Fallet

En 35-årig kvinna, gravid i 38:e veckan, kom till akutmottagningen mitt i natten och klagade över smärta i vänster ben. Hon hade också en viss mild smärta i nedre delen av ryggen, men inga andra symtom. Enligt sjukhusets policy skulle alla patienter som var gravid i mer än 20 veckor gå direkt till förlossningsavdelningen om inte deras problem var uppenbart orelaterat till graviditeten. Vid triage på akutmottagningen ansågs smärtan inte vara av obstetrisk karaktär, och därför utvärderades hon på akutmottagningen i stället för att skickas till förlossningsavdelningen.

Fysisk undersökning visade att hennes vänstra ben var något kallare än det högra, men att det i övrigt inte var något att anmärka på. Ett ultraljud med doppler på venerna visade inga tecken på djup venös trombos, men det verkade finnas ett minskat blodflöde till benet i vänster liggande position med normalt blodflöde i andra positioner. Efter många timmars utvärdering och observation på akutmottagningen diagnostiserades smärtan som muskuloskeletal. För att underlätta utvärderingen av hennes förlossningsläkare överfördes hon kortvarigt till förlossningsavdelningen. Fosterövervakningen var normal och patienten skrevs ut hem.

Den följande morgonen fann patientens make henne död hemma. Ett akut kejsarsnitt utfördes på akutmottagningen, men både mamman och spädbarnet avled. Obduktionen avslöjade en rupturerad aortadissektion.

Kommentaren

Detta fall illustrerar de ofta förekommande utmaningarna som läkare och institutioner står inför när de tar hand om gravida kvinnor, som ofta kommer till akutmottagningen med besvär som kan eller inte kan vara av obstetrisk karaktär. Optimal utvärdering av en gravid kvinna med ett icke obstetriskt klagomål kräver en förståelse för graviditetens fysiologi och möjliga graviditetsrelaterade tillstånd. Lika viktigt är dock ett strukturerat, systematiskt tillvägagångssätt för att ta hand om dessa patienter och öppna, tydliga kommunikationslinjer mellan förlossningsläkare och akutläkare.

Även om aortadissektion är en ovanlig sjukdom hos en kvinna i barnafödande ålder är det ett potentiellt dödligt tillstånd och därför bör man ha det i åtanke hos patienter med kompatibla presentationer. I det här fallet blev de diagnostiska utmaningarna ännu större på grund av en relativt ovanlig presentation, även för en sjukdom som ofta uppvisar ospecifika symtom och tecken. Aortadissektion tros bero på en reva i aortans intima som ofta är förknippad med degeneration av media på grund av ålder eller andra predisponerande tillstånd. Unga kvinnor som utvecklar aortadissektion har i allmänhet en riskfaktor för sjukdomen, t.ex. Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, högt blodtryck eller bikuspid aortaklaff. Graviditet har av många ansetts vara en riskfaktor, och vissa har uppskattat att upp till hälften av alla dissektioner hos kvinnor yngre än 40 år inträffar under graviditeten, vanligen i den tredje trimestern.(1) En nyligen genomförd genomgång tyder på att graviditetens roll som riskfaktor kan vara överskattad.(2,3)

Den kliniska presentationen av aortadissektion varierar och beror på dissektionens läge och skärpa. Av mer än 1 000 patienter med aortadissektion som ingick i ett stort register hade 76 % av patienterna bröstsmärta som ett framträdande symtom, 55 % hade ryggsmärta och 18 % hade migrerande smärta. 4(4) Mediastinum var vidgat på lungröntgen hos 60 %. 4(4) Smärtan beskrivs ofta som slitsam eller slitsam till sin natur. Tio procent av patienterna uppvisar isolerad ischemi i benet som det första symtomet på en aortadissektion(5). 5) Smärtans lokalisering kan hjälpa till att avgöra var dissektionen är lokaliserad (t.ex. är främre bröstsmärta förknippad med dissektion av den uppåtgående aorta, nack- och käksmärta med aortabågen, smärta i det interscapulära området med den nedåtgående thorakala aorta, och smärta i ländryggen eller i buken med inblandning nedanför diafragma). När integriteten hos en av aortans grenar äventyras följer vanligen ischemiska manifestationer (1). 1) Dissektion i artärerna iliacus eller femoralis orsakade troligen den här patientens bensmärta.

Få publicerade uppgifter beskriver den kliniska presentationen av aortadissektion under graviditet. Presentationen av aortadissektion med initiala symtom på bröst- eller ryggsmärta är likartad mellan könen, även om vissa menar att det är mindre troligt att dissektion hos kvinnor presenteras med plötsligt insättande av smärta. 6(6) Graviditetsrelaterad dissektion var sällsynt i en grupp med mer än 300 kvinnor med aortadissektion. 2(2) Degeneration av kollagenet och elastinet i aortakärlens media anses vara en predisponerande faktor för dissektion. Detta, tillsammans med ökad väggstress på grund av högt blodtryck eller klaffavvikelser (bikuspid aortaklaff), antas leda till intimal rivning och dissektion. Hypertoni har förknippats med 25-50 % av fallen av aortadissektion hos gravida kvinnor. Den proximala aorta är den vanligaste platsen för graviditetsassocierad aortadissektion, med en intimal reva som har sitt ursprung inom 2 cm från aortaklaffen i 75 % av fallen (7). aortaklaffen uppträder vanligen under den tredje trimestern eller under förlossningens första stadium.(8) Det bör dock noteras att mödra- och fosterdödligheten till följd av aortadissektioner under graviditet har minskat avsevärt under de senaste två decennierna. 1)

Med tanke på dess sällsynthet och denna atypiska presentation är det inte helt förvånande att diagnosen dissektion missades hos den här patienten. Icke desto mindre uppstod vissa problem vid triagering och tidig hantering av denna patient, och de bidrar till att belysa mer allmänna säkerhetsfrågor när det gäller vård av gravida patienter med både obstetriska och icke-obstetriska medicinska tillstånd. Fem allmänna principer bör beaktas när man utvecklar ett systematiskt tillvägagångssätt för triage, utvärdering och hantering av akuta tillstånd som uppstår under graviditeten.

1. Presenting Complaint Gravida kvinnor kan komma med en mängd olika besvär, vilket gör det svårt att göra en lämplig triage. Klagomål som tydligt är obstetriska (t.ex. episodisk smärta i nedre delen av buken som stämmer överens med uteruskontraktioner) bör triageras direkt till förlossningsavdelningen. Klagomål som inte är obstetriska till sin natur eller som inte är tydligt obstetriskt relaterade (t.ex. bröstsmärta, akut andnöd, smärta i benet) bör dock triageras beroende på den enskilda institutionens resurser, konsulttillgänglighet och tillgång till diagnostisk testning. En gravid patient med akut bröstsmärta eller plötslig andnöd kan t.ex. lämpligare utvärderas på akutmottagningen, där det ofta finns bättre tillgång till bilddiagnostik än på förlossningsavdelningen. Däremot skulle gravida patienter i andra eller tredje trimestern med graviditetsrelaterade besvär vara bättre betjänta av en utvärdering på förlossningsavdelningen. I båda situationerna är det viktigt med tydlig kommunikation mellan akutläkaren och förlossningsläkaren. Några exempel på besvär hos gravida kvinnor finns i tabell 1 och kan hjälpa en institution att utveckla en triagepolicy.
2. Tillgång till konsult/klinisk expertis När det gäller förlossningsrelaterade problem finns det vanligtvis tillgång till konsulter och klinisk expertis inom förlossning och förlossning. Under andra omständigheter, t.ex. vid smärta i benet, kan akutläkarens expertis och den snabba tillgången till konsulter göra akutmottagningen till en lämpligare plats för utvärdering. Beroende på hälso- och sjukvårdsystemets struktur kan dessa resurser vara lika tillgängliga på förlossningsavdelningen. Lokala administratörer och kliniska ledare bör noggrant utvärdera sin egen tillgång till konsulter för att avgöra hur man bäst utvecklar systemet för triage beroende på tillgång till konsulter och klinisk expertis.
3. Tidig testning Tillgång till avancerad avbildning och testning bör också hjälpa till att vägleda utvecklingen av institutionella riktlinjer. I många miljöer kan diagnostisk testning, t.ex. datortomografi (CT) eller ultraljud, utföras snabbast på akutmottagningen, medan det i andra miljöer kan vara effektivast med en slutenvårdsavdelning, t.ex. förlossningsavdelningen. Strålningsexponering har alltid varit ett särskilt problem under graviditeten. Exponering av fostret är i allmänhet inte ett problem förrän 5 Rads (5000 mRad) exponering har inträffat. En datortomografi av buken resulterar vanligtvis i 150-200 mRad exponering av fostret, medan en datortomografi av buken och bäckenet ger ungefär 2000 mRad till fostret.9 Med andra ord bör oro för strålning av fostret inte stå i vägen för en lämplig diagnostisk utvärdering.
4. Behov av fosterutvärdering De flesta gravida kvinnor med brådskande eller akuta besvär, såvida det inte är uppenbart att det inte föreligger något hot mot fostret, kommer att genomgå en formell fosterövervakning. Under de flesta omständigheter görs fosterutredningen snabbast och mest grundligt i en förlossningsmiljö. Ibland krävs dock en längre vistelse på akutmottagningen (t.ex. vid utvärdering av multipla systemtrauman). Under dessa omständigheter, beroende på fostrets livsduglighet och det enskilda hälso- och sjukvårdssystemets kapacitet, bör arrangemang för fosterutvärdering göras på akutmottagningen. Det bör utarbetas riktlinjer för att säkerställa tillgången till lämplig klinisk kompetens och utrustning för kontinuerlig fosterövervakning på akutmottagningen vid behov. Varje akutmottagning bör ha kapacitet att bedöma fostrets hjärtfrekvens, åtminstone med hjälp av en handhållen Doppler. På en akutmottagning där en gravid kvinna kan behöva en längre vistelse bör man utarbeta ett protokoll för fosterövervakning med lämpligt utbildad personal som tolkar monitorernas spårningar. Detta kan åstadkommas genom att en fostermonitor och en sjuksköterska kommer till akutmottagningen eller, som på vår institution, genom att fostermonitorering inleds på akutmottagningen med fjärrtolkning av monitorn på förlossningen.
5. Gestationsålder vid presentationen Vissa diagnoser är begränsade till vissa tidsramar under graviditeten och måste beaktas vid den första utvärderingen. Exempelvis förekommer ektopiska graviditeter oftast mellan 5 och 10 veckors gestationsålder. De kan dock förekomma så sent som 14 till 15 veckor vid interstitiell (cornual) graviditet. Kvinnor som uppträder vid eller nära den punkt då fostret är livsdugligt (cirka 23-24 veckor) måste beaktas särskilt, eftersom de kan kräva omedelbar fosterutvärdering och eventuell förlossning. För att skapa en policy för triage och överföring mellan akutmottagningen och förlossningsavdelningen måste man ta hänsyn till gestationsåldern. Om till exempel en gravid kvinna vid 22 veckors gestationsålder kommer till akutmottagningen med vaginala blödningar och har stabila vitala tecken skulle hon överföras till förlossningsavdelningen (se tabell 2, scenario III). Kommunikation mellan sjuksköterskor bör ske vid tidpunkten för överföringen för att säkerställa överföring av information (klagomål, vitala tecken etc.).

Michiganuniversitetet (ett tertiärt remisscentrum) har utvecklat ett triageprotokoll för obstetriska patienter som kommer till akutmottagningen (tabell 2). I det aktuella fallet skulle patienten falla in i kategori V (medicinska besvär som inte är relaterade till graviditet, mer än 20 veckors graviditet) och skulle utvärderas på akutmottagningen. Om man hade varit uppmärksam på differentialdiagnosen, haft lämpliga konsultationer och använt diagnostiska tester (t.ex. datortomografi) på ett klokt sätt hade man kanske upptäckt aortadissektionen före utskrivningen och den efterföljande tragiska utgången. När resurser och konsulter finns tillgängliga fungerar detta system bra, men det skulle inte fungera lika bra på ett sjukhus utan tillgängliga obstetriska konsulter. Även på sådana sjukhus kan det dock användas som en allmän vägledning vid utarbetandet av institutionella riktlinjer.

Mamman och fostret i det här fallet drabbades av en tragisk utgång på ett sjukhus som verkade sakna ett strukturerat protokoll för triagering av obstetriska patienter. Det är oklart om utgången skulle ha varit annorlunda någon annanstans. Detta fall belyser behovet av att skapa tydliga riktlinjer för brådskande behandling av gravida patienter och att upprätthålla tydliga kommunikationslinjer mellan vårdgivare.

Take-Home Points

• Aortadissektion är en sällsynt komplikation vid graviditet, men innebär en betydande risk för sjuklighet och dödlighet.
• Institutioner bör upprätta strukturerade protokoll för triagering av obstetriska patienter som presenterar akuta besvär.
• Vid utarbetandet av protokoll måste sjukhusen ta hänsyn till många faktorer, bland annat besvärens art, konsult- och testtillgänglighet, behovet av fosterövervakning och fosteråldern.

Mark D. Pearlman, MD Professor och vice ordförande för avdelningen för obstetrik och gynekologi Professor i kirurgi University of Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Klinisk biträdande professor och avdelningschef för avdelningen för akutmedicin University of Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Peripartum presentation av en akut aortadissektion. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Könsrelaterade skillnader vid akut aortadissektion. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortic dissection in women go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–ischemia of the lower extremities due to aortic dissection: the isolated presentation. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Dissekerande aneurysm under graviditet och puerperium. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortadissektion under graviditet: analys av riskfaktorer och resultat. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Kliniska, diagnostiska och behandlingsmässiga perspektiv på aortadissektion. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostisk avbildning under graviditet: risker för fostret. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Obstetriska och gynekologiska nödsituationer: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tabeller

Tabell 1. Exempel på fall

Dessa fall ingår för att testa hur en institutions policy för triage på akutmottagningen skulle hantera en rad olika typer av patientpresentationer. Ett sätt att använda dessa fall skulle vara att både cheferna för akutmottagningen och för OB-tjänsterna granskar dem, bestämmer hur de skulle hantera triagering av dessa patienter och är säkra på att förväntningarna och resultaten av triageringen är likartade.

1. 21-åriga G2P1 kommer till akutmottagningen med ett positivt graviditetstest vid 7 veckors graviditet, två dagars smärta i högra nedre kvadranten och ingen intrauterin graviditet på vaginalt ultraljud.
2. 26-åriga G2P1 var inblandad i en bilolycka med hög hastighet vid 34 veckors graviditet. Ambulanssjukvården ringer och noterar uppenbar deformitet i höger nedre extremitet och vaginal blödning.
3. 17-åriga G1P0 med ett positivt hemgraviditetstest idag presenterar sig med kraftig vaginal blödning, puls 130 och blodtryck 68/40.
4. 33-åriga G3P2 presenterar sig vid terminen i förlossning med den presenterande delen synlig vid introitus.
5. 34-årig G3P2 i 22:e graviditetsveckan med feber och epigastrisk smärta och buksmärta i höger övre kvadrant i 5 timmar efter att ha ätit en fet måltid.
6. 28-årig G2P1 i 25:e graviditetsveckan halkar och faller på is, vrider om sin fotled och landar på skinkan. Hon har smärta i fotleden utan deformitet.

Tabell 2. Riktlinjer för triage av obstetriska patienter som kommer till akutmottagningen (anpassad från University of Michigan Hospitals and Health Centers Emergency Department Guidelines)

Alla patienter som kommer till akutmottagningens triage kommer att få en triagebedömning utförd och dokumenterad innan de överförs till förlossningsavdelningen (L&D)

Gravid patient med	Vårdansvarets flöde
I. Trauma Graviditet av någon dräktighet med skada. Alla gravida traumapatienter >20 veckors graviditet med någon skada (med undantag för mindre trauma på distala lemmar) kommer att utvärderas på akutmottagningen med omedelbar OB-konsultation på plats Obs: Trauma-klassificering baseras på skadan på mamman	Utvärdera på akutmottagningen med omedelbar OB-konsultation Samtala med operatören för att aktivera ”förlossningscentralens gruppsida” med meddelande: ” Antenatal fosterövervakning obligatorisk för alla gravida trauman >20 veckor Ringa L&D och meddela dem om patienten och be dem övervaka barnet
II. Akut obstetriskt problem Omedelbar förlossning: sammandragningar med mindre än 5 minuters mellanrum eller spruckna hinnor Perimortal kejsarsnittsförlossning Vaginalblödning relaterad till graviditet, med instabila vitala tecken Obs: Om kontakt tas innan patienten anländer till sjukhuset, dirigera ambulansen till förlossningscentret	Utvärderas på akutmottagningen med omedelbar OB-konsultation Samtala med personsökaren för att aktivera förlossningscentrets gruppsida med meddelande: ”Förlossningscentret är en av de viktigaste förlossningsenheterna i världen: ”OB-chef till akutmottagningen för förestående förlossning”; ”OB-chef till akutmottagningen för kejsarsnitt”; eller ”OB-chef till akutmottagningen för OB-blödning” Skicka förlossningscentralens triage RN med ankomsttid och patientinformation
III. Graviditetsrelaterat huvudbesvär: ≥13 veckors graviditet Vaginalblödning Läckage av vätska som stämmer överens med brustna hinnor Smärta som stämmer överens med uteruskontraktioner (t.ex, smärtor i nedre delen av buken i mitten av linjen med 5-10 minuters mellanrum)	Transport direkt till förlossningscentret, såvida inte stabilisering krävs på akutmottagningen ED triage RN kommer att söka efter en triage RN från förlossningscentret för att ge en rapport och meddela om patientens förestående ankomst Patient till förlossningscentret med ED-tekniker eller RN, baserat på patientens tillstånd Om stabilisering krävs, ring upp personsökaren för att aktivera gruppsökning av förlossningscentret med meddelande: ”OB-chef till ED för OB-assistans”
IV. Medicinska besvär som inte är relaterade till graviditet:	Utvärdera på akutmottagningen Telefonrådgivning med OB-chef eller GYN-läkare på jour om OB inte är tillgänglig
V. Medicinska besvär som inte är relaterade till graviditet: >20 veckors graviditet	Om hjärt- eller andningsbesvär: utvärdera på akutmottagningen Telefonkonsultation med OB-chef eller GYN-läkare i beredskap om OB inte är tillgänglig Fetalövervakning obligatorisk Om inte hjärt- eller andningsbesvär: kan ses på akutmottagningen DRIAGE RN ska ringa till OB-chefen för att diskutera överföring till förlossningscentret
VI. Blödning/kramper, hyperemesis gravidarum:	Utvärdera på akutmottagningen med konsultation av gynekolog Samtala med GYN-läkare vid behov Samtal till förlossningsläkare
VII. Möjliga eller aktiva vattkoppor Anmärkning: Applicera kirurgisk mask på patienten vid ankomst till akutmottagningen	L&D-tjänster OBLIGATORISKT (Om förlossning är nära förestående, följ II ovan) Informera förlossningscentralen om att patienten har utslag och är i förlossning Förlossningscentralen förbereder L&D-rummet och meddelar överläkaren på OB ED RN transporterar direkt till L&D rum L&D tjänster behövs INTE – utvärderas på akutmottagningen Telefonkonsultation med GYN-läkare på jouren
VIII. Patient	Utvärdera i förlossningscentralens triage
IX. Patient >6 veckor postpartum	Utvärdera på akutmottagningen Förlossningscentralens triagepersonal meddelar akutmottagningen att den ska rapportera och meddela om patientens ankomst

.