med behandlingsförslag baserade på dataanalys i realtid. I slutändan låter dock systemet klinikern avgöra vilka ordinationer som är bäst för den enskilda patienten.

Leveranssystemet bör ytterligare stödja klinikerna genom att vidta åtgärder för att maximera tillgången till föreskrivna terapier. Detta kan innebära att man tar itu med hinder i fråga om patienttransporter, ekonomi och bristande efterlevnad. På samma sätt kan verktyg för delat beslutsfattande som tillhandahålls av leveranssystemet, t.ex. patientinstrumentpaneler och andra teknikbaserade enheter för utvärdering av patientens symtom och följsamhet till vårdplanen, hjälpa klinikerna att upprätthålla en stark kommunikation med patienterna och spåra deras hälsobehov.

När de har fastställt sina initiala behandlingsplaner bör klinikerna fokusera på att minimera exacerbation av etablerade tillstånd och omkalibrera behandlingsplanerna vid behov. Kvalitetsutvärderingar (t.ex. Six Sigma) bör få vårdteamen och leveranssystemet att gemensamt utforma interventioner på både patient- och befolkningsnivå för att åtgärda identifierade brister i behandlingen.29 Kliniker kan utvärdera behandlingens lämplighet och effektivitet med hjälp av kvalitetsmått i samband med fysiska undersökningar och återkoppling som rapporteras av patienten. Dessa åtgärder på patientnivå bör integreras i system för prestationsmätning i leveranssystemet och analyseras för att säkerställa att alla interventioner och initiativ faktiskt förbättrar befolkningens hälsoresultat.

I takt med att tillstånden blir mer avancerade och komplikationer uppstår kommer patienterna att behöva regelbunden uppföljningsvård. Både leveranssystemet och vårdteamet bör försöka identifiera potentiella ”sammanbrottspunkter” i underhållsbehandlingar för pågående tillstånd och minimera risker som kan utlösa akuta vårdepisoder. Avsikten är att hantera populationen med lågintensiv vårdförvaltning och färre klinikinteraktioner samtidigt som man förhindrar upptrappningar i vården. Banner Health har tagit sig an detta genom ett unikt partnerskap med Philips, där man med hjälp av programvara för telemedicin övervakar patienternas vitala värden på distans med hjälp av biometriska sensorer och identifierar patienter som riskerar att drabbas av akuta uppblossningar.30 För patienter som står inför svåra tillstånd som sannolikt kommer att kräva hospice eller andra långtidsvårdstjänster, och för dem som inte reagerar på insatser för att minska riskerna för mer frekventa exacerbationer, bör vårdteamet överväga att inleda utbildning om livets slutskede och planeringssamtal för att återupprätta patientens önskemål.

Det måste också göras kraftfulla insatser för att införa systemövergripande processer för att tillhandahålla sömlös övergångsvård mellan olika miljöer, inklusive patientens hem. Leveranssystemen bör utnyttja särskild personal för att hantera patientflödet (t.ex. handläggare) och tekniska verktyg för att spåra övergångar mellan och inom vårdinrättningar. Christiana Care Health System skapade till exempel sitt eget CareLink-system för att förbättra sin traditionella utskrivningsprocess genom att effektivisera uppgifter som läkemedelsavstämning mellan före och efter sjukhusvistelsen.31 För de flesta patienter räcker det med rutinmässiga kliniska uppföljningar eller konsultationer via telemedicin efter utskrivningen. För mer komplexa patienter kan systemen överväga att utvidga vården till patientens hem med hjälp av ambulanssjukvårdstjänster i samhället utöver att ingå avtal med hemsjukvårdsföretag. Samhällssjukvårdare kan bidra till att minska antalet återinläggningar på sjukhus som inte är brådskande genom att följa upp nyligen utskrivna patienter, bedöma hemmiljön, hjälpa patienterna att följa utskrivningsinstruktionerna och transportera patienterna till mer lämpliga vårdmiljöer (t.ex. akutvårdscentraler).19,32

När patientens tillstånd utvecklas till mer avancerade stadier bör fokus flyttas över till att ge mer komfort och palliativ vård, snarare än förebyggande eller aktiv behandling. Leveranssystemet bör överväga att återskapa patientens vårdteam för att inkludera mer coachning, terapeutisk vägledning och smärtlindringsleverantörer för att minska patientens isolering, stress och obehag. I detta avseende är det viktigt att systemet och dess kliniker fortsätter att ta itu med de psykosociala och hemrelaterade behoven hos dessa komplexa patienter. University of Wisconsinsons åtagande att tillhandahålla palliativ vård av hög kvalitet återspeglas i dess tillhandahållande av workshops i teaterstil för kliniker som underlättar samtal med patienter i livets slutskede.33 Liknande kommunikations- och färdighetsträningsprogram bör erbjudas av alla leveranssystem, med åtskillnad mellan primärvård och specialiserade tillvägagångssätt när så är lämpligt.34 Att införliva ytterligare sociala aspekter av palliativ vård – ett fokus på känslomässigt välbefinnande, vårdgivares bördor och sorg – kan också vara ett värdefullt komplement till de bredare målen för tillhandahållande av befolkningshälsovård.

Utvecklingsutmaningar

Övergången till en inriktning på befolkningshälsa kommer att gå smidigare i områden där betalarna har antagit avtal och incitament som är väl anpassade till leveranssystemets nya mål och prioriteringar. Utmaningen är dock att osäkerheten om investeringens avkastning (som i fallet med befolkningsgrupper med hög omsättning) avskräcker betalarna från att ta stora risker.35 Med tanke på denna dynamik måste leveranssystemet överväga att ändra sin interna ersättningsstruktur för att anpassa ersättningen till kliniker till värdebaserad vård, samt att utnyttja resultatdata från pilotprojekt i fas 1 och fas 2 för att visa att det är genomförbart för hälsovårdsplaner. Leveranssystemet måste bevisa att det faktiskt kan böja kostnadskurvan och samtidigt leverera högkvalitativ vård. Eftersom detta är en ambitiös satsning kommer vissa system att vara effektivare när det gäller att få stöd från betalarna och deras kliniker om de visar på kvalitets- och ekonomiska vinster efter att först ha genomfört mer genomförbara insatser för befolkningens hälsa som är inriktade på medicinsk vård. För system på mindre mogna marknader tyder detta på att vårdteamen kanske måste fokusera mer på fas 2 av PHCDM för att skapa omedelbara effektivitetsvinster genom bättre hantering av kroniska sjukdomar, övergångar i vårdgap och minskning av oförklarliga variationer med höga kostnader, innan de investerar i fas 1-strategier med en längre tidshorisont för att få avkastning på investeringen. I takt med att leveranssystemen gradvis bygger upp sin organisatoriska kapacitet för värdebaserad vård och navigerar i båda faserna av PHCDM, kommer betalare, både offentliga och privata, att i allt högre grad ge finansiellt stöd i tandem.

Slutord

Population Health Management är en grundläggande omvandling av hur hälso- och sjukvården tillhandahålls. Denna förändring kräver att leveranssystemet omfattar principerna för ett lärande system36 för att förbättra befolkningens hälsa samtidigt som klinikerna ges flexibilitet att tillgodose patienternas unika behov. Leveranssystemet är beroende av ett engagerat team av hälso- och sjukvårdspersonal över hela vårdkontinuumet för att genomföra initiativ för befolkningshälsa på ett exakt sätt. Dessutom måste dessa kliniker också leverera vård på ett insiktsfullt sätt genom att kommunicera med ledningen om situationer där insatser systematiskt hindrar effektiv patientvård och parallellt erbjuda lösningar som gör det möjligt för systemet att främja sina mål för förbättring av befolkningens hälsa. Leverans av högkvalitativ vård kräver således att leveranssystemen samordnar både befolkningscentrerad vård och patientcentrerad vård.

Det finns visserligen inget standardiserat tillvägagångssätt för hur metoder för befolkningshälsa ska integreras i den kliniska verksamheten, men PHCDM erbjuder ett ramverk för leveranssystem som gör det möjligt för dem att bättre förstå och genomföra målen för att leverera befolkningshälsoorienterad och patientcentrerad vård tillsammans under hela patientens vårdupplevelse.Författaravtal: Författare: The Health Management Academy (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.

Källa till finansiering: Ingen.

Författarnas upplysningar: Dr Jain bidrog till detta arbete som en del av doktorandutbildningen vid Emory University före sin anställning vid Health Management Academy. Dr Wilk rapporterar att han är anställd vid Rollins School of Public Health, som är ansluten till Emory Healthcare, som är engagerad i verksamhet för förvaltning av befolkningens hälsa. Dr Thorpe rapporterar att han är styrelseledamot i LHC Group och ordförande i Partnership to Fight Disease. Resterande författare rapporterar inga relationer eller ekonomiska intressen med någon enhet som skulle kunna utgöra en intressekonflikt med ämnet för denna artikel.

Autorskapsinformation: Koncept och design (SJ, ASW, KET, SPH); insamling av data (SJ); analys och tolkning av data (SJ, ASW); utarbetande av manuskriptet (SJ, ASW, KET, SPH); kritisk granskning av manuskriptet med avseende på viktigt intellektuellt innehåll (SJ, ASW, KET, SPH); administrativt, tekniskt eller logistiskt stöd (SJ); och övervakning (ASW, KET).

Sänd korrespondens till: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. E-post: [email protected]

1. Lewis J, Greenbaum C, Jain S, Bays N. Survey reveals opportunities for physician MACRA education. Healthcare Financial Management Association webbplats. hfma.org/Content.aspx?id=54848&pagesid=1. Publicerad i juli 2017. Accessed November 29, 2017.

2. Daly R. Hospital employment of physicians stabilizes: survey. Healthcare Financial Management Association webbplats. hfma.org/Content.aspx?id=54498. Publicerad i juni 2017. Tillgänglig 29 november 2017.

3. American Hospital Association; Association for Community Health Improvement. Managing Population Health: The Role of the Hospital. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2012. hpoe.org/Reports-HPOE/managing_population_health.pdf. Accessed November 20, 2017.

4. McCarthy D, Mueller K, Wrenn J. Geisinger Health System: achieving the potential of system integration through innovation, leadership, measurement, and incentives. The Commonwealth Fund website. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_case_study_2009_jun_mccarthy_geisinger_case_study_624_update.pdf. Publicerad i juni 2009. Tillgänglig den 29 november 2017.

5. Chen M, Unruh M, Pesko M, et al. Hospitals’ engagement in population health: moving past the medicine and into the community. Health Affairs Blog website. healthaffairs.org/blog/2016/04/05/hospitals-engagement-in-population-health-moving-past-the-medicine-and-into-the-community. Publicerad den 5 april 2016. Tillgänglig 12 december 2017.

6. Tillvägagångssätt för befolkningshälsa 2015: En nationell undersökning av sjukhus. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2015. hpoe.org/Reports-HPOE/2015/PopHealthSurvey_FINAL_picture.pdf. Tillgänglig 26 oktober 2017.

7. Kaiser LS, Lee TH. Att omvandla värdebaserad hälso- och sjukvård till en verklig affärsmodell. Harvard Business Review webbplats. hbr.org/2015/10/turning-value-based-health-care-into-a-real-business-model. Publicerad den 8 oktober 2015. Tillgänglig den 29 november 2017.

8. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm (Att korsa kvalitetsklyftan): A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

9. Roehrig C, Miller G. Primärprevention och hälsans bestämningsfaktorer. Altarums webbplats. altarum.org/health-policy-blog/primary-prevention-and-the-determinants-of-health. Publicerad den 17 oktober 2013. Tillgänglig den 20 november 2017.

10. Van Gilder TJ, Remington P. Medical education needs to take ’an ounce of prevention’ seriously. STAT-webbplats. statnews.com/2017/01/19/medical-education-prevention-chronic-illness. Publicerad den 19 januari 2017. Tillgänglig den 28 november 2017.

11. Jones RM, Woolf SH, Cunningham TD, et al. Den relativa betydelsen av patientrapporterade hinder för screening av kolorektalcancer. Am J Prev Med. 2010;38(5):499-507. doi: 10.1016/j.amepre.2010.01.020.

12. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primärvård: finns det tillräckligt med tid för förebyggande arbete? Am J Public Health. 2003;93(4):635-641.

13. Vårdteam i samhället: en översikt över statliga tillvägagångssätt. Center for Health Care Strategies webbplats. chcs.org/media/Community-Care-Teams-An-Overview-of-State-Approaches-03031316.pdf. Publicerad i mars 2016. Tillgänglig 12 december 2017.

14. Ali MK, Echouffo-Tcheugui JB, Williamson DF. Hur effektiva var livsstilsinterventioner i verkliga miljöer som var modellerade på Diabetes Prevention Program? Health Aff (Millwood). 2012;31(1):67-75. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1009.

15. Utvärdering av MAPCP-demonstrationen (Multi-Payer Advanced Primary Care Practice): slutrapport. CMS webbplats. downloads.cms.gov/files/cmmi/mapcp-finalevalrpt.pdf. Publicerad i juni 2017. Tillgänglig 12 januari 2018.

16. Muhlestein D, Saunders R, McClellan M. Growth of ACOs and alternative payment models in 2017. Health Affairs Blog webbplats. healthaffairs.org/blog/2017/06/28/growth-of-acos-and-alternative-payment-models-in-2017. Publicerad 28 juni 2017. Tillgänglig 12 januari 2018.

17. Reissman DB, Staley F, Curtis GB, Kaufmann RB. Användning av teknik för geografiska informationssystem för att hjälpa hälsovårdsavdelningar att fatta beslut om förebyggande åtgärder mot blyförgiftning hos barn. Environ Health Perspect. 2001;109(1):89-94.

18. Dinh TA, Rosner BI, Atwood JC, et al. Hälsofördelar och kostnadseffektivitet av primär genetisk screening för Lynch syndrom i den allmänna befolkningen. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(1):9-22. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0262.

19. Davis R, Somers SA. Ett kollektivt nationellt tillvägagångssätt för att främja innovation inom komplex vård. Healthc (Amst). 2018;6(1):1-3. doi: 10.1016/j.hjdsi.2017.05.003.

20. Dyrda L. 19 sjukhus och hälso- och sjukvårdssystem med unika initiativ för befolkningshälsa. Becker’s Hospital Review webbplats. beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/17-hospitals-and-health-systems-with-unique-population-health-initiatives.html. Publicerad den 12 september 2016. Tillgänglig den 20 juli 2017.

21. CDC:s program för förebyggande av blyförgiftning hos barn. CDC:s webbplats. cdc.gov/nceh/information/healthy_homes_lead.htm. Publicerad i april 2017. Tillgänglig 6 december 2017.

22. McGinnis T, Crawford M, Somers SA. En statlig politisk ram för integrering av hälso- och sjukvård och sociala tjänster. Issue Brief (Commonw Fund). 2014;14:1-9. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_issue_brief_2014_jul_1757_mcginnis_state_policy_framework_ib.pdf. Tillgänglig den 20 november 2017.

23. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013;10:E26. doi: 10.5888/pcd10.120180.

24. Caspersen CJ, Thomas GD, Boseman LA, Beckles GL, Albright AL. Åldrande, diabetes och folkhälsosystemet i USA. Am J Public Health. 2012;102(8):1482-1497. doi: 10.2105/AJPH.2011.300616.

25. Thorpe KE. Affordable Care Act lägger grunden för en nationell strategi för förebyggande och behandling av diabetes. Health Aff (Millwood). 2012;31(1):61-66. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1023.

26. CMS, HHS. Medicareprogrammet; revideringar av betalningsprinciperna enligt läkaravgiftsschemat och andra revideringar av del B för CY 2018; krav för Medicare Shared Savings Program; och Medicare Diabetes Prevention Program. Fed Regist. 2017;82(219):52976-53371.

27. Thorpe KE, Joski P. The association of social service spending, environmental quality, and health behaviors on health outcomes . Popul Health Manag. doi: 10.1089/pop.2017.0136.

28. Coleman M. Litteraturgenomgång del II: Översikt över Vermonts övergripande strategi för vårdstyrning och förbättrade hälsoutfall. Care Transformation Collaborative Rhode Island webbplats. ctc-ri.org/sites/default/files/uploads/CHT%20Program%20Literature%20Review%20Part%20II%20Vermont%20program.docx. Publicerad den 2 februari 2016. Tillgänglig den 20 november 2017.

29. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventioner för att förbättra läkemedelsföljsamhet vid kroniska medicinska tillstånd: en systematisk översikt. Arch Intern Med. 2007;167(6):540-550. doi: 10.1001/archinte.167.6.540.

30. Proctor J, Rosenfeld BA, Sweeney L. Implementing a successful population health management programme. Philips webbplats. usa.philips.com/c-dam/b2bhc/us/Specialties/community-hospitals/Population-Health-White-Paper-Philips-Format.pdf. Published Jan­uary 2016. Tillgänglig 20 november 2017.

31. Robeznieks A. Christiana Care går bortom den traditionella utskrivningsmodellen. Hospitals & Health Networks website. hhnmag.com/articles/8368-christiana-care-goes-beyond-the-traditional-discharge-model. Publicerad den 15 juni 2017. Tillgänglig den 20 november 2017.

32. Kizer KW, Shore K, Moulin A. Community paramedicine: a promising model for integrating emergency and primary care. Webbplats för UC Davis Health. ucdmc.ucdavis.edu/iphi/publications/reports/resources/IPHI_CommunityParamedicineReport_Final%20070913.pdf. Publicerad i juli 2013. Tillgänglig 12 januari 2018.

33. Circle of Life Award. American Hospital Association webbplats. aha.org/system/files/content/17/circle-of-life-winners.pdf. Publicerad 2017. Tillgänglig 12 januari 2018.

34. Quill TE, Abernethy AP. Generalist plus specialist palliativ vård – att skapa en mer hållbar modell. N Engl J Med. 2013;368(13):1173-1175. doi: 10.1056/NEJMp1215620.

35. Micklos J, Sweany C. Economic investment and the journey to health care value-part II: health care payers. NEJM Catalyst webbplats. catalyst.nejm.org/economic-investment-journey-health-care-value-part-ii. Publicerad 28 november 2017. Tillgänglig den 1 december 2017.

36. Institute of Medicine. Bästa vård till lägre kostnad: The Path to Continuously Learning Health Care in America. Washington, DC: National Academies Press; 2013.