US Pharm. 2013;38(3):33-41.

ABSTRACT: Gallblåsesjukdom, särskilt kolelithiasis(gallsten), drabbar mer än 20 miljoner amerikaner varje år. Patienterna är ofta odiagnostiserade eftersom kolelithiasis ofta inte ger några symtom. Symtomen sträcker sig från illamående eller obehag i buken till biliär kolik och gulsot. Gallblåsesjukdomar diagnostiseras mest exakt med hjälp av avbildningstekniker. Laboratorievärden som CBC, leverfunktionstest och serumamylas och -lipas bör dock ingå för att hjälpa till att särskilja typen av gallblåsesjukdom och/eller identifiera associerade komplikationer. Den mest effektiva behandlingen för patienter med gallblåsesjukdom är kirurgi. Gallblåsesjukdom påverkas av kost, motion och näring, och patienterna bör uppmuntras att införliva dessa hälsosamma vanor i sin livsstil för att minska risken för gallblåsesjukdomar.

Den vanligaste formen av gallblåsesjukdom är kolelithiasis (gallsten).1 Kolelithiasis drabbar mer än 20 miljoner amerikaner årligen, vilket resulterar i en direkt kostnad på mer än 6,3 miljarder dollar.2Gallstenar är i allmänhet symtomfria och upptäcks vanligtvis under ett kirurgiskt ingrepp för ett orelaterat tillstånd eller under en autopsi.1,2 I USA är kolelithiasis den vanligaste sjukhusdiagnosen bland gastrointestinala sjukdomar och leversjukdomar.3,4 Även om gallstenar vanligen är symtomfria utvecklas en del patienter till symtomatisk sjukdom. Den primära kliniska manifestationen och komplikationen av kolelithiasis är kolecystit (inflammation i gallblåsan).1,2 Mindre vanligt är att patienter med svåra fall kan utveckla gallstenspankreatit, perforering av gallblåsan eller andra sjukdomar i gallblåsan (TABELL 1).1,5-8

Patofysiologi

Gallstenar är hårda, stenliknande strukturer som blockerar cystikalkanalen. Bildandet av gallstenar föregås ofta av förekomst av biliärt slam, en viskös blandning av glykoproteiner, kalkavlagringar och kolesterolkristaller i gallblåsan eller gallgångarna.5 I USA består de flesta gallstenar till stor del av galla som är övermättad med kolesterol.1,2Denna övermättnad, som beror på att kolesterolkoncentrationen är högre än dess löslighetsprocent, orsakas främst av överproduktion av kolesterol på grund av förändrad hepatisk kolesterolmetabolism.1,3 En snedvriden balans mellan pronukleerande (kristalliseringsfrämjande) och antinukleerande (kristalliseringshämmande) proteiner i gallan kan också påskynda kristalliseringen av kolesterol i gallan.1-3,5 Mucin, en aglykoproteinblandning som utsöndras av gallans epitelceller, har dokumenterats som ett pronukleerande protein. Det är den minskade nedbrytningen av mucin genom lysosomala enzymer som tros främja bildandet av kolesterolkristaller.3

Förlust av gallblåsans muskelväggsmotilitet och överdriven sfinkterkontraktion är också inblandade i gallstensbildningen.1 Denna hypomotilitet leder till långvarig gallstas (fördröjd tömning av gallblåsan) tillsammans med minskad reservoarfunktion.3,5 Bristen på gallflöde orsakar en ansamling av galla och en ökad benägenhet för stenbildning. Ineffektiv fyllning och en högre andel hepatisk galla som avleds från gallblåsan till den lilla gallgången kan uppstå till följd av hypomotilitet.1,5

Också ibland består gallstenar av bilirubin, en kemikalie som produceras som ett resultat av den vanliga nedbrytningen av röda blodkroppar. Infektion i gallvägarna och ökad enterohepatisk cykling av bilirubin är de föreslagna orsakerna till bildning av bilirubinstenar. Bilirubinstenar, som ofta kallas pigmentstenar, ses främst hos patienter med infektioner i gallvägarna eller kroniska hemolytiska sjukdomar (eller skadade röda blodkroppar).1,3,6 Pigmentstenar är vanligare i Asien och Afrika.3,6

Patogenesen för kolecystit innebär oftast att gallstenar trycks fast i blåshalsen, Hartmanns pouch eller den cystiska kanalen; gallstenar är dock inte alltid närvarande vid kolecystit.5 Trycket på gallblåsan ökar, organet förstoras, väggarna förtjockas, blodtillförseln minskar och en anexudat kan bildas.2,5 Cholecystit kan vara antingen akut eller kronisk, med upprepade episoder av akut inflammation som kan leda till kronisk cholecystit. Gallblåsan kan infekteras av olika mikroorganismer, även sådana som är gasbildande. En inflammerad gallblåsa kan genomgå nekros och gangrän och om den inte behandlas kan den utvecklas till symtomatisk sepsis.1,2,5 Om kolecystit inte behandlas på rätt sätt kan det leda till perforering av gallblåsan, vilket är ett sällsynt men livshotande fenomen.2,5,7Cholecystit kan också leda till gallstenspankreatit om stenar slirar ner till Oddis sfinkter och inte rensas bort, vilket blockerar bukspottkörteln.1

Riskfaktorer

Genetiska och miljömässiga faktorer bidrar till gallblåsesjukdom.Kvinnligt kön, tidigare graviditeter och familjehistoria med gallstenssjukdom är starkt korrelerade med cholelithiasis.1,3 Ungefär 60 % av patienterna med akut kolecystit är kvinnor, men sjukdomen tenderar att vara allvarligare hos män.2 Östrogen ökar kolesterolet och dess mättnad i gallan och främjar hypomotilitet i gallblåsan.1 Minskad motilitet i gallblåsan ses ofta under graviditet.9

Andra riskfaktorer är ett högt intag av fetter och kolhydrater i kosten, en stillasittande livsstil, typ 2-diabetes mellitus ochdyslipidemi (förhöjda triglycerider och låga HDL-värden).3,9 En kost med högt intag av fetter och kolhydrater predisponerar patienten för fetma, vilket ökar kolesterolsyntesen, gallutsöndringen av kolesterol och kolesterolhypersatureringen. Ett direkt samband mellan högt fettintag i kosten och risken för kolelithiasis har dock inte fastställts eftersom tidigare studier har gett kontroversiella resultat.9Akut kolecystit utvecklas oftare hos symtomatiska kolelithiasispatienter med typ 2-diabetes mellitus än hos symtomfria patienter utan denna sjukdom.2 Dessa patienter har också större sannolikhet att få komplikationer.

Amerikanska indier har den högsta förekomsten av kolelithiasis, och sjukdomen har nått epidemiska proportioner i denna befolkning. Gallstenssjukdom är också vanligt förekommande hos chilenska och mexikanska latinamerikaner.3,9 Förutom etnicitet spelar ålder en roll vid gallstenssjukdom.Patienter som utvecklar komplicerad kolelithiasis med symtom tenderar att vara äldre, och den typiska patienten med gallsten är i 40-årsåldern.1,2

Klinisk presentation

Gallstenar är i allmänhet symtomfria. I den ovanliga händelsen att en patient utvecklar symptomatisk kolelithiasis kan presentationen sträcka sig från milt illamående eller bukbesvär till gallkolik och gulsot.1,5,10Gallkolik, som vanligen är av skarp karaktär, är postprandial epigastrisk smärta eller smärta i den högra kvadranten som varar i flera minuter till flera timmar. Smärtan utstrålar ofta till ryggen eller höger axel, och i mer intensiva fall kan den åtföljas av illamående och kräkningar.Ömhet i övre högra kvadranten och palpabla infiltrat i gallblåsans område uppdagas vid fysisk undersökning.5,10Cholecystit uppträder på samma sätt, men obstruktionen av gallgången är ihållande (snarare än övergående) och feber är vanlig.10 En patient med cholecystit kan också uppvisa Murphys tecken (obehag som är så svårt att patienten slutar inspirera vid palpation av gallblåsan) eller gulsot. Gulsot, en gul missfärgning av huden och ögonens sklera, uppstår när gallgången är blockerad på grund av en sten som fastnat i Hartmanns pouch (Mirizzis syndrom). Andra ospecifika symtom som matsmältningsbesvär, intolerans mot fet eller friterad mat, uppstötningar och flatulens kan också förekomma.1,5,10

Diagnos

Huvudsakliga tekniker för att diagnostisera gallblåsesjukdom är mindre invasiva och gör det möjligt för patienterna att återhämta sig snabbare än vad som var fallet med tidigare diagnostiska förfaranden.10 Även om förekomsten av cholelithiasis är ganska hög i USA är det få patienter som uppvisar symtom.4Detta kan komplicera och förlänga diagnosen. CBC, leverfunktionstest samt amylas och lipas i serum bör ingå i laboratorietesterna för att hjälpa till att skilja mellan de olika typerna av gallblåsesjukdom och/eller identifiera komplikationer orsakade av gallblåsesjukdom (TABELL 2).5,10

Diagnosen kolelithiasis, kolecystit och andra gallblåsesjukdomar kan bekräftas med hjälp av ett antal olika avbildningstekniker.Ultraljud och cholescintigrafi är de avbildningsstudier som oftast används för att diagnostisera kolelithiasis och kolecystit.10Positiva fynd vid ultraljud är stenar, förtjockning av gallblåsans vägg, perikolecystisk vätska och Murphys tecken (dvs. smärta vid kontakt med ultraljudssonden).10Ultraljud som utförs i fastande tillstånd avslöjar rätt diagnos i mer än 90 % av fallen, men gallgångsstenar kan missas i 50 % av fallen.3

Cholescintigrafi, även kallad HIDA-skanning (hepatobiliary iminodiacetic acid), används för att bedöma gallblåsans funktion och för att diagnostisera akut koleskystit. HIDA-undersökningar är inte användbara för att identifiera kolelithiasis eller kronisk kolecystit.11 Hos ambulerande patienter ger cholescintigrafi en korrekt diagnos i mer än 95 % av fallen. Cholescintigrafi kan dock ge falskt positiva resultat hos 30-40 % av sjukhuspatienterna, särskilt hos dem som får parenteral näring. Ultraljud är den föredragna diagnostiska metoden hos dessa patienter.10 Cholescintigrafi-resultat anses vara onormala när det radioaktiva spårämnet eller färgämnet inte synliggör gallblåsan, rör sig långsamt genom gallgångarna eller upptäcks utanför gallsystemet.12

Om man misstänker koledokolithiasis kan det vara fördelaktigt med endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP). ERCP används för attidentifiera vanliga gallgångsstenar och kan också användas för att avlägsna dem.ERCP är förknippat med komplikationer som pankreatit. Icke-invasiva tekniker, t.ex. endoskopisk ultraljud, kan användas för att upptäcka koledokolithiasis, men inte för att avlägsna stenarna.4,11 CT kan användas, men den anses vara mindre noggrann än andra avbildningsmetoder, eftersom den upptäcker ungefär 75 % av gallstenarna.4,10Magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP) är en avbildningsmetod som används för att upptäcka koledokolithiasis och andra abnormiteter i gallvägarna. MRCP har en känslighet på cirka 98 %.4,11

Behandling

Patienter med asymtomatisk kolelithiasis behöver inte behandlas.5Den bästa behandlingen för symtomatisk kolelithiasis är för närvarandelaparoskopisk kolecystektomi, medan det tidigare var öppen kolecystektomi.3,10Laparoskopisk kolecystektomi är förknippad med en kortare sjukhusvistelse och snabbare återhämtningsperiod än vad öppen kolecystektomi är. Absoluta kontraindikationer för detta förfarande är oförmåga att uthärda allmän anestesi, en okontrollerbar blödningssjukdom och leversjukdom i slutstadiet.3,5 Hos patienter som inte kan eller vill genomgå en operation kan endoskopisk dekompression med hjälp av en intern gallblåsestent hjälpa till att förhindra att komplikationer utvecklas och kan fungera som palliativ behandling på lång sikt.5 Icke-operativ terapi, som innefattar upplösning av gallstenar med hjälp av orala gallsyror och stötvågslitotripsi, kan vara ett annat alternativ hos sådana patienter. Icke operativ behandling är dock tidskrävande och är förknippad med höga kostnader, låg effektivitet och hög återfallsfrekvens.5,13

Orala gallsyror som används för att lösa upp gallstenar är bland annatchenodeoxycholsyra (chenodiol) och ursodeoxycholsyra (ursodiol) (TABELL 3).5,14Orala gallsyror är mest effektiva för små gallstenar (0,5-1 cm) och det kan ta upp till 24 månader att få bort stenarna. Ursodiol är den mest använda orala gallsyran, sekundärt på grund av dess säkrare biverkningsprofil jämfört med chenodiol. Chenodiol förknippas med dosberoende diarré samt med hepatotoxicitet, hyperkolesterolemi ochleukopeni, vilket alla begränsar dess användning.14

Närings- och livsstilsförändringar kan vara gynnsamma för att förebyggaoch behandla kolelithiasis. Eftersom fetma är förknippad med enökad risk för kolelithiasis kan viktnedgång bidra till att förhindra gallstensbildning.15 En alltför snabb viktnedgång kan dock främja gallstensbildning. Kostfaktorer som kan bidra till att förebygga gallstensbildning är bland annat fleromättat fett, enkelomättat fett, fibrer och koffein.15 Fiskolja och måttlig alkoholkonsumtion har visat sig sänka triglyceriderna, minska mättnaden av gallkolesterol och öka HDL.3,9

Patienter med akut kolecystit kräver sjukhusvistelse förkomplett tarmvila, parenterala vätskor och näring samt intravenösantibiotika.5 Kirurgiska behandlingsalternativ för kolecystit inkluderar perkutan kolecystostomi, öppen kolecystostomi ochlaparoskopisk kolecystostomi.10

Slutsats

Gallblåsesjukdomar är oftast sekundära till kolelithiasis.Även om de flesta fall av gallsten är symtomfria kan vissa fall utvecklas till en symtomgivande sjukdom. Faktorer som kan öka risken eller mottagligheten för gallblåsesjukdom är bland annat kön, etnicitet, sjukdomshistoria, familjehistoria samt kost och näring. Gallblåsan diagnostiseras främst med hjälp av avbildningsteknik. Dessa diagnostiska tekniker har sina för- och nackdelar, och framför allt varierar deras noggrannhet.En teknik kan vara att föredra framför en annan beroende på vilken typ av gallblåsesjukdom eller vilka symtom som föreligger. Asymtomatiska patienter behöver i allmänhet inte behandlas. Kirurgi är den vanligaste behandlingen, men icke-kirurgiska alternativ finns tillgängliga för patienter som inte kan eller vill genomgå en operation. Apotekare kan spela en roll i behandlingen av gallblåsesjukdom genom att utbilda patienterna om riskfaktorerna för gallblåsesjukdom – särskilt kolelithiasis – och om hur risken kan minskas med rätt kost, diet och motion.

1. Mills JC, Stappenbeck TS, Bunnett NW. Gastrointestinala sjukdomar. I: McPhee SJ, Hammer GD, eds. Pathophysiology of Disease: En introduktion till klinisk medicin. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2010.
2. Strasberg SM. Akut kalkhaltig kolecystit. N Engl J Med. 2008;358:2804-2811.
3. Marschall HU, Einarsson C. Gallstenssjukdom. J Intern Med. 2007;261:529-542.
4. Bar-Meir S. Gallsten: prevalens, diagnos och behandling. Isr Med Assoc J. 2001;3:111-113.
5. Kalloo AN, Kantsevoy SV. Gallstenar och gallstenssjukdomar. Prim Care. 2001;28:591-606.
6. Choi Y, Silverman WB. Gallgångsbesvär, gallblåsbesvär och gallstenspankreatit. American College ofGastroenterology.http://patients.gi.org/topics/biliary-tract-disorders-gallbladder-disorders-and-gallstone-pancreatitis.Accessed 27 oktober 2012.
7. Derici H, Kara C, Bozdag AD, et al. Diagnos och behandling av perforering av gallblåsan. World J Gastroenterol. 2006;12:7832-7836.
8. Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Gallblåspolyper: epidemiologi, naturlig historia och behandling. Can J Gastroenterol. 2002;16:187-194.
9. Cuevas A, Miquel JF, Reyes MS, et al. Diet as a risk factor for cholesterol gallstone disease. J Am Coll Nutr. 2004;23:187-196.
10. Vogt DP. Gallstenssjukdom: en uppdatering av diagnos och behandling. Cleve Clin J Med. 2002;69:977-984.
11. University of Maryland Medical Center. Gallstenar och gallblåsasjukdom.www.umm.edu/patiented/articles/what_gallstones_gallbladder_disease_000010_1.htm.Accessed 27 november 2012.
12. Mayo Clinic. HIDA-skanning. www.mayoclinic.com/health/hida-scan/MY00320/DSECTION=results. Tillgänglig 27 november 2012.
13. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Hantering av gallstenar och deras komplikationer. Am Fam Physician. 2000;61:1673-1680.
14. Nunes D. Upplösningsterapi för behandling av gallstenar. UpToDate . www.uptodate.com/contents/dissolution-therapy-for-the-treatment-of-gallstones. Tillgänglig den 4 februari 2013.
15. Gaby AR. Näringsmässiga metoder för förebyggande och behandling av gallstenar. Altern Med Rev. 2009;14:258-267.