Forskningsresultat #6: Special Care Units in Nursing Homes – Selected Characteristics, 1996

Marc Freiman, PhD och Erwin Brown, Jr., BS

Introduktion

Sjukhem i USA ägnar mer resurser åt behandlingsbehoven hos särskilda befolkningsgrupper, i första hand genom att bilda specialvårdsenheter. Flera trender har bidragit till skapandet av dessa enheter. Storleken på vårdhemspopulationen har ökat med 1-2 procent per år från 1987 till 1996, och dagens vårdhemspopulation är mer funktionellt och kognitivt handikappad och kräver mer kvalificerad och/eller specialiserad vård än någonsin tidigare (Spillman, Krauss och Altman, 1997). Kortare sjukhusvistelser har också resulterat i ett större behov av kvalificerad och rehabiliterande vård efter sjukhusvistelse. Hemsjukvården har delvis tillgodosett detta behov, men det finns fortfarande en undergrupp av personer som behöver sofistikerad, arbetsintensiv, kvalificerad tillsyn dygnet runt. Dessutom har allmänhetens ökade medvetenhet om Alzheimers sjukdom och relaterade demenssjukdomar skapat intresse för program som tillhandahåller tjänster som är skräddarsydda för behoven hos personer med dessa sjukdomar.

Denna rapport bygger på 1996 års undersökning av panelen för medicinska utgifter (MEPS), Nursing Home Component (NHC), som genomfördes av Agency for Health Care Research and Qualtiy (AHRQ). Den innehåller uppskattningar av antalet och fördelningen av vårdhem efter typ av anläggning, typ av ägande och kedjetillhörighet, certifieringsstatus, anläggningens storlek och geografisk fördelning. De vårdhemskaraktäristika som presenteras i denna rapport är hämtade från information som tillhandahållits av administratörer och utsedd personal på de vårdhem som ingår i urvalet.

1996 MEPS NHC är en nationell, ettårig panelundersökning av vårdhem och deras invånare. MEPS är den tredje i en serie AHRQ-sponsrade undersökningar för att samla in information om den amerikanska allmänhetens användning och utgifter för hälso- och sjukvård. Den första undersökningen var 1977 National Medical Care Expenditure Survey (NMCES) och den andra var 1987 National Medical Expenditure Survey (NMES). NMES var den första nationella utgiftsundersökningen som innehöll en institutionell komponent som uttryckligen var utformad för att samla in detaljerad information om sjukvårdsutgifter för personer i långtidsvårdsinrättningar (Potter, 1998).

^top

Definition av specialvårdsenheter

Specialvårdsprogrammen spänner över ett kontinuum, från individualiserad behandling av personer med särskilda behov till formella program där specialiserade vårdgivare tar hand om personer med särskilda behov. Dessa program kan också avsätta särskilda delar av en vårdinrättning för personer med särskilda behov eller bilda separata enheter som är särskilt utsedda och bemannade för personer med särskilda behov. Till exempel utforskas möjligheterna när det gäller behandling av Alzheimers sjukdom och relaterade demenssjukdomar i de undersökningsresultat som redovisas i Leon, Chang-Kuo och Alvarez (kommande). I detta forskningsresultat avser ”specialvård” enheter som inrättats för någon särskild population, inte bara enheter som är avsedda för Alzheimers sjukdom och relaterade demenssjukdomar.

MEPS NHC samlade in uppgifter om ”formella” specialvårdsenheter som en del av ett försök att beskriva strukturen på vårdinrättningen och varje större inrättning som den kan vara en del av. Intervjuaren frågade särskilt följande:

”Vi är intresserade av att ta reda på om det finns specialvårdsenheter inom enheter med ett specificerat antal bäddar som är identifierade och avsedda för boende med särskilda behov eller diagnoser. Finns det några specialvårdsavdelningar, såsom de som anges på det här kortet?”.

Respondenten visades sedan ett kort med en förteckning över följande typer av specialvårdsenheter och tillfrågades om vilken eller vilka typer av enheter anläggningen innehöll:

• Alzheimer och relaterade demenssjukdomar.
• HJÄLPMEDEL/HIV.
• Dialys.
• Barn med funktionshinder.
• Hjärnskador (traumatiska eller förvärvade).
• Hospice.
• Huntingtons sjukdom.
• Rehabilitering.
• Ventilator/lungräddning.
• Någon annan typ av enhet.

Om ”någon annan typ av enhet” valdes, ombads den svarande att ge specifika uppgifter, och svaren kodades i befintliga eller nya kategorier. De tillfrågade ombads också ange antalet bäddar i varje typ av enhet som de angav. Eftersom det inte verkar finnas någon tydlig och allmänt accepterad distinktion inom vårdhemsbranschen mellan rehabiliteringsenheter och enheter för subakut vård, har de inrättningar som angett ”någon annan typ av enhet” som ”subakut” fått sina enheter grupperade i rehabiliteringskategorin. Om en anläggning rapporterade mer än en enhet i en kategori summerades sängarna i dessa enheter och anläggningen räknades som om den bara hade en enhet i den kategorin.

I en följdfråga ställdes frågan: ”Har enheten direkt personal som arbetar med patientvård?”. I 96 procent av fallen var svaret ”ja” (data visas inte). Denna information ger ytterligare stöd för perspektivet att den specialvård som analyseras här tillhandahålls i formellt skilda enheter.

^top

Resultat

Som framgår av tabell 1 hade 19,2 procent av alla vårdinrättningar minst en distinkt specialvårdsenhet. Dessa specialvårdsenheter innehöll 120 440 bäddar eller 6,9 procent av alla vårdplatser.

Sjukhusbaserade vårdhem var mindre benägna än andra typer av inrättningar att ha särskilda vårdenheter (8,0 procent jämfört med 20,4 procent av vårdhem med enbart sjuksköterskebäddar och 22,9 procent av vårdhem med sängar för självständigt boende och/eller personlig vård).

Nästan två tredjedelar (65,9 procent) av vårdhemmen drivs med vinstsyfte, och nästan 20 procent (19,1 procent) av dessa inrättningar har särskilda vårdenheter. Bland de vinstdrivande anläggningarna var det vanligare att särskilda vårdenheter fanns i sjukhem som ingick i en grupp eller kedja (22,0 procent) än i fristående anläggningar (12,8 procent). Nästan hälften (48,1 procent) av alla bäddar i specialvårdsenheter fanns i vinstdrivande inrättningar som ingick i en grupp eller kedja (enligt tabell 1). Det fanns också en tydlig korrelation mellan antalet vårdplatser i anläggningen och sannolikheten att den innehöll en specialvårdsenhet. Andelen sjukhem med en specialvårdsenhet ökade från 4,2 procent av anläggningar med färre än 75 bäddar till 46,7 procent av anläggningar med 200 eller fler bäddar.

I tabell 2 finns mer detaljerade uppgifter om typerna av specialvårdsenheter. Den överlägset största kategorin specialvårdsenheter var för Alzheimers sjukdom och relaterade demenssjukdomar; dessa enheter utgjorde två tredjedelar (65,7 procent) av alla specialvårdsenheter som fanns i vårt urval (uppgifter hämtade från tabell 2). Mer än en tiondel (12,6 procent) av sjukhemmen eller 2 130 hem hade en Alzheimerenhet, och antalet bäddar i dessa enheter uppgick till totalt 73 400. Dessutom hade 4,9 procent av sjukhemmen en särskild enhet för rehabilitering och/eller subakutvård, med totalt 28 500 bäddar. Slutligen hade nästan 800 inrättningar någon annan typ av specialvårdsenhet eller specialvårdsenheter; det fanns 18 500 bäddar i dessa enheter. De typer av enheter som ingick i denna ”andra” gruppering var enheter för respirator/lungräddning, hospice, AIDS/HIV och enheter för hjärnskador (traumatiska eller förvärvade). Var och en av dessa typer fanns i mindre än 1,5 procent av urvalet, vilket utesluter en separat tillförlitlig uppskattning av dessa kategorier.

Sjukhem med specialvårdsenheter

Tabell 3 presenterar egenskaper hos inrättningar med specialvårdsenheter, och med Alzheimerenheter specifikt, jämfört med sjukhem utan specialvårdsenheter. Endast 4,7 procent av vårdhemmen med specialvårdsenheter och 5,1 procent av vårdhemmen med Alzheimerenheter var sjukhusbaserade, jämfört med 13,0 procent av inrättningarna utan någon typ av specialvårdsenhet.

Det var liten skillnad i fördelningen av vinstdrivande/icke vinstdrivande ägande bland vårdhem utan några specialvårdsenheter, anläggningar med specialvårdsenheter och anläggningar med Alzheimerenheter. Bland de vinstdrivande anläggningarna fanns det dock skillnader mellan vårdhem som ingick i en grupp eller kedja och vårdhem som var fristående. Endast 13,8 procent av sjukhemmen med specialvårdsenheter och 14,5 procent av sjukhemmen med Alzheimerenheter var oberoende vinstdrivande hem, medan 22,4 procent av inrättningarna utan specialvårdsenheter var oberoende och vinstdrivande.

Vårdhem med någon typ av specialvårdsenhet, liksom de med Alzheimerenheter specifikt, hade större sannolikhet att vara certifierade av både Medicare och Medicaid (84,7 procent respektive 80,0 procent) än inrättningar utan någon specialvårdsenhet (70,4 procent). Vidare hade över hälften (53,5 procent) av vårdhemmen med specialavdelningar 125 eller fler totala vårdplatser, medan endast 18,1 procent av hemmen utan någon specialavdelning tillhörde denna storleksklass.

Alzheimer-enheter

Då Alzheimer-enheterna utgjorde två tredjedelar (65,7 procent) av alla specialvårdsenheter kan vi presentera mer detaljerade uppgifter om egenskaperna hos sådana enheter. År 1996 hade den genomsnittliga Alzheimerenheten funnits i lite mer än 6 år (data visas inte). Enligt figur 1 hade 55,6 procent av enheterna varit verksamma i 5 år eller mindre. Mindre än en tiondel (9,7 procent) av enheterna hade varit verksamma i 11 år eller mer.

Den genomsnittliga Alzheimerenheten innehöll 34 bäddar (data visas inte). Figur 2 visar att 46,7 procent av enheterna hade 26-60 bäddar. Mindre än en tiondel (8,9 procent) av enheterna hade mer än 60.

^top

Figurer

1. Antal år i verksamheten

2. Antal bäddar

^top

Tabeller

1. Egenskaper hos vårdhem med särskilda vårdavdelningar och antal bäddar
på särskilda vårdavdelningar

2. Typer av särskilda vårdenheter på sjukhem och antal bäddar i varje typ

3. Egenskaper hos sjukhem med specialvårdsenheter, utan specialvård
enheter och med Alzheimerenheter

^top

Agency for Health Care Policy and Research. Round 1, facility-level public use file codebook. In: Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) NHC-001: Round 1 Sampled Facility and Person Characteristics, March 1997 . Rockville (MD), 1997. AHRQ Pub. No. 97-DP21.

Bethel J, Broene P, Sommers JP. Utformning av urvalet för 1996 Medical Expenditure Panel Survey Nursing Home Component. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1998. MEPS metodologirapport nr 4. AHRQ Pub. No. 98-0042.

Leon JL, Chang-Kuo C, Alvarez RJ. Trender inom specialvård: förändringar inom SCU från 1991 till 1995. Journal of Mental Health and Aging (kommande).

Potter, DEB. Design och metoder för 1996 Medical Expenditure Panel Survey Nursing Home Component. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1998. MEPS Methodology Report No. 3. AHRQ Pub. No. 98-0041.

Shah BV, Barnwell BG, Bieler GS. SUDAAN user’s manual: programvara för statistisk analys av korrelerade data. Research Triangle Park (NC): Research Triangle Institute; 1995.

Spillman B, Krauss N, Altman B. A comparison of nursing home resident characteristics: 1987 till 1996. Presenterat vid det årliga mötet i Gerontological Society of America; 1997. Cincinnati (OH).

U.S. Bureau of the Census. Statistical abstract of the United States: 1996 (116:e upplagan). Washington; 1996.

^top

Bilaga

Datakällor och skattningsmetoder			Uppskattningar av tillförlitlighet och standardfel
Stödberättigade anläggningar			Tabeller över standardfel
. Definitioner av variabler

Datakällor och skattningsmetoder

Data i denna rapport har erhållits från ett nationellt representativt urval av vårdhem från Nursing Home Component (NHC) i 1996 års Medical Expenditure Panel Survey (MEPS). Urvalsramen härrörde från den uppdaterade National Health Provider Inventory från 1991. NHC var i första hand utformad för att ge opartiska nationella och regionala uppskattningar av befolkningen i vårdhem samt uppskattningar av dessa inrättningar och en rad av deras egenskaper.

Urvalet valdes ut med hjälp av en stratifierad sannolikhetsdesign i två steg, med urval av anläggningar i det första steget. Det andra urvalssteget bestod av ett urval av boende den 1 januari 1996 och ett rullande urval av personer som tagits in under året (Bethel, Broene och Sommers, 1998). Av de 1 123 berättigade vårdhem som ingick i NHC:s urval svarade 85 procent. Uppskattningarna i den här rapporten baseras på dessa 952 berättigade vårdhem som svarat. För att få urvalsstorleken att överensstämma med den ursprungliga planeringen på cirka 800 anläggningar i slutet av omgång 3, gjordes ett delurval av anläggningsurvalet i slutet av omgång 1. Sammanlagt 127 anläggningar valdes bort slumpmässigt.

De MEPS NHC-data som analyseras här samlades in personligen under den första av tre omgångar av datainsamlingen. Ett datorstödd personlig intervju (CAPI) användes för datainsamlingen. Den första intervjuomgången ägde rum under perioden mars-juni 1996. Hela datainsamlingen i tre omgångar ägde rum under en period på 1 1/2 år, med referensperioden 1 januari 1996 till 31 december 1996 (Potter, 1998).

Frågeformuläret om inrättningar var utformat för att få fram information om den komplexa strukturen hos institutioner som tillhandahåller vård eller behandling på boenden. Vissa vårdhem eller enheter finns inom större inrättningar. I sådana fall kan den enhet som finns med i urvalsramen vara den större anläggningen, vårdhemmet eller enheten inom den större anläggningen eller endast en av flera vårdenheter inom den större anläggningen. Därför utformades NHC:s frågeformulär för anläggningar i omgång 1 för att identifiera den större anläggningen, varje stödberättigat vårdhem eller enhet inom den större anläggningen och andra delar av boendet utanför sjukhus. På grund av detta kan referenspunkten för en specifik fråga vara det sjukhem eller den enhet som ingår i urvalet (nedan kallat ”sjukhem”), en större inrättning, en annan del av en större inrättning som inte är ett sjukhusboende, ett eller flera sjukhem inom en större inrättning eller en mindre underenhet av det stödberättigade sjukhemmet (Agency for Health Care Policy and Research, 1997).

Uppgifter om de vårdhem som ingick i urvalet inhämtades med hjälp av ett frågeformulär som administrerades via CAPI till administratörer eller utsedd personal. Uppskattningarna är preliminära och kan komma att revideras när mer information från andra delar av NHC blir tillgänglig.

Uppgifter i datafiler som offentliggjorts har i vissa fall maskerats för att bevara sekretessen för de vårdhem som svarat. Därför kan de uppskattningar som gjorts med hjälp av den offentliga versionen av uppgifterna skilja sig något från de uppskattningar som presenteras i denna rapport.

Anläggningens behörighet

Endast vårdhem var berättigade att ingå i MEPS NHC. För att ingå som ett vårdhem måste en anläggning ha minst tre bäddar och uppfylla något av följande kriterier:

• Den måste ha en anläggning eller en distinkt del av en anläggning som är certifierad som en Medicare skilled nursing facility (SNF).
• Den måste ha en anläggning eller en distinkt del av en anläggning som är certifierad som en Medicaid nursing facility (NF).
• Den måste ha en anläggning eller en särskild del av en anläggning som är licensierad som ett vårdhem av delstatens hälsomyndighet eller av någon annan statlig eller federal myndighet och som tillhandahåller övervakning på plats av en legitimerad sjuksköterska eller en licensierad praktisk sjuksköterska 24 timmar om dygnet, 7 dagar i veckan (Bethel, Broene och Sommers, 1998).

Enligt denna definition kan alla SNF- eller NF-certifierade enheter på licensierade sjukhus ingå i urvalet, liksom alla enheter för långtidsvård vid Department of Veterans Affairs (VA). I sådana fall, och när det gäller äldreboenden med vårdinrättningar, är det endast anläggningens vårdenheter för långtidsvård som kan ingå i urvalet. Om en anläggning även innehöll en långtidsvårdsenhet som endast tillhandahöll hjälp med aktiviteter i det dagliga livet (t.ex. en enhet för personlig omvårdnad) eller tillhandahöll omvårdnad på en lägre nivå än vad som krävs för att klassificeras som en vårdinrättning, uteslöts den enheten från urvalet (Potter, 1998).

Definitioner av variabler

Anläggningstyp

Denna variabel, som konstruerats utifrån uppgifter från frågeformuläret för anläggningen, definierar anläggningens organisatoriska struktur som en av tre typer:

• Sjukhusbaserat vårdhem. Detta anger att vårdhemmet i urvalet var en del av ett sjukhus eller var ett sjukhusbaserat Medicare SNF.
• Vårdhem med oberoende boende eller personlig vårdenhet. Denna kategori omfattar pensionärsboenden och pensionärscenter som har självständigt boende och/eller enheter för personlig omvårdnad samt sjukhem som innehåller enheter för personlig omvårdnad. Vårdhem som inte är sjukhusbaserade och som har en separat enhet för personlig vård ingår också.
• Sjukhem med enbart vårdplatser. Denna kategori omfattar ett litet antal vårdhem (mindre än 1 procent) med en intermediate care unit for the mentally retarded (ICF-MR).

Prioritetsordningen för kodning av anläggningstyp följde den ordning som anges ovan.

Ägarskap

De svarande rapporterade den ägartyp som bäst beskrev deras anläggning (eller större delen av anläggningen, i situationer där det utvalda vårdhemmet var en del av en större anläggning), enligt följande:

• Verköpande (dvs. privatperson, partnerskap eller företag).
• Privat icke-vinstdrivande verksamhet (t.ex. religiös grupp, icke-vinstdrivande företag).En av fyra typer av offentligt ägande – stad/landsting, delstatlig regering, VA eller annat federalt organ.

Respondenterna rapporterade också om deras anläggning var en del av en kedja eller grupp av vårdinrättningar som drivs under gemensam ledning.

Status för certifiering av anläggningenDe svarande tillfrågades om någon enhet i deras anläggning eller en del av den större anläggningen (i de fall där det sjukhem som ingick i urvalet rapporterades vara en del av en större anläggning) var certifierad av Medicare som en SNF och/eller Medicaid som en NF. I den här rapporten har inrättningarna placerats i ömsesidigt uteslutande kategorier på grundval av deras svar.

Anläggningens storlekStorleken på det vårdhem som ingick i urvalet bestämdes av antalet vårdplatser som regelbundet upprätthålls för de boende. Sängar som fanns inom det utvalda vårdhemmet men som inte var licensierade för sjuksköterskevård exkluderades. 65 av de 952 vårdhemmen rapporterade att de hade sådana icke licensierade sängar. Det fanns 28 000 sängar utan tillstånd utöver de 1 756 800 totala viktade sängarna i urvalet. Dessa olicensierade sängar utgjorde mindre än 2 procent av sängarna i de vårdhem som ingick i urvalet. Om det vårdhem som ingick i urvalet var en del av en större anläggning, inkluderades endast de licensierade vårdhemsängarna.

Census Region

De sjukhem eller enheter som ingick i urvalet klassificerades i en av fyra regionerNordost, Mellanväst, Syd och Väst, baserat på deras

geografiska läge enligt MEPS NHC-uttagningsramen. Dessa regioner definieras av U.S. Bureau of Census.

Anläggningens lägeEtt statistiskt storstadsområde (MSA) definieras som (1) minst en stad med 50 000 eller fler invånare eller (2) ett av Census Bureau definierat tätortsområde med minst 50 000 invånare och en total storstadsbefolkning på minst 100 000 (75 000 i New England) (U.S. Bureau of the Census, 1996).

Uppgifter om MSA saknades för 14 anläggningar; ett beslut om MSA/non-MSA gjordes efter en översyn av länets befolkningstäthet enligt 1990 års folkräkning.

Uppskattningar av tillförlitlighet och standardfel

Eftersom den statistik som presenteras i denna rapport baseras på ett urval kan den skilja sig något från de siffror som skulle ha erhållits om en fullständig folkräkning hade gjorts. Denna potentiella skillnad mellan stickprovsresultaten och en fullständig räkning är uppskattningens stickprovsfel.

Chansen att en uppskattning från urvalet skulle skilja sig från värdet för en fullständig folkräkning med mindre än ett standardfel är ungefär 68 av 100. Chansen att skillnaden mellan skattningen från urvalet och en fullständig folkräkning skulle vara mindre än dubbelt så stor som standardfelet är ungefär 95 av 100.

Tester av statistisk signifikans användes för att avgöra om skillnaderna mellan skattningarna existerar vid angivna konfidensnivåer eller om de helt enkelt uppstod av en slump. Skillnader testades med hjälp av Z-scores som har asymptotiska normalegenskaper, baserade på avrundade siffror på signifikansnivån 0,05.

Uppskattningar för urvalsstorlekar på mindre än 50 uppfyller inte standarderna för tillförlitlighet eller precision och rapporteras inte. Dessutom markeras skattningar med ett relativt standardfel som är större än 30 procent med en asterisk. Sådana skattningar kan inte antas vara tillförlitliga.

Avrundning

Skattningar av procentsatser som presenteras i tabellerna har avrundats till närmaste 0,1 procent. De avrundade uppskattningarna, inklusive de som ligger till grund för standardfelen, kommer inte alltid att summera till 100 procent eller hela summan. För att undvika att förmedla en falsk känsla av precision har uppskattningar av antalet vårdhem och/eller enheter avrundats till närmaste tio, och uppskattningar av antalet sängar har avrundats till närmaste hundra.

Standardfel

Standardfelen i denna rapport är baserade på uppskattningar av standardfel som härletts med hjälp av Taylor-seriens linjäriseringsmetod för att ta hänsyn till den komplexa undersökningsdesignen. Skattningarna av standardfelen beräknades med hjälp av SUDAAN (Shah, Barnwell och Bieler, 1995). De direkta uppskattningarna av standardfelen för uppskattningarna i tabellerna 1-3 i texten återfinns i tabellerna A-C. Standardfelen för figurerna 1 och 2 återfinns i tabellerna D respektive E.

Till exempel har uppskattningen av 120 440 bäddar på specialavdelningar (tabell 1) ett uppskattat standardfel på 8 340 bäddar (tabell A). Uppskattningen att 65,4 procent av anläggningarna med särskilda vårdenheter drivs med vinstsyfte (tabell 3) har ett uppskattat standardfel på 3,2 procent (tabell C).