• Varför uppskattas den sjukdomsbörda som kan hänföras till riskfaktorer?
• Vad menas med tillräknelig sjukdomsbörda?
• Vad är den tillräkneliga fraktionen av befolkningen?
• Hur beräknas den tillskrivbara befolkningsfraktionen?
• Hur beräknas den tillskrivbara sjukdomsbördan till följd av en riskfaktor?
• Är detta tillvägagångssätt allmänt tillämpat, accepterat och prövat?
• Vilka krav ställs på tillämpningen av den tillskrivbara befolkningsfraktionen (PAF) och vilka är dess begränsningar?
• Varför skiljer sig resultaten åt mellan olika organ?
• Vad täcker inte den populationsrelaterade fraktionen (PAF) och den uppskattade tillskrivna sjukdomsbördan?

Varför uppskattas den sjukdomsbörda som kan tillskrivas riskfaktorer?

För många hälsopolitiska beslut som rör förebyggande åtgärder och ingripanden är det viktigt att veta vilka riskfaktorer som har störst betydelse för befolkningens hälsa, så att de tillgängliga resurserna kan användas på effektivast möjliga sätt för att förbättra hälsan hos hela populationer. För detta ändamål är det nödvändigt att kvantifiera den börda som orsakas av sjukdomar och skador som kan hänföras till kända riskfaktorer på ett heltäckande och jämförbart sätt. Detta kräver en integrering av kunskap om en riskfaktors ”farlighet” (detta bedöms vanligen som den relativa risken för en specifik sjukdom-riskfaktorkombination) och ”exponeringsfrekvens och exponeringsnivå” (hur många människor i en befolkning som exponeras för vilka mängder av riskfaktorn). Med hjälp av den väletablerade metod som beskrivs nedan kan sjukdomsbördan från olika riskfaktorer, t.ex. brist på fysisk aktivitet, rökning eller luftföroreningar, beräknas och jämföras, och förändringar över tiden (t.ex. efter ett ingrepp för att minska luftföroreningarna) kan bedömas.

Vad menas med tillskrivbar sjukdomsbörda?

Den tillskrivbara sjukdomsbördan är den andel av sjukdomsbördan som kan uppskattas bero på exponering för en viss riskfaktor. Den sjukdomsbörda (t.ex. dödsfall, förlorade levnadsår eller år med funktionshinder) som kan tillskrivas en riskfaktor är den sjukdomsbörda som inte skulle ha inträffat om människor inte hade exponerats för riskfaktorn tidigare. Med tanke på att alla uppgifter har sin grund i det förflutna (precis som när man tar fram livslängden) bygger uppfattningen att sjukdomsbördan inte skulle ha uppstått utan exponering på flera antaganden. Begreppet tillräknelig sjukdomsbörda eller tillräknelig riskfraktion visas schematiskt i figuren nedan.

Vad är den tillskrivbara fraktionen för befolkningen?

För många hälsopolitiska beslut om förebyggande åtgärder och insatser är det viktigt att veta vilka riskfaktorer som är viktigast för befolkningens hälsa, så att de tillgängliga resurserna kan användas mest effektivt för att förbättra hälsan hos hela befolkningar. För detta ändamål är det nödvändigt att kvantifiera den börda som orsakas av sjukdomar och skador som kan hänföras till kända riskfaktorer på ett heltäckande och jämförbart sätt. Detta kräver en integrering av kunskap om en riskfaktors ”farlighet” (detta bedöms vanligen som den relativa risken för en specifik sjukdom-riskfaktorkombination) och ”exponeringsfrekvens och exponeringsnivå” (hur många människor i en befolkning som exponeras för vilka mängder av riskfaktorn). Med hjälp av den väletablerade metod som beskrivs nedan kan sjukdomsbördan från olika riskfaktorer, t.ex. brist på fysisk aktivitet, rökning eller luftföroreningar, beräknas och jämföras, och förändringar över tiden (t.ex. efter ett ingrepp för att minska luftföroreningarna) kan bedömas.

Hur beräknas den befolkningsrelaterade andelen?

Två typer av information behövs för att uppskatta den befolkningsrelaterade andelen (PAF):

• andelarna av befolkningen som exponeras för riskfaktorn (p_i) för varje exponeringsnivå, och
• den relativa risken (RR) som är förknippad med exponeringen, vanligen baserad på systematiska översikter och metaanalyser som inkluderar resultaten av alla relevanta epidemiologiska studier som uppfyller vissa kriterier. RR anger förhållandet mellan sannolikheterna att få en viss sjukdom eller att dö på grund av en sjukdom när två olika exponerade grupper jämförs.

En vanlig form av formeln för att uppskatta PAF är följande. Den kan rymma flera exponeringsnivåer som en befolkning kan utsättas för (2):

där pi är andelen av befolkningen som utsätts för exponeringsnivå i, p’i är den kontrafaktiska exponeringsfördelningen och RRi är den relativa risken vid exponeringsnivå i. Den kontrafaktiska exponeringsfördelningen är exponeringsnivån med ingen eller mycket låg sjukdomsrisk (dvs. RR på 1).

En förenklad formel som är tillämplig på endast två exponeringsnivåer (exponerad och oexponerad) är följande (3):

Dessa formler utgår från att det inte finns någon förväxling eller effektmodifiering. Endast RR från studier av hög epidemiologisk kvalitet bör användas i sådana bedömningar.

Fördjupad läsning

• WHO, 2004: Comparative Quantification of Health Risks
• WHO, 2003: Kvantifiering av miljörelaterade hälsoeffekter: Introduction and methods
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Global, regional and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories. 1990-2017: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2017.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Hur beräknas den sjukdomsbörda som kan tillskrivas en riskfaktor?

Metoder för komparativ riskbedömning är de metoder som föredras för att uppskatta den sjukdomsbörda i en befolkning som kan tillskrivas en riskfaktor.

Följande ingredienser används för att uppskatta den hänförbara sjukdomsbördan:

• Sjukdomsstatistik för befolkningen för den metriska måttstocken av intresse (antal dödsfall, förlorade levnadsår , levnadsår med funktionshinder eller funktionsjusterade levnadsår ),
• den kontrafaktiska nivån för exponering för riskfaktorn, som vanligen motsvarar en exponering där en minimal risk uppstår,
• den befolkningsrelaterade fraktionen (PAF), som beskrivs ovan, baserad på fördelningen av befolkningen i de olika exponeringsnivåerna för en riskfaktor, inklusive den kontrafaktiska exponeringsnivån, och den relativa risken som kopplar samman exponering och sjukdom eller andra hälsoutfall.

Den tillskrivbara sjukdomsbördan uppskattas sedan genom att multiplicera den totala bördan med PAF för varje ålder, kön och relevant sjukdomsgrupp.

Fördjupad läsning

• WHO, 2009: Globala hälsorisker: Mortalitet och sjukdomsbörda som kan hänföras till utvalda större risker
• GBD 2016 Risk Factor Collaborators, 2017: Global, regional och nationell jämförande riskbedömning av 84 beteende-, miljö- och yrkesrelaterade samt metabola risker eller riskkluster, 1990-2016: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Utvalda större riskfaktorer och global och regional sjukdomsbörda
• WHO, 2003: Kvantifiering av miljörelaterade hälsoeffekter: Introduktion och metoder

Är detta tillvägagångssätt allmänt tillämpat, accepterat och testat?

Världshälsoorganisationen (WHO) har uppskattat den globala sjukdomsbördan som kan tillskrivas en riskfaktor med hjälp av det beskrivna tillvägagångssättet sedan ungefär två decennier tillbaka (t.ex. (4)). Sedan dess har det publicerats ett mycket stort antal vetenskapliga artiklar och rapporter som har granskats av fackfolk och som använder samma metoder. De underliggande metoderna har beskrivits utförligt (t.ex. (5,6)). Även andra organisationer och institut har använt sig av dessa metoder, och Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) har i samarbete med cirka 2 000 forskare från hela världen publicerat siffror över sjukdomsbördan från en stor lista med riskfaktorer (7). De metoder som används vid bedömningar av sjukdomsbördan diskuteras och förbättras kontinuerligt av ett stort antal forskare världen över. Detta garanterar en högkvalitativ metodik som används för att uppskatta sjukdomsbördan. Alla antaganden som används i sådana bedömningar måste göras transparenta.

Fördjupad läsning

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Global, regional och nationell jämförande riskbedömning av 84 beteende-, miljö- och yrkesrelaterade och metabola risker eller riskkluster för 195 länder och territorier, 1990-2017: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002:

Vilka krav gäller för att tillämpa den populationsrelaterade fraktionen (PAF) och vilka är dess begränsningar?

Uppskattningar av sjukdomsbördan bör betraktas som ungefärliga uppskattningar. De motsvarar dock vetenskapens ståndpunkt, förutsatt att vissa villkor är uppfyllda. Följande frågor måste kontrolleras/övervägas noggrant och göras öppna för insyn: (a) Kausaliteten för respektive exponerings-sjukdomspar har bedömts och validerats. b) De kombinerade relativa riskerna från epidemiologiska studier måste vara fria från förväxling och effektmodifiering och bör kunna tillämpas på de relevanta befolkningsgrupperna. c) Den exponeringsdefinition som används i den relativa risken och exponeringsuppskattningarna måste stämma överens. d) De relativa riskuppskattningar som används för att uppskatta befolkningstillskrivna fraktioner (PAF) måste generellt sett härröra från sammanställda analyser av de tillgängliga bevisen, t.ex. från rigoröst utförda metaanalyser.

Fortsatt läsning

• Ezzati et al. 2002:

Varför skiljer sig resultaten åt mellan olika organ?

Många olika organ/forskare har utfört beräkningar av sjukdomsbördan enligt den beskrivna metoden. Exponeringsuppskattningar kan variera beroende på vilken bedömningsmetod som används. Länder kan ha ytterligare exponeringsdata och en finare upplösning jämfört med globala bedömningar. Dessutom ökar den epidemiologiska informationen med tiden, vilket gör att uppskattningarna kan bli mer precisa. Alla uppskattningar bör vara fullständigt dokumenterade när det gäller gjorda antaganden, hänvisa till offentligt tillgängliga och lättillgängliga exponeringsuppskattningar och baseras på publicerade metaanalyser för att säkerställa transparens i uppskattningarna och möjliggöra jämförelser mellan studier.

Vad täcker inte den befolkningsrelaterade fraktionen (PAF) och den uppskattade tillskrivna sjukdomsbördan?

Bedömningarna av den befolkningsrelaterade fraktionen (PAF) och den tillskrivna sjukdomsbördan gäller hela befolkningar och uttrycker den del av sjukdomsbördan som skulle kunna undvikas om exponeringen hade avlägsnats, men de gör det inte möjligt att ange vilka individer som är drabbade. Detta innebär att det inte går att fastställa vem som dog tidigare eller insjuknade på grund av exponering för riskfaktorn på individnivå.

Det är möjligt att PAF inte fullt ut fångar upp sjuklighet och dödlighet som inträffade tidigare i tiden på grund av exponering (dvs. som inträffade både i den exponerade och den oexponerade gruppen, men tidigare i den exponerade gruppen på grund av exponeringen).

Fortsatt läsning

• Greenland och Robins, 1988: Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiologi. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Kapitel 25: Uppskattning av den tillskrivna sjukdomsbördan från uppgifter om exponering och risker. I: Comparative Quantification of Health Risks: Comparative Quantification of Health Risks. Genève: Världshälsoorganisationen; 2004 . s. 2129-40. Tillgänglig från: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. Ett lexikon om epidemiologi. 4. Oxford University Press; 2001.

4. WHO. Världshälsorapport 2002 – minska riskerna, främja ett hälsosamt liv. . Genève, Schweiz: Världshälsoorganisationen; 2002 . Tillgänglig från: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Om jämförbar kvantifiering av hälsorisker: lärdomar från Global Burden of Disease Study. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Utvalda viktiga riskfaktorer och global och regional sjukdomsbörda. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional och nationell jämförande riskbedömning av 84 beteende-, miljö- och yrkesrelaterade och metabola risker eller riskgrupper för 195 länder och territorier, 1990-2017: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.