INLEDNING
Förekomsten och dödligheten av akut hjärtinfarkt (AMI) är högre hos män än hos kvinnor i alla befolkningsregister för denna sjukdom1-4 (figur 1). Mortalitetskvoten för AMI mellan män och kvinnor beror på ålder5 och varierar mellan olika länder med en magnitud på 2 till nästan 6 i åldersgruppen 35-64 år6 (figur 2). Kvinnor som drabbas av AMI gör det i genomsnitt 7 till 10 år senare än män.7,8 Trots dessa skillnader tror man att kranskärlssjukdom kommer att fortsätta att vara den ledande individuella dödsorsaken i utvecklade länder och troligen även i utvecklingsländer.9
Figur 1. Åldersjusterade andelar per 1 000 000 invånare hos män och kvinnor vid dödsfall på grund av ischemisk hjärtsjukdom i flera utvecklade länder 2002.
Figur 2. Förhållandet mellan män och kvinnor när det gäller dödlighet i 38 MONICA-WHO-centra ordnade efter ökande befolkningsdödlighet hos 35-64-åriga män. Anpassat från Chambless et al.6
Fördelen för kvinnor när det gäller incidens och mortalitet går förlorad vid AMI, eftersom mortaliteten i befolkningen efter 28 dagar är högre hos kvinnor, särskilt hos patienter som läggs in på sjukhus.10-36
Äldre ålder och förekomsten av komorbiditet (särskilt diabetes, hypertoni och hjärtsvikt) hos kvinnor förklarar en del av dessa skillnader7 och har angetts som en av orsakerna som leder till denna ogynnsamma situation. Skillnaderna kvarstår dock i många studier trots justering för dessa faktorer.10,11,14,15,19,30,32,33,36 Prognosen på medellång och lång sikt är dock likartad hos båda könen bland överlevande 28 dagar efter symtomdebut när man tar hänsyn till skillnaderna i fråga om de båda könens egenskaper.32-46
Problemet med cerebrovaskulära sjukdomar (CVD) i Katalonien och Spanien har fortsatt att minska i omfattning sedan 1950-talet när det gäller dödligheten i befolkningen, och har gjort det snabbare än för ischemisk hjärtsjukdom. Denna snabba minskning av CVD-dödligheten innebär att Spanien hör till de länder som har de lägsta siffrorna i den utvecklade världen (figur 3). Den standardiserade kumulativa incidensen i åldersgruppen 45-84 år endast i Katalonien (268/100 000) (opublicerade uppgifter) är något högre än den som observerades i Frankrike i mitten av 1980-talet (238/100 000) och mycket lägre än i vissa utvecklade länder47 . Incidensen och dödligheten (opublicerade uppgifter) av CVD är också högre hos män än hos kvinnor48 (figur 4).
Figur 3. Rater per 100 000 invånare justerade efter ålder vid dödlighet på grund av cerebrovaskulär sjukdom i flera industriländer hos män och kvinnor, år 2002.
Figur 4. Specifika (A) och standardiserade (B) dödstal efter ålder och kön per 100 000 invånare på grund av cerebrovaskulär sjukdom hos personer över 24 år per decennium i Katalonien 2002.
Differenser mellan könen i prognosen för AMI har analyserats i observationsstudier och som en sekundär endpoint i kliniska prövningar samt i annan forskning som ursprungligen inte hade utformats för att behandla denna fråga. Alla tillvägagångssätt har för- och nackdelar: medan befolkningsstudier erbjuder en bredare vision som inkluderar prehospitala dödsfall på grund av dessa orsaker, ger sjukhusregister möjlighet att mer detaljerat analysera patienternas kliniska egenskaper och komorbiditet. En allvarlig begränsning som gör det svårt att jämföra resultaten från olika studier ligger i det faktum att man använder olika kriterier för att välja ut patienter.
MORTALITET FRÅN AKUT MYOKARDIELL INFARKTION
Populationsmortalitet
Populationsregister har den fördelen att de inkluderar patienter som avlider av AMI innan de läggs in på sjukhus, och därmed ger de möjlighet att analysera dödlighet som inträffar före och efter sjukhusvistelse i denna population.
Det har visat sig att dödliga fall fördelas olika beroende på kön: medan plötslig död oftare inträffar hos män har kvinnor en sämre total prognos inom 28 dagar efter symtomdebut med de flesta dödliga fall tenderar att inträffa hos patienter som är inlagda på sjukhus och 24 timmar efter intagningen6,22,24 .
Denna fördelning tyder på att kvinnor oftare dör av hjärtsvikt än av akuta komplikationer till följd av myokardiell ischemi, t.ex. ventrikulära arytmier.
Totalt sett är den åldersjusterade dödligheten hos kvinnor i åldern 35-64 år endast något högre än hos män (51,3 och 49.I 13 av de 29 centra som ingick i MONICA-studien (Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases) var förhållandet mellan kvinnor och män signifikant >1, men överraskande nog hittades inga signifikanta skillnader som var till nackdel för männen i de återstående centren (tabell 1). I Spanien har man beskrivit en interaktion mellan kön och ålder när det gäller 28-dagarsdödlighet, så att kvinnor 49
De flesta dödliga händelserna (median, 70 % hos män och 64 % hos kvinnor) inträffar innan patienterna lyckas ta sig till sjukhus.4,6,13,49-51 Efter intagningen är den åldersjusterade dödligheten större bland kvinnor (26,9 respektive 21,8 %; kvot, 1,24).4,6
Det finns ett starkt omvänt samband mellan befolkningshändelsefrekvensen och dödlighetskvoten mellan män och kvinnor (figur 5). Sydeuropeiska länder utgör ett exempel på detta fenomen: det finns en låg incidens av AMI tillsammans med en hög kvot mellan kvinnors och mäns dödlighet.2,6 Orsakerna till denna betydande geografiska variation i befolkningsdödligheten kan helt klart hittas i kulturella skillnader, hälso- och sjukvårdssystem och, utan tvekan, de faktiska skillnaderna i incidens och allvarlighetsgrad av AMI. Trots allt detta har ingen av dessa hypoteser hittills undersökts på djupet och bör vara ett område av intresse för framtida forskning.
Figur 5. Oddsförhållande mellan kvinnors och mäns dödlighet i 38 MONICA/World Health Organization-centra, ordnade efter befolkningsincidens av hjärtinfarkt hos män i åldern 35-64 år (A) och efter befolkningsincidens hos kvinnor i samma ålder (B).
Observationer hos sjukhusvårdade patienter
Den höga prehospitala mortaliteten hos båda könen är en allvarlig utmaning för folkhälsan, och om detta kan minskas skulle det ha en större inverkan på den totala mortaliteten efter 28 dagar på grund av AMI än något annat terapeutiskt framsteg hittills. Med detta sagt måste man medge att hälso- och sjukvårdssystemet också måste inrikta sina insatser på de patienter som lyckas ta sig till sjukhus och därmed minska sjukhusdödligheten på grund av AMI.51
Det saknas detaljerad information om den kliniska bilden och den medicinska anamnesen hos ett betydande antal patienter som avlider innan de anländer till sjukhus, vilket gör det svårt att exakt fastställa etiologin bakom den koronära döden,1,5 och som senare inkluderas i befolkningsregistren (1 %-51 %). Denna information finns dock tillgänglig när det gäller de patienter som ingår i sjukhusregister,6,12,21,49,52 som därför är de enda där det är möjligt att avgöra om den högre dödligheten hos kvinnor efter AMI är relaterad till större komorbiditet eller sjukdomens svårighetsgrad.22
Tabell 1 presenterar egenskaperna och de grundläggande resultaten av de hittills publicerade studierna där det har varit möjligt att skatta den relativa risken för dödsfall efter en AMI för kvinnor och att fastställa för vilka variabler risken justerats. I 14 av de 19 register som inkluderade patienterna konsekutivt var den relativa risken (RR) för kvinnor >1,20 och i 9 var den >1,39. I 10 av dessa studier var RR statistiskt signifikant. Det måste betonas att RR var 1,50 i alla studier om Medelhavsområdet – huvudsakligen spanska – och som omfattade ett brett åldersspann. Endast 3 av studierna rapporterade RR mindre än 1. I 2 av dem var patienterna >64 år gamla, men risken nådde inte upp till statistisk signifikans.
I MONICA-WHO-studien fann man ett liknande mönster i förhållandet mellan kvoten för 28-dagarsdödlighet för män/kvinnor och incidensen av AMI bland sjukhusvårdade patienter.5 Kvoten för kvinnlig/manlig dödlighet var också högre i områden med lägre AMI-incidens.13-16
Långsiktig dödlighet
Få studier har jämfört manlig och kvinnlig dödlighet efter 6 månader. I tabell 2 presenteras ett urval av artiklar som beskriver patienternas utveckling mellan 6 månader och 14 år.13,30,31,34,36-38,41,42
Om vi tar hänsyn till medelåldern vid tidpunkten för AMI-symptomdebut skulle en uppföljning på mer än 15 år ge liknande resultat hos båda könen.
En större risk för dödlighet hos kvinnor hittades i uppföljningar 10,14,39 I studier som analyserade längre perioder observerades däremot inga skillnader mellan män och kvinnor,13,29,30,32-34,37,43,44 större risk för dödsfall hos kvinnor35 eller statistiskt signifikant lägre dödlighet hos kvinnor.31,36,38,41,42,44
VARIERINGSKÄLLOR SOM INFLYTTRAR RESULTATENS KOMPARABILITET
Selektionskriterierna varierar från en studie till en annan. Populationsbasen kan förändra hur resultaten betraktas53. Den övre åldersgränsen är en av de avgörande faktorerna för bedömningen av befolkningsskillnader mellan könen, men inkluderingen av incidentfall eller incidentfall plus återkommande fall, icke-Q-vågig AMI eller patienter med instabil angina pectoris i sjukhusregistren kan också begränsa jämförbarheten mellan dem.
Många studier som har behandlat könets betydelse för överlevnaden efter en AMI var ursprungligen inte utformade i detta syfte, t.ex. kliniska prövningar eller AMI-register som inkluderade icke-konsekventiella patienter.11,19,20,25,32
Det finns ett stort antal uppföljningstider som används för att fastställa dödligheten: vid 28 dagar på befolkningsnivå eller hos inlagda patienter, vid 28 dagar bland 24-timmarsöverlevare och prehospital dödlighet eller dödlighet vid 24 timmar är alla exempel på den variation som kan hittas i litteraturen, tillsammans med andra mindre exakta, som till exempel sjukhusvistelsen.
En annan källa till variation och osäkerhet är relaterad till vissa studier som exkluderade patienter som dog på akutmottagningen. Denna bias är särskilt viktig, eftersom de flesta dödsfall inträffar under de första 24 timmarna.6
Tabellerna 1 och 2 innehåller det justerade RR eller oddskvoten (OR). Det finns dock stor heterogenitet i antalet och typen av variabler som ingår i denna justering. Förutom ålder, som helt klart är en förväxlingsfaktor som är relaterad både till mortalitet och till kön, måste även andra variabler som är relaterade till tidigare risk hos varje patient justeras för att ta hänsyn till deras förmåga att reagera på sjukdomen. Dessutom kan de revaskulariseringsprocedurer som används strax efter symtomdebut radikalt förändra prognosen och bör också inkluderas i modellerna. Slutligen, för att avgöra om den högre risken hos kvinnor beror på större allvarlighetsgrad kan modeller inkluderas med variabler som kardiogen chock, lungödem eller allvarliga ventrikulära arytmier som skulle kunna hjälpa till att utvärdera denna situation med ökad allvarlig risk. Tyvärr består de multivariata analyser som utförts i många av de studier som förtecknas i tabellerna 1 och 2 endast av stegvisa logistiska regressioner. Detta faktum hindrar resultatens jämförbarhet.
POSSIBLE EXPLANATIONS OF WORSE SHORT-TERM PROGNOSIS IN FEMALES AFTER A FIRST MYOCARDIAL INFARCTION
Killip class mäter närvaron och allvarlighetsgraden av vänsterkammardysfunktion och är en av de mest kraftfulla prediktorerna för mortalitet efter en AMI.54 Kvinnor som presenterar detta har oftare en bakgrund av hjärtsvikt än män och får vanligen mer diuretika och inotropa läkemedel.26 Totalt sett får dock kvinnor mindre behandling än män (se nedan).55-59 Diastolisk funktion under myokardiell ischemi är troligen relaterad till den högre frekvensen av Killip-klass III-IV som hittas hos kvinnor i den akuta fasen av AMI. Detta åtföljs dock inte nödvändigtvis av en sämre ejektionsfraktion (i själva verket har motsatsen observerats) eller av mer omfattande nekrotiska lesioner än hos män.28,29,35 Som nämnts uppvisar kvinnor sämre Killip-klass än män under den akuta fasen av AMI.13,28,59 Oavsett ålder vid presentationen utvecklar kvinnor allvarligare komplikationer än män när det gäller hjärtsvikt och reinfarkt, även när ventrikelfunktionen är likartad vid intagning. Detta skulle kunna tyda på att det finns en mindre hjärtreserv hos kvinnor som leder till sämre diastolisk funktion.25 Dessa eventuella skillnader mellan könen när det gäller diastolisk funktion kräver förmodligen en fördjupad studie.
Overraskande nog verkar kvinnor också oftare utveckla mitralregurgitation, septumruptur, ruptur av den fria väggen, ventrikulära aneurysm, asystoli och avancerat atrioventrikulärt block än män efter en AMI,14,31,59 men mindre ofta flimmer eller ventrikulär takykardi.14
Möjligheten att kvinnor har mindre kaliber i kranskärlen, färre kollaterala kärl eller längre varande ischemi har också föreslagits som förklaring till dessa skillnader.21,25,28
En del teorier är baserade på fysiopatologi. Dessa inkluderar förekomsten av hyperkoagulabilitetstillstånd60 och kranskärlsspasm,61 vilka är mekanismer som beskrivs hos unga kvinnor och som skulle kunna förklara högre dödlighet efter AMI jämfört med män, både på kort och lång sikt; sådana skillnader hittades inte när åldrarna var >75.62,63
En möjlig genetisk mekanism har också beskrivits, där kvinnor skulle vara mer mottagliga för att presentera ischemiska händelser jämfört med män när det finns en familjehistoria av ischemisk hjärtsjukdom.64
PRESENTATION AV INFARKTIONSSYMPTOMER hos kvinnor
En del studier har visat att kvinnor oftare än män uppvisar tysta hjärtinfarkter efter 55 års ålder,24 vilket lätt skulle kunna förklaras av den större förekomsten av diabetes bland AMI-patienter. Detta skulle också förklara det faktum att kvinnor oftare än män uppvisar tecken på allvarlig hjärtsvikt som ett första symtom på AMI.13,16,21 Det verkar som om kvinnor inte bara uppvisar mer måttliga symtom på AMI, utan också oftare utvecklar atypiska symtom, t.ex. bukbesvär och dyspné.54 Mellan 13 och 25 % av de myokardiella ischemiska episoderna saknar symtom på grund av diabetes och högre ålder.28
DELAYED HOSPITALIZATION
I genomsnitt försenas sjukhusintagningen med en timme jämfört med män, troligen på grund av de atypiska symtomen.56,59 Denna faktor, tillsammans med de faktorer som beskrivits ovan och högre ålder, förklarar den lägre användningen av trombolys, och delvis den sämre prognosen på kort sikt.14,25,28,29,52
Användning av diagnostiska och terapeutiska åtgärder
Kvinnor får också mindre aggressiv läkemedelsbehandling, med mindre aspirin, betablockerare (både i den akuta fasen och vid utskrivningen) och angiotensinkonverterande enzymhämmare.56,58,59 Sådana skillnader förklaras troligen av högre ålder, komorbiditet och Killip-klass vid intagningen. Dessutom genomgår kvinnor färre diagnostiska ingrepp (koronarangiografi) och terapeutiska ingrepp (t.ex. koronar bypassoperation och angioplastik) och dessa görs senare än hos män, även efter justering för ålder och plats för AMI.11,12,25,54,55 I vissa studier verkar det som om andelen koronarangiografier och perkutana ingrepp är lägre bland kvinnor, men denna skillnad försvinner efter justering för komorbiditet och ålder,59 och kvarstår endast i de fall där indikationerna är mer osäkra.57 En nyligen genomförd delstudie hos patienter med akut koronarsyndrom utan ST-höjning lyfter fram underutnyttjandet av angiografi hos kvinnor, särskilt i högriskgrupper, samt en kortsiktig ökning av refraktär angina pectoris och återinläggningar på grund av angina pectoris.58 Om man tar hänsyn till att kvinnor med AMI uppvisar allvarligare symtom än män är det rimligt att anta att även avsaknaden av skillnader i användningen av diagnostiska förfaranden och invasiva behandlingar kan tolkas som att de är underutnyttjade hos patienter som skulle gynnas av ett mer aggressivt tillvägagångssätt.58 I länder med låg incidens observeras inga skillnader i användningen av dessa förfaranden.13,14
Med tanke på de svårigheter man stöter på när man jämför resultaten av publicerade studier verkar det tillrådligt att hitta ett sätt att analysera och presentera standardiserade resultat, vilket skulle kunna bestå i att inkludera konsekutiva fall av Q-vågs AMI som lagts in på sjukhus (inte bara de som har en koronarvårdsavdelning). Det är inte heller nödvändigt att införa åldersgränser, men det är tillrådligt att genomföra subanalyser i undergruppen 25-74-åringar. Standarduppföljning på 28 till 30 dagar och justering av dödsrisk hos kvinnor med hänsyn till ålder, diabetes, högt blodtryck och rökning rekommenderas likaså för att underlätta jämförbarheten mellan studierna.
Totalt sett är dödligheten till följd av CVD lägre hos kvinnor upp till 84 år, och befolkningsdödligheten till följd av AMI är från två till sju gånger lägre än hos 25-64-åriga män. Denna fördel går förlorad när en första AMI har inträffat: dödligheten efter 28 dagar hos kvinnor tenderar att vara cirka 20 % högre när den justeras för ålder, särskilt bland dem som kommer från områden med låg förekomst av denna sjukdom. Hos sjukhusvårdade patienter är dödligheten högre hos kvinnor, men uteslutande bland patienter med en första Q-vågig AMI: denna skillnad har inte hittats i Spanien för de återstående akuta kranskärlssyndromen.52 Det finns en upplevd skillnad i fördelningen av dödsfall mellan män och kvinnor under de 28 dagarna från symtomdebuten, vilket tyder på olika dödsmekanismer: kammarflimmer hos män och hjärtsvikt hos kvinnor. De behandlingar som används är proportionellt sett mindre aggressiva hos kvinnor. Allt detta tyder på att det behövs en attitydförändring i alla hälsokontexter så att det blir möjligt att snabbare identifiera kvinnor som har börjat visa symtom på ett akut koronarsyndrom för att påskynda diagnosen och öka användningen av diagnostiska och terapeutiska förfaranden, så att de står i proportion till hur allvarlig den presenterade bilden är.65
Avsnittet sponsras av Dr Esteve Laboratory
.