Position och anatomiska landmärken

Patienten ligger i liggande ställning på en röntgenplatta med en kudde under buken för att platta ut ländlordosen. Provokativ diskografi utförs i operationssalen under strängt sterila förhållanden. Trettio minuter före ingreppet får patienten antibiotika (2 g cephazolin, i.v.). Många smärtspecialister blandar också antibiotika i det kontrastmedel som injiceras inradiskalt i en koncentration på mellan 1 och 10 mg/ml (t.ex. 3 mg/ml cephazolin). Administreringen av antibiotika för att förebygga diskit är omdiskuterad. För närvarande råder dock internationell enighet om att antibiotika skall administreras före förfarandet och att antibiotika skall ingå som en del av det fullständiga diskografiförfarandet. Den viktigaste förutsättningen för att förebygga diskit är att strikt sterila tekniker tillämpas. Huden på nedre delen av ryggen och glutealregionen desinficeras noggrant. Smärtspecialisten och hans assistent måste tvätta händerna enligt sjukhusets lokala protokoll och bära skyddskläder (kirurgiska kepsar, kirurgiska jackor och sterilhandskar). När injektionspunkten har markerats täcks patienten med en steril duk. Samma sak måste göras med C-bågen.På grund av C-bågens begränsade rotation måste den placeras på den sida av patienten där nålen ska föras in.

De nivåer som ska undersökas med diskografi väljs ut på grundval av en kombination av anamnes, fysisk undersökning och ytterligare undersökningar. Den symtomatiska nivån och de två intilliggande nivåerna undersöks alltid. En eller två intilliggande intervertebrala skivor kan fungera som kontrollnivåer.

De minst degenererade, eller mer troligt asymptomatiska, skivorna undersöks först. Patienten bör vara blindad för disknivån och bör inte vara medveten om att disk-stimuleringen påbörjas. Patienten bör helst vara lätt sederad under förfarandet, men de som får rikligt med narkosmedel bör ges en lämplig dos så att deras smärtkänslighet inte överdrivs.Patienten måste vara vaken och kunna rapportera på ett tillförlitligt sätt under diskstimuleringen.

C-bågen placeras först så att strålningsstrålens riktning är parallell med ändplattan på diskens nedre kotplatta. I diskar över L5-S1 roteras C-bågen sedan ipsilateralt tills den laterala aspekten av ledprocessen ligger över den axiella mitten av den disk som skall punkteras (figur 1) och diskhöjden är som störst. I denna projektion kan nålen föras in parallellt med strålningsstrålens riktning och föras på plats (tunnelseende).

Figur 1. Nålens utgångspunkt, med antagande om maximal diskhöjd, är sådan att C-bågen roteras så att facettsockeln ligger mellan en tredjedel och hälften av kotkroppen. Detta leder till att instickspunkten är direkt lateral till den övre ledprocessen (sap).

Målet för att punktera annulus fibrosis är den laterala mittensidan av disken, precis lateralt till den övre ledprocessens laterala gräns (figur 2). På L5-S1-nivå tillåter inte iliakalkammen åtkomst till disken med hjälp av ett tillvägagångssätt nedifrån och upp. C-bågen roteras tills den laterala gränsen av den övre ledprocessen på S1 är placerad ungefär 25 % över ryggkorgskroppens avstånd från bakåt till bakåt.

Figur 2. Nålpositioner för en perfekt diskografi på nivåerna L3/L4, L4/L5 och L5/S1.

För att placera nålarna används en ny nål för varje disk som ska undersökas. Efter bedövning av huden och den underliggande vävnaden kan en teknik med en eller två nålar användas för att närma sig disken. Vid en teknik med två nålar förs en 20-G-nål fram över den övre ledprocessens sidokant. En 25-G-hålig nål förs sedan in genom denna nål och in i annulus fibrosis tills den når kärnans mitt. tekniken med två nålar kan bidra till att minska förekomsten av diskit och göra det möjligt att gå in i disken med nålar med liten diameter (t.ex. 27-G), vilket kan bidra till att förhindra förekomsten av iatrogen diskdegeneration. Nålen avanceras försiktigt till slutpositionen för nålspetsen. Bortom den övre artikulära processen passerar nålen genom intervertebralforamen i närheten av den ventrala grenen. Vid parestesi måste nålen omplaceras. Ett starkt motstånd känns när nålen passerar genom annulus fibrosis. Nålen skjuts genom annulusfibrosen till skivans centrum. Nålens framfart övervakas i olika projektioner, först i AP-vy och sedan i sidovy (figur 3). I idealfallet befinner sig nålen efter placeringen i mitten av diskens kärna, vilket ses i AP-vyn såväl som i den laterala vyn.

Figur 3. Nålpositioner med spetsarna i mitten av diskarna på nivåerna L3/L4, L4/L5 och L5/S1: AP-vy.

Procedur

Efter verifiering av den korrekta nålpositionen avlägsnas stiletten från nålen och nålen ansluts till ett system för tillförsel av kontrastmedel som kan mäta det intradiskala trycket.Kontrastmedlets infusionshastighet får inte överstiga 0,05 ml/sek. Denna infusionshastighet återspeglar ett statiskt flöde som motsvarar distensionstrycket i intervertebralskivan. Om ett högre flöde används kan falskt positiva diskografier uppstå på grund av de resulterande trycktopparna. Dessa trycktoppar, som beror på kompression av ryggmärgsskivans ändplatta och utspänning av den intilliggande skivleden, framkallar ofta smärta. Det är viktigt att den diskus som förväntas vara mest smärtsam är den sista som stimuleras. Patienten får inte kunna se vilken disk som stimuleras.

Om den smärtsamma disken stimuleras först är det möjligt att ekot av denna smärta varar tillräckligt länge för att adekvat stimulering på andra nivåer inte längre är möjlig. När dessa villkor har uppfyllts kan stimuleringen påbörjas.

• Följande parametrar måste övervakas noggrant under injektionen av kontrastlösningen:
• Öppningstryck (OP) är det tryck vid vilket kontrasten först syns i disken.
• Provokationstryck är det tryck som är högre än öppningstrycket och vid vilket klagomål på smärta uppstår.
• Topptryck är det slutliga trycket i slutet av proceduren.
• Idealt registreras tryck-, volym- och provokationsuppgifter i intervaller på 0,5 ml, med ytterligare noteringar för de ovan nämnda händelserna.