Bakgrund

Extraduralt hematom (EDH) definieras som en akut blödning mellan dura mater och kraniets inre yta. Ett EDH kan orsaka kompression av lokala hjärnstrukturer och en ökning av det intrakraniella trycket. Om det intrakraniella trycket fortsätter att stiga kan det uppstå en cerebellär herniation som leder till hjärnstamsdöd.

De patienter som oftast drabbas av extradurala hematom (EDH) är vuxna män i åldrarna 20-30 år.

Etiologi

Ett extraduralt hematom orsakas oftast av ett skalltrauma i den temporopariala regionen, vanligen efter ett fall, ett överfall eller en idrottsskada. Ett EDH är associerat med en skallfraktur i 75 % av fallen.

Pterion är ett anatomiskt landmärke där parietal-, frontal-, sphenoid- och temporalbenen smälter samman. Pterion är särskilt sårbart för frakturer eftersom benet på denna plats är relativt tunt. Den mellersta meningealartären (MMA) ligger också under pterion och därför kan en fraktur på detta ställe leda till att MMA brister. Därför är den mellersta meningealartären inblandad i 75 % av de extradurala hematomerna.

EDH kan också uppstå sekundärt till följd av ruptur av en ven, särskilt om den mellersta meningealvenen eller duralsinus är inblandade.

Sällan kan EDH uppstå sekundärt till följd av arteriovenösa avvikelser eller blödningsstörningar.

Patofysiologi

I takt med att blodvolymen som läcker från det skadade blodkärlet till det extradurala utrymmet ökar, börjar det att strippa bort hjärnhinnornas yttersta skikt, dura mater, från skallen.

Detta leder ofta till det citronformade hematom som syns på CT- och MRT-bilder.

Om det extradurala hematomet fortsätter att öka i storlek ökar också trycket inne i kraniet (intrakraniellt tryck). Utan behandling kan det ökade trycket orsaka skador på hjärnan genom förskjutning av mittlinjen (förskjutning av hjärnan) och tentorial herniation (se figur 2).

En stigande nivå på det intrakraniella trycket (ICP) kommer så småningom att leda till hjärnstamsdöd.

Kliniska drag

Historia

Typiska symtom på EDH är bland annat:

• Huvudvärk
• Missbruk och kräkningar
• Förvirring
• Bortfall av medvetandet (vanligen omedelbart efter en huvudskada) följt av en period av klarhet
• Progressivt sjunkande medvetandenivå (utvecklas vanligtvis flera timmar efter den första skadan)

Klinisk undersökning

Typiska kliniska tecken på EDH inkluderar:

• Ömhet i skallen (i samband med skadan)
• Förvirring
• Reducerad GCS
• Kranialnervsdefekter (t.ex.t.ex. oculomotorisk nervförlamning som orsakar fast dilatation av den ipsilaterala pupillen)
• Motoriska eller sensoriska brister i övre och/eller nedre extremiteter (t.ex. Hemipares, parestesi)
• Hyperreflexi och spasticitet
• Högre plantars (Babinskis tecken)
• Cushings triad: ett fysiologiskt svar på förhöjt intrakraniellt tryck som omfattar bradykardi, hypertoni och djup/iregelbunden andning.

Utredningar

Bäddundersökningar

Bäddundersökningar som kan vara relevanta är bland annat:

• Kapillärt blodglukos: för att utesluta hypoglykemi som orsak till sänkt GCS
• EKG: För att utesluta hjärtblock som orsak till bradykardi

Blodtester

Relevanta blodtester kan vara:

• FBC: för att identifiera anemi som kan behöva korrigeras
• U&Es: för att utesluta elektrolytavvikelser som kan bidra till en minskad GCS
• CRP: om man överväger samtidig infektion
• Koagulation: för att utesluta underliggande koagulopati
• Grupp och spara: För att möjliggöra transfusion av blodprodukter, särskilt relevant om patienten måste till operation

Bildbehandling

CT-huvudet

En CT-huvudet är den bästa undersökningen vid misstänkt intrakraniell blödning. Denna undersökning bör begäras skyndsamt om man misstänker intrakraniell blödning.

Det primära kännetecknet på CT-huvudet i samband med EDH är en bikonvex ”citronformad” massa (snarare än den typiska ”bananformen” som förknippas med subdurala blödningar). Denna karakteristiska citronform utvecklas på grund av att hematomet expanderar medialt på grund av att det inte kan expandera förbi de punkter där dura är hårt bunden till skallens suturlinjer.

Sekundära kännetecken på CT-huvudet kan vara en förskjutning av medellinjen och en hjärnstamsherniation, som båda är indikationer på ett tidigt kirurgiskt ingrepp.

MRI-huvud

MRI-huvud har små fördelar jämfört med CT och tar mycket längre tid att utföra skanningen, vilket gör den mindre idealisk i akuta sammanhang.

MRI kan användas i det subakuta sammanhanget för att bedöma om det finns tecken på underliggande cerebrala kontusioner, ischemi eller diffus axonal skada.

Skallröntgen

Skallröntgen används vanligtvis inte vid utredning av EDH, men om en skallfraktur noteras på skallröntgen bör en CT-undersökning av huvudet utföras skyndsamt för att bedöma om det finns tecken på EDH.

Cerebral angiografi

Cerebral angiografi kan användas i den subakuta situationen för att bedöma om det finns en underliggande arteriovenös missbildning som kan vara orsaken till EDH (t.ex. om det inte finns någon historia av trauma).

Hantering

Initial hantering

Stabilisering av patienten

Initial hantering av en patient med misstänkt EDH bör följa en ABCDE-strategi för att se till att patienten är stabil innan man överväger ytterligare behandlingsalternativ.

Korrigering av koagulationsstudier

Alla patienter som står på antikoagulation kommer att behöva reverseringsmedel för att förhindra ytterligare blödning och utvidgning av EDH-hematomet. Om en patient är antikoagulerad med warfarin används vanligen Beriplex för att snabbt ersätta vitamin-K-beroende koagulationsfaktorer och normalisera INR. Hematologin vägleder vanligen omvänd antikoagulation.

Patienter som visar sig ha en koagulopati (t.ex. förlängd PT, trombocytopeni) måste diskuteras med hematologin för råd om lämpliga behandlingar (t.ex. färskfryst plasma, trombocyttransfusion).

Antibiotika

Profylaktiska antibiotika kan ges, särskilt i samband med en öppen skallfraktur för att minska risken för intrakraniell infektion.

Antikonvulsiva läkemedel

Patienter som uppvisar akut EDH löper en ökad risk att utveckla kramper och kan därför tillfälligt sättas in på antikonvulsiva läkemedel för att förhindra kramper (t.ex. levetiracetam, fenytoin).

Agenter för att minska ICP

Mannitol kan användas intravenöst för att bidra till att tillfälligt minska ICP (via en osmotisk effekt) före kirurgiskt omhändertagande.

Barbiturater kan användas för att bidra till att minska ICP och för att skydda hjärnan från anoxi.

Det slutgiltiga omhändertagandet

Valet av definitivt omhändertagande skiljer sig åt beroende på blödningens läge, ålder, storlek och kliniska egenskaper.

Konservativ hantering

Konservativ hantering kan vara lämplig om blödningen är mycket liten med minimal masseffekt (dvs. förskjutning i medellinjen).

Burrhålskraniotomi

Burrhålskraniotomi utförs ofta för att hantera akut EDH vilket möjliggör evakuering av hematom.

Traumakraniotomi

En traumakraniotomi används vanligtvis i samband med akut EDH med betydande masseffekt för att både evakuera blod, behandla orsaken till blödningen (t.ex. ligatur av ett kärl) och minska det intrakraniella trycket.

Hemikraniektomi

Om det finns en stor blödning och/eller mycket associerat hjärnödem kan en hemikraniektomi (även kallad dekompressiv kraniektomi) utföras i ett försök att förhindra hjärnstamsherniation och död på grund av stigande intrakraniellt tryck.

Postoperativ behandling

Patienterna kräver noggrann observation under den postoperativa perioden, inklusive regelbundna neurologiska observationer. Syftet är att förhindra sekundära skador (t.ex. ödem, ischemi eller infektion). ICP-övervakning och upprepade datortomografier är användbara för att upptäcka tidiga tecken på klinisk försämring.

Prognos

De flesta patienter med ett extraduralt hematom, även om det är relativt stort, har en god prognos om de får en tidig evakuering av hematomet. Prognosen försämras dock avsevärt om det kirurgiska ingreppet fördröjs.

Kliniska drag som förknippas med en sämre prognos är bl.a. följande:

• Lågt GCS vid presentationen
• Ingen anamnes på ett luciaförhållande intervall
• Pupilläravvikelser
• Decerebral rigiditet
• Förut existerande hjärnskada

Komplikationer

Komplikationer av EDH inkluderar:

• Infektion: på grund av skallfraktur eller till följd av operativt ingrepp
• Cerebral ischemi: Typiskt uppstår i anslutning till hematomet
• Kramper
• Kognitiv nedsättning
• Hemipares
• Hydrocephalus på grund av obstruktion av ventriklarna
• Skada på hjärnstammen: På grund av kraftigt förhöjt ICP

Nyckelpunkter

• Extraduralt hematom (EDH) definieras som en akut blödning mellan dura mater och den inre ytan av skallen.
• Ett extraduralt hematom orsakas oftast av ett skalltrauma i temporoparietalregionen, vanligen efter ett fall, ett överfall eller en idrottsskada.
• Typiska symtom på EDH är huvudvärk, illamående/kräkningar, förvirring och sänkt medvetandenivå.
• Typiska kliniska tecken på EDH är bland annat förvirring, kranialnervsunderskott, motoriska eller sensoriska underskott i extremiteterna, hyperreflexi, spasticitet, uppåtgående plantor och Cushings triad.
• Den viktigaste undersökningen vid EDH är en datortomografi av huvudet för att identifiera blödningen och informera om den preoperativa planeringen.
• Hanteringen av EDH innebär att man initialt stabiliserar patienten följt av ett kirurgiskt ingrepp med ett borrhål eller en kraniotomi för att evakuera hematomet.
• Prognosen för EDH är god om den behandlas snabbt men dålig om den kirurgiska behandlingen fördröjs.
• Komplikationer är bland annat infektion, cerebral ischemi, kramper, hydrocefalus och hemipares.

Reviewer

Mr Konstantinos Lilimpakis

Neurokirurgisk Clinical Fellow

Redaktör

Samantha Strickland

Hull York Medical Student

1. Redigerad bild ursprungligen från Mariana Ruiz Villarrea. Publicerad online 2007 jan 4. Tillgänglig här:
2. Rengachary SS (red.), Ellenbogen RG (red.). Principles of Neurosurgery, 2:a upplagan. Elsevier; 2005
3. Bild av Richard Millard. Publicerad online 2009 september 16. Tillgänglig här:
4. Kernohanfenomenet. Tillgänglig här:
5. Extradural blödning. Fall med tillstånd av Dr Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Från fallet rID: 4458.
6. Bild av Hellerhoff. Publicerad online 2009 Nov 1. Tillgänglig här:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, uppdaterad utgåva. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (red.), Thompson JN (red.). Klinisk kirurgi, 3:e upplagan. Elsevier; 2012.